Способ иаг-лазерной иридэктомии

 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для проведения иридэктомии при мелкой передней камере. Под местной анестезией проводят слабоэнергетическое неодим ИАГ-лазерное воздействие на переднюю поверхность радужной оболочки с образованием кавитационных пузырей. Осуществляют иридэктомию на самой дальней части полости. Способ позволяет сместить радужку от задней поверхности роговицы с восстановлением передней камеры и провести ИАГ-лазерную иридэктомию в точке максимального удаления радужки от роговицы, что значительно снижает травматичность способа.

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для образования перфоративного отверстия в структуре радужки в случаях мелкой или отсутствия передней камеры, например, при зрачковых блоках.

Известно, что радужка является пограничной структурой, выполняющей роль диафрагмы в разных физиологических механизмах: оптической при фокусировке глаза, анатомической с разделением переднего отрезка глаза на переднюю, заднюю камеры и объединяющую в один целый комплекс все окружающие ее ткани и структуры, гидродинамическую с регуляцией оттока-притока внутриглазной жидкости (Авербах М.М. Офтальмологические очерки. // М., 1949, - С.212-233).

Считают, что иссечение части радужной оболочки в зоне ее основания способствует нормализации путей оттока внутриглазной жидкости, ликвидирует воспалительные процессы переднего сегмента, позволяет восстановить форму или центрацию зрачка (Гундорова Р.А., Степанов А.В. Патогенетический подход к лечению посттравматической глаукомы. Сообщение I. Патогенетическая классификация. // Вестник офтальмологии, 1985, 1, с.8-12) и что к этим операциям на радужке относят создание искусственных колобом радужки или иридэктомию (Гундорова Р. А. с соавт. Современная хирургическая тактика лечения травматических катаракт. // Вестник офтальмологии, 1984, 4, с.28-31).

Представленная Кальфа С.Ф. (1948) методика лечении закрытоугольной глаукомы в виде базальной иридэктомии до сих пор занимает одно из ведущих мест (Кальфа С.Ф. К вопросу об оперативном лечении вторичной глаукомы. // Офтальмологический журнал, 1948, 3, с.124-126). Этот способ является аналогом.

Способ выполняется в условиях операционной под местной анестезией. Производят роговичный разрез. В опорожнившейся передней камере пинцетом фиксируют радужку и выводят ее над раной роговицы, где производят иссечение части радужной оболочки с образованием перфоративного отверстия в зоне ее основания, что позволяет восстановить соединение передней и задней камеры глазного яблока в случаях нарушения тока внутриглазной жидкости и тем самым разблокировать зрачковую зону и угол передней камеры с уравновешиванием давления в камерах глаза.

Но и этот способ не дает полноценной гарантии образования колобомы радужки, так как при механической фиксации радужки и оттягивании ее из передней камеры возможны кровотечение и отрыв корня радужки, которые заставляют хирурга прекратить инструментальное вмешательство и компенсировать возникшие изменения. Недостаточное выведение радужки из передней камеры не позволяет произвести адекватную иридэктомию, который бы не закрывался при восстановлении передней камеры глаза или при развитии воспалительных явлений.

Хирургическую реабилитацию можно применять в разные сроки после образования спаек или ущемлений. Но лучшему прогнозу поддаются вмешательства, проведенные в более ранние сроки. Однако в ряде случаев такое вмешательство нецелесообразно из-за возможности появления более серьезных изменений, чем наличие мелкой передней камеры.

Лазерная иридэктомия - одно из первых лазерных микрохирургических вмешательств, внедренных Красновым М.М. (1972) в офтальмохирургию, которая стала основополагающей операцией реконструктивной лазерной хирургии (Краснов М. М. Лазерная микрохирургия глаза. // Вестник офтальмологии, - 1973, 1, с.3-11). Этот способ является ближайшим аналогом.

Для иридэктомии используют как непрерывные, так и импульсные воздействия, а также их комбинации. Поэтому их можно условно представить как одномоментные, так и послойные иридэктомии или, так называемые, поэтапные в течение нескольких сеансов воздействия.

При сравнении ИАГ-лазерной, аргоновой и инструментальной иридотомии, по мнению Rivera А., предпочтительнее первое вмешательство (Rivera А.Н., Brown R. H. , Anderson D.R. Laser iridotomy as surgical iridectomy. Have the indications changed? // Ophthalmology, 1985, vol.103, N9, р.1350-1354). Однако здесь подразумевается сам процесс ИАГ-лазерной перфорации радужки или иридэктомии.

Вышеуказанные способы не эффективны для проведения иридэктомии в случаях отсутствия или выраженной мелкой передней камеры. Такие ситуации наблюдаются в результате зрачкового блока, выпадения стекловидного тела, хрусталиковых масс, злокачественного цилиовитреального блока или экссудативного выпота.

Проведение инструментального парацентеза роговицы перед иридэктомией приведет к дополнительному пролапсу глазного яблока, усилению явлений зрачкового блока, напряжению сосудов, опорожнению передней камеры и, возможно, к экспульсивной геморрагии с дальнейшей гибелью глаза.

Прямое лазерное деструктивное вмешательство как ИАГ-лазера, так и аргона при мелкой передней камере вызовет повреждение задней поверхности роговицы или стромы, которое снизит или исключит дальнейшее адекватное воздействие на выбранный участок радужной оболочки.

Известно об образовании кавитационной полости при ИАГ-лазерном импульсном разрыве (Fujimoto J.G., Lin W.Z., Ippen E.P. Time-resolved studies of ND: YAG laser-induced breakdown, plasma formation, acoustic wave generation and cavitation // Inv. Ophthalmol, 1985, vol.26, N12, р.1771-1777).

