Способ пломбирования ретинального дефекта после диасклерального удаления внутриглазного инородного тела

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и предназначено для пломбирования ретинального дефекта после диасклерального удаления внутриглазного инородного тела. Проводят барьерную лазерокоагуляцию сетчатки. Осуществляют интраоперационную локализацию инородного тела с использованием метода склерокомпрессии. Формируют лепестковый разрез склеры на всю ее толщину. Обнажают сосудистую оболочку. Удаляют инородное тело. Из коллагеновой гемостатической губки моделируют пломбу. Помещают пломбу в супрахориоидальное пространство. Фиксируют лепестки узловыми швами. Способ позволяет снизить риск развития отслойки сетчатки за счет создания временного локального вала вдавления, стимуляции пролиферативных процессов, приводящих к формированию прочного хориоретинального рубца.

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для пломбирования ретинального дефекта после диасклерального удаления внутриглазных инородных тел.

Травмы глаза являются одной из основных причин слепоты и инвалидности по зрению, поражая, как правило, лиц молодого трудоспособного возраста (Р.А. Гундорова и др. Травмы глаза. - М.: Медицина, 1986. - С. 5).

Проникающие ранения глазного яблока являются наиболее тяжелыми по степени повреждения, причем в среднем в 40% случаев они осложняются внедрением внутриглазных инородных тел (Лебехов П.И. и др. О диасклеральном извлечении металлических инородных тел. Офтальмол. журн. - 1983. - 6. - С. 335-337). Точная локализация осколков обеспечивает практически 100% их удаляемость; однако сам факт удаления осколка нельзя рассматривать как критерий излечения больного (Быков В.П. Система интраокулярной хирургии в лечении последствий тяжелых механических травм глаза. Дис... докт. мед.наук. Москва, 1989. - С. 48).

Отслойка сетчатки осложняет течение травматического процесса в 4-10% случаев; при этом частота развития отслойки сетчатки после удаления внутриглазных инородных тел в зависимости от исходного состояния глаза составляет по разным авторам от 0 до 64% (Логай И.М. и др. К технике трансцилиарной витрэктомии. // Офтальмол. журн., 1996. - 3 - С. 124-127).

Причем несмотря на достижения хирургии, результативность реабилитации больных с травматической отслойкой сетчатки не превышает 60-80% (Киселева О. А. Профилактика и лечение осложнений склеропластической хирургии травматической отслойки сетчатки: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - М., 2000. - С. 3).

Таким образом, сохраняют свою актуальность исследования по разработке патогенетически ориентированных методов профилактики травматической отслойки сетчатки, развивающейся после осколочных ранений глазного яблока.

В частности, при диасклеральном удалении инородного тела предложен ряд методик, применение которых направлено на профилактику развития отслойки сетчатки: 1) диатермокоагуляция склеры в зоне разреза фиброзной капсулы глаза (Розенблюм М.Е. Отдаленные результаты профилактической электрокоагуляции при диасклеральном удалении инородных тел. Вестн. офтальмол., 1941. - 19. - С. 33-41); 2) криоретинопексия в зоне разреза фиброзной капсулы глаза (Бордюгова Г. Г. Комплекс мероприятий по профилактике отслойки сетчатой оболочки при повреждении глазного яблока. Новое в диагностике и лечении проникающих травм органа зрения. - Саратов, 1977. - С. 156-159); 3) локальное пломбирование склеры в зоне разреза фиброзной капсулы глаза (Бордюгова Г.Г., там же); 4) склеральный кисетный шов в зоне разреза фиброзной капсулы глаза (Нероев В. В. и др. Причины развития посттравматической отслойки сетчатки и хирургический способ ее профилактики. - Офтальмол. журнал, - 1995. - 4. С. 220-222); 5) диод-лазерная транссклеральная ретинопексия в зоне разреза фиброзной капсулы глаза (Степанов А. В. и др. Применение лазеров при диасклеральном удалении внутриглазных инородных тел. Мат. конф. Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты. - Москва, 2001. - С. 57-58).

Вышеперечисленные способы профилактики развития отслойки сетчатки после диасклерального удаления внутриглазных инородных тел нашли свое применение в клинической практике, однако не лишены ряда недостатков. Так, изолированное применение диатермо-, крио- или диод-лазерной ретинопексии часто недостаточно для создания прочной хориоретинальной спайки, способной блокировать дефект сетчатки при выраженной пролиферативной витреоретинопатии. Диатерморетинопексия, кроме того, влечет за собой необратимые некробиотические изменения оболочек глаза.

