Способ закрытого остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения больных с вертельными переломами бедренной кости. Техническим результатом при использовании заявляемого изобретения является уменьшение травматичности и упрощение способа. Способ включает закрытую репозицию отломков с последующей фиксацией изогнутым по дуге стержнем, проведенным в костно-мозговом канале через перфорационное отверстие, выполненное на поверхности бедра под острым углом к поверхности кости по направлению к месту перелома на бедре после разреза мягких тканей от точки пересечении двух линий, проведенных от передней верхней ости до внутреннего мыщелка бедра и от середины пупартовой связки до внутреннего края надколенника на передне-внутренней поверхности бедра, а для фиксации выбирают упругий стержень, кривизна которого на 15-20 мм меньше радиуса кривизны линии, проведенной через середины головки бедра, шейки бедренной кости и костно-мозгового канала, являющейся одновременно линией сопряжения сторон шеечно-диафизарного угла, что увеличивает жесткость фиксации отломков. 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения больных с вертельньми переломами бедренной кости.

Переломы области вертелов являются самыми частыми повреждениями в пожилом и старческом возрасте. По данным литературы они составляют от 2 до 13,5% среди других повреждений скелета; 17-30% всех переломов бедренной кости и более половины ее повреждений в проксимальном отделе (51-66%) [1, 2, 5]. Как и при других повреждениях опорно-двигательного аппарата, существуют консервативные и оперативные методы лечения [4].

Консервативное лечение у пожилых больных, большинство из которых страдают сопутствующими соматическими заболеваниями (92%), приводит к обострению заболеваний и в 20-40% случаев к летальному исходу. Таким образом, консервативное лечение у данного контингента больных часто неприменимо [10].

Так называемый функциональный метод лечения не ставит перед собой задачи полноценного лечения переломов и применяется у больных, которые заведомо не перенесут тяжелой операции остеосинтеза [4, 5, 11].

Оперативное лечение дает возможность ранней мобилизации больного, предотвращает развитие гипостатических осложнений и создает условия для сращения отломков в правильном положении. Но операция связана с риском для жизни больного, а степень риска прямо пропорциональна травматичности вмешательства. Поэтому остеосинтез должен быть малотравматичным и позволяющим достаточно прочно зафиксировать отломки [5, 6].

Наиболее общепринятым методом оперативного лечения вертельных переломов бедра до настоящего времени является остеосинтез 3-лопастным гвоздем с диафизарной накладкой или шеечно-диафизарной пластиной [8, 13]. При использовании этих конструкций имеется возможность осуществить прочную фиксацию отломков и обеспечить функциональное ведение в послеоперационном периоде. Но операция травматична, поскольку требует широкого доступа, сопровождается значительной кровопотерей, высока вероятность гнойных осложнений.

С целью снижения травматичности операции используются способы мультиостеосинтеза, когда для фиксации отломков применяются различные винты и спицы [14]. Существенным недостатком данных методик, ограничивающих их применение, является то, что они применимы при наличии кортикальной площадки в области вертела бедренной кости толщиной не менее 1,5 см. Нередки переломы и миграция этих фиксаторов.

Близким к предлагаемому способу остеосинтеза является фиксация отломков по Эндеру гибкими титановыми стержнями [5, 7, 15], вводимыми через внутренний мыщелок бедра. Данный способ остеосинтеза предполагает использование сложной, дорогостоящей рентгенотелевизионной аппаратуры с оптическим преобразователем, кроме того, не исключается миграция стержней и, как следствие, возможность гнойных осложнений.

Наиболее близким к предлагаемому способу является остеосинтез дугообразным гвоздем по Лециусу [16] (желобоватый стержень с профилем трилистника и диаметром поперечного сечения 8, 9, 10 мм, имеющий кривизну с радиусом 120 мм и тремя типоразмерами по длине - 160, 175, 190 мм). Предварительно осуществляют репозицию отломков на ортопедическом столе. Доступ к кости при этом способе остеосинтеза предполагает разрез мягких тканей по передней поверхности бедра на границе его средней и верхней трети, после чего рассверливают перфорационное отверстие в костно-мозговой канал под острым углом к поверхности кости по направлению к месту перелома. К недостаткам способа относятся его травматичность из-за необходимости выполнения широкого доступа к кости, формирование крупного перфорационного отверстия в кости. Достаточно часто (в 6% случаев) наблюдается миграция стержня с расхождением отломков, для предотвращения которого необходимо применение дополнительных устройств. Наблюдаются переломы бедренной кости в месте введения стержня [9, 12].

Заявляемое изобретение решает задачу создания способа остеосинтеза вертельного перелома бедренной кости менее травматичного и простого в исполнении.

Техническим результатом при использования заявляемого изобретения является уменьшение травматичности и упрощение способа.

Этот технический результат достигается тем, что при закрытом остеосинтезе вертельных переломов бедренной кости, включающем в себя закрытую репозицию отломков с последующей фиксацией изогнутым по дуге стержнем, проведенным в костно-мозговом канале через перфорационное отверстие, выполненное на поверхности бедра под острым углом к поверхности кости по направлению к месту перелома на бедре после разреза мягких тканей от точки пересечении двух линий, проведенных от передней верхней ости до внутреннего мыщелка бедра и от середины пупартовой связки до внутреннего края надколенника на передне-внутренней поверхности бедра, а для фиксации выбирают упругий стержень, кривизна которого на 15-20 мм меньше радиуса кривизны линии, проведенной через середины головки бедра, шейки бедренной кости и костно-мозгового канала на рентгограмме, являющейся одновременно линией сопряжения сторон шеечно-диафизарного угла.

