Способ восстановления оттока внутриглазной жидкости после выполненной ранее антиглаукомной операции

 

Изобретение относится к медицине, а конкретнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при рецидиве повышения внутриглазного давления после выполненной ранее субсклеральной антиглаукомной операции. Проводят ревизию зоны операции. Ревизию выполняют со стороны роговицы, для чего формируют тоннельный роговичный доступ в интрасклеральную полость. Вводят в интрасклеральную полость обоюдоостный инструмент. Рассекают склеросклеральные и склероконъюнктивальные сращения до образования конъюнктивальной фильтрационной подушки. Способ позволяет добиться стойкой нормализации внутриглазного давления.

Изобретение относится к медицине, а конкретнее к офтальмохирургии и может быть использовано при рецидиве повышения внутриглазного давления (ВГД) после выполненной ранее субсклеральной фильтрующей антиглаукомной операции.

Несмотря на значительные успехи в развитии микрохирургической техники лечения глаукомы, нередко у ряда больных в различные сроки после операции наступает рецидив стойкого подъема ВГД. В зоне антиглаукомной операции происходит блокада хирургически сформированных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), причем на различных уровнях: на уровне конъюнктивы - эписклеральная блокада, глубже - склеральная и еще глубже - интраокулярная блокада.

Существует ряд методов восстановления оттока ВГЖ с образованием конъюнктивальной фильтрационнй подушки. Одним из них является наиболее простой - пальцевый массаж глазного яблока (А. Ю. Червяков, А. М. Бессмертный "Хирургическая тактика при гипертензии после фистулизирующих операций", ж. Глаукома, 1, 2002 г. с.39-42). В этой же работе говорится о более сложной технологии - использование аргонового лазера для трансконъюнктивального рассечения швов, укрепляющих склеральный лоскут. Здесь же сообщается о применении фокусированного высокочастотного ультразвука для восстановления путей оттока после фистулизирующих операций. Но не во все сроки применимы данные методы и не всегда достаточно эффективны. По данным зарубежной литературы часто используемой методикой ведения нефункционирующей фистулы является ревизия зоны операции инъекционной иглой.

Действительно, известна технология восстановления оттока жидкости из передней камеры под конъюнктиву путем трансконъюнктивальной ревизии зоны антиглаукомной операции (Avinoam Ophir, Yair Porges "Needling with intra-bleb 5-fluorowacil for intractable neovascular glaucoma", Ohthalmic Surgery and Lasers, 2000, vol 31, N1, p. 38-43 - прототип). Технология включает следующие этапы. После местной анестезии в зоне ранее выполненной операции, свободной от рубцов, субконъюнктивально вводится игла от инсулинового шприца, которая проводится в инкапсулированную фильтрационную подушку (если блокада на уровне тенонновой оболочки и выше). При этом острым концом иглы разрушается одна из стенок инкапсулированной подушки, благодаря чему восстанавливается фильтрационный путь. В случае, если блок располагается глубже, то кончик иглы вводится под поверхностный склеральный клапан, при этом разрушаются склеро-склеральные сращения, а затем, если необходимо, кончик иглы проводится к лимбу, проникая в переднюю камеру и восстанавливая дренаж.

Описанный способ достаточно эффективен и безопасен в случае устранения поверхностного блока - между конъюнктивой и склерой, но эффективность его значительно снижается при попытке восстановить фильтрацию на более глубоких уровнях. При проведении иглы под склеральный клапан, как правило, повреждаются кровеносные сосуды с образованием субконъюнктивальных гематом, которые могут, с одной стороны, механически блокировать путь оттока, а с другой, кровь является субстратом рубцового процесса. Кроме того, при очень плотном сращении склерального клапана существует трудность введения иглы в интрасклеральную полость и требуются повторные попытки, причем в другой зоне и зачастую более васкуляризированной, что ведет к дополнительной травме окружающих тканей и возникновению гематом. Также, испытывая трудность введения иглы, можно не рассчитать усилие, которое прилагает хирург, и перфорировать глазное яблоко (усилие направлено от поверхностных слоев к внутренним).

Задача изобретения - разработать способ восстановления оттока внутриглазной жидкости после выполненной ранее антиглаукомной операции, позволяющий вести хирургическое вмешательство атравматично, просто и обеспечить большую надежность в работе восстановленной дренажной системы.