При использовании локального эписклерального пломбирования в послеоперационном периоде возможно развитие тенонита, инфицирования пломбы с последующим ее отторжением и миграцией, а также, при ее гипервдавлении, образование сквозного пролежня склеры и дальнейшего прорезывания пломбы внутрь глаза. Выполнение локального интрасклерального пломбирования значительно усложняет технику операции, удлиняет вмешательство и наносит дополнительную травму фиброзной капсуле глаза. Наложение склерального кисетного шва чревато развитием геморрагических осложнений, зиянием ретинального дефекта и чрезмерной стимуляцией витреоретинальной пролиферации. Кроме того, все разновидности локального склерального вдавления значительно деформируют фиброзную оболочку, приводя к развитию некорригируемого роговичного астигматизма.

С другой стороны, представляют интерес исследования ряда авторов, использующих рассасывающиеся коллагеновые пломбы в ретинальной хирургии, применяемые интравитреально (коллагеновая губка, пропитанная аутогенной сывороткой крови, стимулирующей митогенную и хемотактическую активность клеток ретинальной глии и пигментного эпителия сетчатки в месте разрыва с последующим образованием хориоретинального рубца, - Захаров В.Д. и др. Хирургическое лечение отслоек сетчатки с макулярным разрывом с применением аутогенных дериватов крови. Материалы II евро-азиатской конференции по офтальмологии. - Екатеринбург, 2001. - С. 143) и эписклерально (биопломба из коллагена ксенодермы, накладываемая в зоне разреза склеры после диасклерального удаления осколка и стимулирующая коллагеногенез и быстрейшее заживление раны склеры, - Головачев О. Г. Профилактика тракционной отслойки сетчатки экстрасклеральным вдавливающим пломбированием. VI Всесоюзный съезд офтальмологов. Москва, 1985. - Том IV. - С. 31-33). Последнияя работа взята нами за ближайший аналог предлагаемого способа.

Описано также введение воздуха в супрахориоидальное пространство для блокирования ретинального дефекта при лечении отслойки сетчатки (Smith R. Suprachoroidal air injection for detachment retina. Preliminary report. // Brit. J. Ophthalm., 1952. - 36. - 7. - 385).

Предлагаемый нами способ основан на том, что пломбирование ретинального дефекта, возникшего после диасклерального удаления внутриглазного инородного тела, осуществляется коллагеновой гемостатической губкой, вводимой в супрахориоидальное пространство.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение риска развития отслойки сетчатки после диасклерального удаления инородного тела.

Технический результат достигается за счет создания в месте диасклерального удаления инородного тела временного локального вала вдавления сетчатки, после рассасывания которого образуется прочный хориоретинальный рубец, блокирующий дефект сетчатки.

Способ осуществляется следующим образом.

Вначале после проведения клинического обследования больного, включающего рентгенлокализацию, ультразвуковое сканирование и компьютерную томографию, и подтверждения локализации осколка, требующего диасклерального удаления, при прозрачных оптических средах производят предварительную барьерную лазеркоагуляцию сетчатки, используя линзу Гольдмана: вокруг осколка, вколоченного в оболочки, наносят лазеркоагуляты в 3-4 мм от края осколка в 3 ряда в шахматном порядке. Затем после формирования очагов адгезии под наркозом производят интраоперационную локализацию инородного тела с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа методом склерокомпрессии (при непрозрачных оптических средах этап барьерной лазеркоагуляции сетчатки отсутствует; операция начинается с предварительного восстановления прозрачности оптических сред). В месте проекции инородного тела на фиброзную капсулу формируют лепестковый разрез склеры на всю ее толщину (при этом количество лепестков и их размеры зависят от размеров осколка и величины предполагаемой пломбы). Склеральные лоскуты отсепаровывают от подлежащей хориоидеи и отворачивают, обнажая сосудистую оболочку на протяжении, достаточном для удаления осколка. Затем хориоидею тупо раздвигают шпателем. Инородное тело удаляют магнитом или пинцетом в зависимости от его магнитных свойств. Из коллагеновой гемостатической губки промышленного производства моделируют пломбу толщиной 1-2 мм необходимых формы и размера. Выкроенную пломбу помещают в супрахориоидальное пространство поочередно под каждый из лоскутов склеры и вдавливают, фиксируя лепестки узловыми швами. Под офтальмоскопическим контролем производят отграничительную транссклеральную диод-лазерную коагуляцию сетчатки или криоретинопексию. Послойно ушивают тенонову капсулу и конъюнктиву; вводят раствор антибиотика под конъюнктиву.

