Способ хирургического лечения диабетической ретинопатии, осложненной отеком сетчатки

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и предназначено для хирургического лечения диабетической ретинопатии, осложненной отеком сетчатки. Выполняют субтотальную витрэктомию. Вводят в полость стекловидного тела жидкое ПФОС. Определяют сроки проведения послеоперационной лазерной коагуляции путем проведения оптической когерентной томографии (ОКТ). Для этого ОКТ в послеоперационном периоде проводят ежедневно. При совпадении значения толщины сетчатки в макулярной зоне, определенной по данным ОКТ, с толщиной сетчатки по данным ОКТ предыдущего дня, выполняют лазерную коагуляцию транспупиллярно. При этом ПФОС удаляют на следующий день. Способ позволяет провести лазерную коагуляцию при достижении наименьшей степени отека сетчатки, что в свою очередь способствует предотвращению появления послеоперационных осложнений и позволяет стабилизировать зрительные функции.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения диабетической ретинопатии (ДР), осложненной выраженным отеком сетчатки.

Известен способ лечения диабетической ретинопатии, осложненной отеком сетчатки путем выполнения танспупиллярной лазерной коагуляции (ТЛК) сетчатки (Плюхова О.А. эффективность аргонлазерной коагуляции при диабетической ретинопатии и ее влияние на функциональные показатели глаза: дисс. канд. мед. наук. - М., 1988).

Недостатком способа является небольшая эффективность при пролиферативных формах ДР и выраженных степенях отека сетчатки, т.к. формирования лазеркоагулятов при обычных мощностях излучения не происходит, вследствие того, что лазерная энергия не достигает слоя пигментного эпителия из-за значительного утолщения нейроэпителия сетчатки (З.К.Субанбаева. Хирургическое лечение отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии: Автореферат дис. КМН. - М. - 1997 г. - с.3).

Наиболее близким и взятым в качестве прототипа является способ комплексного хирургического лечения ДР, осложненной отеком сетчатки, путем выполнения витрэктомии одновременно с аргоновой эндолазерной коагуляцией (ЭЛК) сетчатки. Витрэктомию осуществляли с тщательным удалением преретинальных слоев стекловидного тела. При частичной витреальной отслойке иссекали заднюю гиалоидную мембрану. Затем в витреальную полость вводилось жидкое перфторорганическое соединение (ПФОС) в количестве 2,5-3,5 мл. Далее проводили ЭЛК сетчатки с экспозицией 0,1-0,3 с, рабочим расстоянием наконечник-сетчатка 0,5-3 мм, мощностью 0,15-0,3 Вт. Наносили от 200 до 550 коагулятов. Через 2-3 недели ПФОС полностью удаляли из полости глаза через те же разрезы посредством отсасывания с одновременным замещением солевым раствором (Глинчук Я.И., Субанбаева З.К., Киселев А.В. Клинический анализ отдаленных результатов лечения отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии, классификация, практические рекомендации// Офтальмохирургия. - 1997. -№2. - С.68-75).

Недостатки способа.

1. При выполнении эндолазерной коагуляции (т.е. во время операции) ПФОС лишь прижимает сетчатку к подлежащим оболочкам, при этом сетчатка остается отечной поэтому приходится применять либо высокую мощность и экспозицию лазерного излучения, либо получать некачественное коагулирование.

2. Не определены показания и четкие критерии сроков окончания витреоретинальной тампонады с помощью ПФОС, хотя известно, что его длительное нахождение в витреальной полости нежелательно из-за гравитационного и механического воздействия на сетчатку (удельный вес ПФОС в 1,8 раза больше воды).

Задачей изобретения является повышение надежности, эффективности способа за счет использования результатов оптической когерентной томографии (ОКТ).

Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в предотвращении прогрессирования заболевания и возвращении зрительных функций.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения диабетической ретинопатии, осложненной отеком сетчатки, включающем выполнение субтотальной витрэктомии, введение жидкого перфторорганического соединения с последующим выполнением лазерной коагуляции сетчатки и послеоперационным удалением ПФОС, лазерную коагуляцию выполняют транспупиллярно, а сроки ее проведения определяют по результатам оптической когерентной томографии центральной зоны сетчатки, которую проводят в послеоперационном периоде ежедневно, и при совпадении полученного при томографии результата - толщины сетчатки в макулярной зоне с результатом предыдущего дня, выполняют коагуляцию, при этом ПФОС удаляют на следующий день.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- лазерную коагуляцию сетчатки выполняют транспупиллярно;

- сроки проведения коагуляции определяют по результатам оптической когерентной томографии центральной зоны сетчатки, которую проводят в послеоперационном периоде ежедневно;

- при совпадении полученного при томографии результата - толщины сетчатки в макулярной зоне с результатом предыдущего дня, выполняют лазерную коагуляцию сетчатки;

- ПФОС удаляют на следующий день после коагулирования сетчатки.

Между совокупностью существенных признаков заявляемого изобретения и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

В отличие от прототипа лазерную коагуляцию отечной сетчатки выполняют не во время операции, а в отсроченном периоде. Таким образом ПФОСу, находящемуся в полости СТ, до проведения лазеркоагуляции дается возможность максимально выполнить свою тампонирующую функцию. Проводимая ежедневная послеоперационная оптическая когерентная томография центральной зоны сетчатки подтверждает это: отек сетчатки ежедневно уменьшается под воздействием ПФОС и толщина сетчатки становится меньше. А чем менее отечна сетчатка, тем больше вероятность получить качественные коагуляты, используя допустимую мощность лазерного излучения. Однако отечность сетчатки уменьшается не до бесконечности и результаты ежедневно проводимой ОКТ говорят об этом. Толщина сетчатки с определенного дня (4-й - 8-й день после операции, в зависимости от степени отечности, которая определяется стадией патологического процесса) начинает оставаться неизменной. Когда толщина сетчатки макулярной зоны (определяем по скану) совпадет с толщиной сетчатки на скане, выполненном в предыдущий день, это является сигналом к проведению транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки, т.к. дальнейшего уменьшения толщины сетчатки происходить не будет, это подтверждается практикой. Именно на этом этапе наступил срок для выполнения лазерной коагуляции сетчатки и получения качественных коагулятов, а другими словами хориоретинальных каналов, по которым будет осуществляться отток остатков интраретинальной жидкости через сосудистую оболочку. После проведенной транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки ПФОС удаляют на следующий день, т.к. это отечная сетчатка, а не отслоенная, когда после лазерной коагуляции ПФОС оставляют еще на 7 дней для того, чтобы могли сформироваться коагуляты, фиксирующие отслоенную сетчатку. При отечной сетчатке удаление ПФОС на следующий день оправдано, т.к. ПФОС выполнил свою функцию пресса и дальнейшее его нахождение в полости стекловидного тела может привести к ряду негативных моментов, например, возникновению преципитатов на стенках полости, на удаление которых потребуется дополнительное время и опыт хирурга.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

Операция на глазном дне начинается традиционно. Через плоскую часть цилиарного тела выполняют субтотальную витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны и эпиретинальных мембран. Далее физраствор в полости СТ замещают на ПФОС и операцию завершают. Затем ежедневно проводят оптическую когерентную томографию центральной зоны сетчатки оперированного глаза, определяя толщину сетчатки в макулярной зоне и сравнивая ее с этим показателем предыдущего дня (используется томограф ОСТ-3 фирмы Zeiss). Томографическое исследование проводят в режиме Fast Macular Test, который позволяет измерить толщину сетчатки с высокой точностью до 10 мкм, а также представить данные измерения в виде цветной ретинальной карты (скан). На ретинальной карте отображается рельеф толщины центральной зоны сетчатки диаметром 6 мм и толщиной от 100 до 500 мкм. Ежедневные измерения толщины сетчатки в макулярной области и сопоставление ретинальных карт проводят до тех пор, пока проводимое и проведенное накануне исследование толщины сетчатки не совпадут (под термином "совпадут" допускается разница в толщине сетчатки менее 5 мкм - взято из практики). Коагуляцию начинают с периферического участка сетчатки, соответствующего синему цвету на ретинальной карте, т.е. с менее отечной зоны. По мере приближения к участкам сетчатки, соответствующим желтому или красному цвету, мощность лазерного излучения увеличивают. Таким образом, достигается режим максимально эффективной, но в тоже время щадящей коагуляции сетчатки, особенно в центральной, функционально значимой части сетчатки. Во время коагуляции используют мощность аргонового лазерного излучения - 0,14-0,25 Вт, экспозицию 0,05-0,2 с, диаметр коагулята 50-200 мкм, общее количество коагулятов от 150 до 1000. На следующий день после лазерной коагуляции сетчатки в операционной производят замещение ПФОС на физраствор. Лечение диабетической ретинопатии, осложненной выраженным отеком сетчатки завершено.