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в стойкой нормализации внутриглазного давления.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе восстановления оттока внутриглазной жидкости после выполненной ранее антиглаукомнои операции путем ревизии зоны операции, ревизию выполнять со стороны роговицы, для чего необходимо сформировать тоннельный роговичный доступ в интрасклеральную полость с пследующим введением в нее обоюдоострого инструмента и рассечением возникших склеросклеральных и склероконъюнктивальных сращений до образования конъюнктивальной фильтрационной подушки.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются: - ревизию выполняют со стороны роговицы, для чего формируют тоннельный роговичный доступ в интрасклеральную полость; - затем через сформированный доступ в интрасклеральную полость вводят обоюдоострый инструмент и рассекают возникшие склеросклеральные и склероконъюнктивальные сращения до образования конъюнктивальной фильтрационной подушки.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Тоннельные роговичные и тоннельные склеророговичные доступы в последнее время нашли широкое примение в современной катарактальной хирургии. Такой вид доступа имеет основное преимущество - он самогерметизирующийся, т.е. не требует наложения швов (очень важно на роговицу не накладывать швы). Техника его выполнения освоена большинством офтальмохирургов в мире и не является сложной, оптическая зона роговицы при этом не повреждается, т.к. доступ формируется в периферической зоне. Для ревизии операционной зоны предложен именно тоннельный роговичный доступ, но не в переднюю камеру (как в случае катаракты), а в интрасклеральную полость. Большинство современных антиглаукомных операций содержат этап формирования интрасклеральной полости, этот этап присутствует и в успешно применяемой последние годы в России технологии непроникающей глубокой склероэктомии (соавторы Федоров С.Н., Козлов В.И. и др. ). Убедившись предварительно с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) в наличии интрасклеральной полости (она может и отсутствовать по причине зарастания) и уточнив ее местоположение, хирург тоннельным роговичным доступом атравматично и безошибочно кротчайшим путем попадает инструментом в интрасклеральную полость, а затем также атравматично вводит в полость тем же доступом обоюдоострый инструмент, например шпатель-нож, и, выбрав аваскулярную зону, рассекает склеросклеральные и склероконъюнктивальные сращения до возникновения фильтрации ВГЖ под конъюнктиву. Усилия, которые прилагает при этом хирург, направлены от внутренних слоев глаза к наружным (у прототипа наоборот), поэтому усилия могут прилагаться большие, а в них при рассечении возникших грубых рубцовых сращений есть необходимость.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом. У пациента с рецидивом ВГД после выполненной ранее антиглаукомной операции при помощи ультразвуковой биомикроскопии определяется наличие интрасклеральной полости в зоне операции и при ее обнаружении (из практики это примерно 54%) пациента берут на операцию с использованием заявляемой технологии. На операционном столе под местной анестезией проводится гониоскопический осмотр угла передней камеры для окончательного уточнения локализации ранее выполненной антиглаукомной операции. Затем в периферической части роговицы (1,5-2 мм от лимба) на тех же часах, на которых проводилась антиглаукомная операция, в направлении от центра к периферии, в сторону итнрасклеральной полости, выполняется тоннель в слоях стромы металлическим или алмазным лезвием. Тоннель выполняется так, чтобы дистальная часть лезвия имела выход в интрасклеральную полость. При попадании инструмента в полость возникает ощущение его "проваливания", т.е. хирург не чувствует сопротивления тканей склеры и это говорит о том, что цель достигнута, доступ в интрасклеральную полость получен, причем просто, атравматично, кратчайшим путем. Затем через сформированный доступ в интрасклеральную полость вводится обоюдоострый шпатель-нож, с помощью которого пилящими движениями разрезается рубцовая ткань между поверхностным склеральным лоскутом и прилежащими тканями (склера и конъюнктива). Причем при доступе со стороны роговицы хирург может в большей степени управлять ситуацией и вести операцию по атравматичному пути: режущий инструмент заведен в интрасклеральную полость и хирург спокойно может выбрать аваскулярную зону и в ней вести рассечение склеросклеральных и склероконъюнктивальных сращений до выхода кончика шпателя в субконъюнктивальное пространство и начала фильтрации ВГЖ под конъюнктиву. Причем рассечение сращений он может вести с большим усилием и, следовательно, с большей результативностью, т.к. риск повредить внутренние структуры глаза отсутствует (по сравнению с прототипом усилие направлено в противоположную сторону: от центра к периферии). Далее хирург выводит инструмент наружу, тоннель в слоях роговицы самогерметизируется, а восстановленный путь оттока ВГЖ начинает активно работать.

Пример 1. Пациентка Н. 1939 г.р. с диагнозом О/У III с (оп+лаз + миот) OD поступила в ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза" для оператного лечения.

Из анамнеза: 3 года назад на OD была проведена непроникающая глубокая склерэктомия, после чего внутриглазное давление было компенсировано в течение 2-х лет без гипотензивной терапии. Через 2 года ВГД вновь поднялось до 32 мм рт. ст. Проведена лазерная гониопунктура. ВГД снизилось до 17 мм рт. ст. Через год после лазерного лечения был отмечен рецидив повышения ВГД до 35 мм рт.ст. Пациентка была направлена на повторное хирургическое лечение в ЕЦ МНТК.

При обследовании: острота зрения OD - 0.7; OS - 0.85. Поле зрения OD сужено до 10 градусов с носовой стороны; OS - в пределах нормы; ВГД OD - 34 мм рт.ст. OS - 19 мм рт.ст.

На ультразвуковом биомикроскопическом срезе зоны предыдущей антиглаукомной операции правого глаза наблюдается объемная интрасклеральная полость, сообщающаяся с передней камерой, признаки фильтрации в субконъюнктивальное пространство отсутствуют.

Пациентке проведена транскорнеальная ревизия зоны операции по заявляемой методике. Операционных осложнений не наблюдалось.

Послеоперационное наблюдение: первые сутки после операции VOD - 0.6; ВГД - 12.5 мм рт.ст.; через месяц после операции VOD - 0.7, ВГД - 17 мм рт.ст.; через 3 месяца после операции VOD - 0.7, ВГД - 18 мм рт.ст. через 6 месяцев VOD - 0.7, ВГД - 18 мм рт.ст. без гипотензивной терапии.

Вывод: хирургически восстановлен отток ВГЖ под конъюнктиву с образованием фильтрационной подушки. Сроки наблюдения подтверждают, что получена стойкая нормализация ВГД.

Заявляемым способом в ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза" выполнено 16 восстановительных операций. Во всех проведенных операциях удалось восстановить пути оттока ВГЖ под конъюнктиву без осложнений и травмирования тканей. Результаты наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде подтверждают хорошую надежность технологии.

Формула изобретения

Способ восстановления оттока внутриглазной жидкости после выполненной ранее антиглаукомной операции путем ревизии зоны операции, отличающийся тем, что ревизию выполняют со стороны роговицы, для чего формируют тоннельный роговичный доступ в интрасклеральную полость с последующим введением в нее обоюдоострого инструмента и рассечением возникших склеросклеральных и склероконъюнктивальных сращений до образования конъюнктивальной фильтрационной подушки.