Преимуществами описанного способа являются: 1) создание временного вала вдавления сетчатки, который непосредственно после операции увеличивается в объеме за счет аккумуляции коллагеновой губкой жидкости, затем постепенно уплощается по мере рассасывания пломбы и оставляет после себя прочный хориоретинальный рубец; 2) стимуляция коллагеновой губкой, самостоятельно пропитывающейся аутогенной кровью, коллагеногенеза с последующим быстрейшим заживлением раны склеры, а также стимуляция митогенной и хемотактической активности клеток ретинальной глии и пигментного эпителия сетчатки в месте разрыва с последующим образованием хориоретинального рубца; 3) наличие гемостатической активности губки, что значительно уменьшает риск развития геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде; 4) отсутствие вероятности отторжения и миграции трансплантата за счет адгезивной активности коллагеновой губки, пропитывающейся аутокровью;
5) отсутствие вероятности прорезывания трансплантата за счет его быстрой резорбции;
6) отсутствие деформации фиброзной оболочки глаза, что предупреждает развитие связанных с этим осложнений, в частности роговичного астигматизма.

Способ не имеет противопоказаний,
Пример. Больной А. , 23 лет, поступил с диагнозом: ОД - проникающая склеральная рана, инородное тело в оболочках заднего отдела глаза.

Из анамнеза: 4 часа тому назад получил проникающее ранение правого глаза при обработке стальной детали зубилом, после чего обратился в институт.

Vou=1,0.

Объективно:
ВГД ou=18 мм рт.ст.

OD: умеренно раздражен, субконъюнктивальная геморрагия на 5-00 в 1,5 мм от лимба, роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, ее влага прозрачна, радужка в цвете и рисунке не изменена, зрачок круглый, медикаментозный мидриаз, хрусталик прозрачный, диск зрительного нерва розовый, границы четкие, сосуды в диаметре и на протяжении не изменены, на 4-30 в 2 PD периферичнее экватора - инородное тело с металлическим блеском, размером 0,5х1,5 мм, вколоченное в оболочки.

По данным рентгенологического исследования - инородное тело металлической плотности частично в оболочках заднего отдела глаза.

По данным ультразвукового исследования - инородное тело в заднем отделе глаза в оболочках.

По данным электрофизиологических исследований - без патологии.

Учитывая наличие металлического инородного тела в оболочках до экватора, больному предлагают операцию, направленную на удаление осколка.

Вначале производят предварительную барьерную лазеркоагуляцию сетчатки, используя линзу Гольдмана: вокруг осколка, вколоченного в оболочки, наносят лазеркоагуляты (аргон) в 4 мм от края осколка в 3 ряда в шахматном порядке. Затем через 9 дней после формирования очагов адгезии под наркозом производят интраоперационную локализацию инородного тела с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа методом склерокомпрессии. В месте проекции инородного тела на фиброзную капсулу формируют Н-образный лепестковый разрез склеры 3х4 мм на всю ее толщину. Склеральные лоскуты отсепаровывают от подлежащей хориоидеи и отворачивают, обнажая сосудистую оболочку на протяжении, достаточном для удаления осколка. Затем хориоидею тупо раздвигают шпателем. Инородное тело удаляют магнитом. Из коллагеновой гемостатической губки промышленного производства моделируют пломбу 1,5х3х4 мм. Выкроенную пломбу помещают в супрахориоидальное пространство поочередно под каждый из лоскутов склеры и вдавливают, фиксируя лепестки узловыми швами. Под офтальмоскопическим контролем производят транссклеральную криоретинопексию до побеления краев ретинального дефекта. Послойно ушивают тенонову капсулу и конъюнктиву; вводят раствор гентамицина под конъюнктиву.

На следующий день после операции Vod=1,0, глаз умеренно раздражен, швы чистые, роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, ее влага прозрачна, радужка в цвете и рисунке не изменена, зрачок круглый, медикаментозный мидриаз, хрусталик прозрачный, диск зрительного нерва розовый, границы четкие, сосуды в диаметре и на протяжении не изменены, сетчатка прилежит на всем протяжении, вал вдавления умеренный, ретинальный дефект блокирован, ВГД - норма (пальпаторно).

На 4 день после операции Vod=1,0, глаз почти спокоен, передний отрезок - без особенностей, сетчатка прилежит на всем протяжении, в месте бывшего залегания инородного тела - очаг хориоретинальной атрофии с начальными явлениями пигментации, ВГД - норма (пальпаторно).

Через 3 месяца после операции Vod=1,0, глаз спокоен, передний отрезок - без особенностей, сетчатка прилежит на всем протяжении, в месте оперативного вмешательства - хориоретинальный очаг с пигментацией, ВГД=18 мм рт.ст.

Таким образом, в результате применения данного способа удается снизить риск развития отслойки сетчатки после диасклерального удаления внутриглазных инородных тел.

Формула изобретения

Способ пломбирования ретинального дефекта после диасклерального удаления внутриглазного инородного тела, включающий проведение ретинопексии до и после пломбирования ретинального дефекта, отличающийся тем, что для пломбирования используют гемостатическую губку, которую вводят в супрахориоидальное пространство.