Заявляемым способом в ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза" пролечено 6 пациентов. Способ подтвердил свою эффективность, является прекрасным руководством к действию хирургов при лечении диабетической ретинопатии, осложненной выраженным отеком сетчатки. Хирург принимает решения не по субъективным ощущениям, а на основании результатов современной диагностической техники высочайшего уровня (оптический когерентный томограф). У всех 6 пациентов операции прошли успешно, зрительные функции значительно повысились.

ПРИМЕР. Пациентка К., 23 лет, карта №296541, поступила в Екатеринбургский центр МНТК “Микрохирургия глаза” с диагнозом: пролиферативная диабетическая ретинопатия, осложненная диффузным отеком сетчатки, частичный гемофтальм левого глаза (OS). При поступлении жалобы на снижение остроты зрения левого глаза в течение года.

При осмотре: OS - роговица прозрачная, радужка структурная, зрачок 3 мм, реакция зрачка на свет 1 ст., хрусталик прозрачный. В стекловидном теле плавающие сгустки крови. Глазное дно - неоваскуляризация диска зрительного нерва, пролиферативные васкуляризированные мембраны. Сетчатка отечная с множественными геморрагиями и желтыми экссудативными очагами.

Острота зрения: VOS=0, 04 sph-2,0=0,05

В - сканирование: в стекловидном теле определены пролиферативные тяжи с фиксацией к зрительному нерву и сетчатке.

Проведена операция на левом глазу согласно заявляемому способу: выполнена субтотальная витрэктомия с иссечением спаянных с сетчаткой мембран и задней гиалоидной мембраны, в конце операции солевой раствор заместили на ПФОС.

Начиная с первого дня после операции и ежедневно проводилась оптическая когерентная томография центральной зоны сетчатки в режиме Fast Macular Test с получением ретинальной карты и определением толщины сетчатки в макулярной области. Получены данные толщины сетчатки после операции - на 1-й день - 266 мкм, на 2-й день 259 мкм, далее 207, 192, 182 и 183 мкм.

Максимальный тампонирующий эффект ПФОС в витреальной полости и уменьшение отека сетчатки получены на 5-й день. На 6-й день видим, что результат толщины сетчатки в макулярной зоне совпал с результатом толщины сетчатки предыдущего дня, поэтому проведена транспупиллярная лазерная коагуляция зон неоваскуляризации и отека сетчатки под эпибульбарной анестезией 0,4% р-ром инокаина. Мощность аргонового лазерного излучения - 0,16-0,2 Вт, экспозиция 0,05-0,1 с, диаметр 50-200 мкм. Общее количество коагулятов - 936. На 7-й день ПФОС удален из полости СТ, одномоментно введен солевой раствор.

Через 1 месяц после операции VOS=0, 04 sph-2,0=0,09. Сетчатка прилежит, видны пигментные коагуляты, толщина сетчатки в макулярной области 189 мкм.

При осмотре через 6 месяцев отека сетчатки не наблюдалось, VOS=0,05 sph-2,0=0,3.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения диабетической ретинопатии, осложненной отеком сетчатки, включающий выполнение субтотальной витрэктомии, введение жидкого перфторорганического соединения (ПФОС) с последующим выполнением лазерной коагуляции сетчатки и послеоперационным удалением ПФОС, отличающийся тем, что лазерную коагуляцию выполняют транспупиллярно, а сроки ее проведения определяют по результатам оптической когерентной томографии центральной зоны сетчатки, которую проводят в послеоперационном периоде ежедневно, и при совпадении полученного при томографии результата - толщины сетчатки в макулярной зоне с результатом предыдущего дня, выполняют коагуляцию, при этом ПФОС удаляют на следующий день.