Предлагаемый способ служит для адекватного воздействия на радужку при мелкой передней камере с отведением радужки от задней поверхности роговицы.

Техническим результатом способа является проведение адекватной иридэктомии без значительных травматических воспалительных последствий.

Технический результат достигается за счет того, что предварительно производят отведение радужки от задней поверхности роговицы за счет создания кавитационной полости внутри передней камеры.

Способ осуществляется следующим образом После биомикроскопического обследования и установления причины зрачкового блока - в амбулаторных условиях проводят под местной анестезией и контролем короткофокусной линзой слабоэнергетическое неодим ИАГ-лазерное воздействие (от 1,0 до 3,0 mJ) на переднюю поверхность радужной оболочки с образованием кавитационных пузырей. После некоторого ритмичного воздействия между роговицей и радужкой образуется воздушная кавитационная полость, отталкивающая радужку от роговицы на достаточное расстояние для осуществления иридэктомии, которая осуществляется на самой дальней части полости. Механизм проведения иридэктомии не отличается от большинства методов ИАГ-лазерной иридэктомии, представленных в офтальмологической литературе.

Пример Больная См-ва, 67 лет, поступила в специализированный офтальмологический стационар с диагнозом: закрытоугольная глаукома II"А" и зрелая бурая катаракта ОД. Острота зрения ОД/ОС=0,01/0,2 н/к, ВГД ОД/ОС=32/24 мм рт.ст. Из анамнеза в течение 20 лет наблюдалась в глаукомном диспансере, имела адекватный медикаментозный режим и считала себя относительно здоровой до тех пор, пока не отметила отсутствие "предметного" зрения ОД. После клинического обследования больной проведена экстракапсулярная экстракция катаракты. На следующий день после операции появились хрусталиковые массы в области зрачка и развилась внутриглазная гипертензия, обмельчение передней камеры. Консервативное лечение, проведенное в стационаре, позволило компенсировать ВГД ОД, но положительных сдвигов в положении радужки не вызвала. После повторного повышения ВГД до 32 мм рт.ст. и увеличения сосудов на радужке и в углу передней камеры повторное внутриглазное оперативное инструментальное вмешательство могло закончиться кровотечением и дальнейшей гибелью глаза.

При данных обстоятельствах решено провести ИАГ-лазерную иридэктомию для профилактики развития ВГД ОД. Под местной анестезией в виде инстилляций раствора дикаина и при инстилляции 20% раствора глюкозы, восстанавливающей прозрачность роговой оболочки, под контролем контактной линзы Абрахама для воздействия на передний отрезок глаза провели ИАГ-лазерное воздействие на радужку с образованием колобомы. Применяли режим ИАГ-лазерного излучения до 9,0 мДж, количество импульсов не превышало 14, суммарная мощность равнялась 110 мДж. В результате импульсного ИАГ-лазерного оперативного вмешательства на радужку в 2-3 мм от ущемления отмечено, что частично ткань радужки поверхностно повреждена, но и отмечены повреждения задних слоев роговицы, которые покрылись выраженной "сеткой" в зоне воздействия, что резко ухудшило фокусировку в точке воздействия.

Из-за этих проявлений решено сменить зону воздействия и режим. Впоследствии фокус был направлен на переднюю поверхность радужки около ущемления и энергия ИАГ-лазерного импульса не превышала 3,0 mJ, в течение последующих импульсов наблюдалось образование кавитационных пузырей, которые, объединяясь, образовали выраженную кавитационную полость. Это вызывало смещение радужки от роговицы. При такой ситуации нами проведено ИАГ-лазерное воздействие на радужку с созданием адекватной иридэктомии, которая тотчас стабилизировала состояние глаза с нормализацией ВГД, но не полной регулировкой глубины передней камеры из-за наличия хрусталиковых масс.

На третий день после ИАГ-лазерного вмешательства состояние радужки не изменилось - не отмечалось тенденции к обмельчению передней камеры и рецидиву зрачковому блока. ВГД ОД составляло норму. Со стороны роговицы изменений также не было.

Через 5 дней после ИАГ-лазерного лечения - признаков наличия патологических изменений со стороны тканей передней камеры не выявлено. ОД успокоился, острота зрения с коррекцией +11,0 составила 0,1-0,2; ВГД ОД нормализовалось до 24 мм рт.ст. Больная выписана.

Через 3 месяца после ИАГ-лазерного вмешательства - ОД спокоен, швы сняты, роговица спокойная, передняя камера средней глубины, хрусталиковые массы частично лизировались, в стекловидном теле единичная взвесь, рефлекс с глазного дна равномерно розовый. Острота зрения с коррекцией - 0,3; ВГД ОД - норма.

Показаниями способа являются случаи мелкой передней камеры с прозрачной роговицей.

Способ не имеет противопоказаний.

В результате применения предлагаемого способа возможно добиться проведения иридэктомии при мелкой передней камере, устранения обмельчения передней камеры с контактом радужной оболочки с роговицей. Проведение предварительного ИАГ-лазерного воздействия обеспечивает создание кавитационной полости, смещение радужки от задней поверхности роговицы с восстановлением передней камеры и последующей ИАГ-лазерной иридэктомии в точке максимального удаления радужки от роговицы без дополнительного хирургическо-инструментального воздействия, что значительно снижает травматичность способа.

Формула изобретения

Способ проведения иридэктомии при мелкой передней камере, включающий лазерное иссечение ткани радужной оболочки, отличающийся тем, что предварительно смещают от роговицы радужную оболочку в зоне будущей иридэктомии кавитационной полостью, которую формируют с помощью импульсного неодим ИАГ-лазера, а иссечение проводят в наиболее удаленной точке сместившейся радужной оболочки.