Заявляемый способ остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости поясняется чертежом, где 1 - стержень с выведенным концом 6, 2 - линии перелома, 3 - кортикальная стенка диафиза бедра, 4 - костно-мозговой канал, 5 - головка бедра, 7 - линия сопряжения сторон шеечно-диафизарного угла и проведенная через середины головки бедра, шейки бедренной кости и костно-мозгового канала.

Для осуществления способа выполняют рентгенограммы контрлатеральной области неповрежденного сустава. Производят подготовку фиксирующего стержня, для чего на рентгенограмме неповрежденной конечности проводят линию через середины головки бедра, шейки бедренной кости и костно-мозгового канала, являющуюся одновременно линией сопряжения сторон шеечно-диафизарного угла, измеряют радиус ее кривизны в месте сопряжения. После этого изгибают стержень для фиксации так, что радиус кривизны его на 15-20 мм меньше радиуса кривизны вышеописанной линии.

После закрытой репозиции отломков на ортопедическом столе, под спинномозговой или местной анестезией в сочетании с нейролептоанальгезией в положении лежа на спине проводится разметка места введения стержня. Точка начала разреза мягких тканей и перфорационного отверстия лежит на пересечении двух линий: от передней верхней ости до внутреннего мыщелка бедра и от середины пупартовой связки до внутреннего края надколенника. Кожу на передневнутренней поверхности бедра рассекают скальпелем от этой точки, длина разреза при этом 1-1,5 см. Через мягкие ткани до упора в кость вводят полый проводник, под защитой которого с помощью электродрели сверлом диаметром 5 мм формируют перфоративное отверстие в кортикальной пластинке бедренной кости под углом 60 градусов. При этом бедренная артерия оказывается защищенной от интраоперационной травмы медиальной широкой мышцей бедра. Проводник удаляют. В перфоративное отверстие в проксимальном направлении с учетом антеверзии шейки, до упора в противоположную кортикальную пластину (3) вставляют заранее приготовленный стержень 1, дальнейшее продвижение которого осуществляется короткими дозированными ударами молотка. Оценка глубины погружения стержня в кость проводится путем сравнения его с таким же стержнем, приложенным к бедру снаружи по передней поверхности. Стержень проводят по костно-мозговому каналу 4. Момент вхождения стержня в шейку бедренной кости ощущается чувством сопротивления ударам молотка и снижением скорости продвижения самого стержня. На этом этапе проводят контрольные рентгенограммы проксимального отдела бедра в двух (прямой и аксиальной) проекциях. При удовлетворительной репозиции отломков и правильном расположении фиксатора 1, последний добивается в головку 5. Рана ушивают, дренируют резиновой полоской. В послеоперационном периоде внешняя иммобилизация конечностей не применяется. Движения в суставах начинают производить со следующего дня после операции. На 3-5 день больному разрешается ходьба на костылях, без опоры на оперированную конечность. На сроке 6 недель разрешается дозированная нагрузка, полная нагрузка на конечность становится возможной через 3 месяца после операции. Удаление стержня проводится через 4-6 месяцев после операции. За счет упругости стержень, имеющий меньший радиус, деформируется и блокируется в костномозговой полости, что увеличивает его прочность и предотвращает его миграцию в послеоперационном периоде.

Пример 1.

Антонова Александра Алексеевна, 1932 г.р., травма на улице 18 ноября 2000 г., случайно поскользнувшись, упала на левый бок, поступила в травматологическое отделение 3 января 2001 года, история болезни №11511. Диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом правого бедра со смещением отломков по длине, ширине и под углом (чертеж). Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит, атеросклероз сосудов, дисциркуляторная энцефалопатия. 23 ноября 2000 года после обследования и предварительной подготовки произведен остеосинтез изогнутым стержнем под перидуральной анестезией по вышеописанной методике. Операция длилась 45 минут, практически без какой-либо кровопотери. Со второго дня больная начала садиться в постели, свешивая ноги с кровати. С третьего дня она приступила к занятиям ЛФК, к разработке движений в коленном и тазобедренном суставах правой нижней конечности. Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением. Антибиотикотерапия не применялась, перевязки проводились через день. Швы сняты 1 декабря 2000 г. Выписана на амбулаторное долечивание 2.12.2000 г. На четвертой неделе после операции начала ходить на костылях с легкой нагрузкой на оперированную ногу, а к двум месяцам уже ходила с полной нагрузкой. 10.04.2001 г. стержень удален при повторной госпитализации в стационар, перелом сросся, отмечается хорошее восстановление функций конечности. К моменту удаления стержня больная свободно могла передвигаться по комнате без костылей.

Пример 2.

Балясова Антонина Ивановна, 1915 г.р. (85 лет), 8.04.2001 г. дома упала на левый бок, поступила в травматологическое отделение 8.04.2001 г., доставлена на машине скорой помощи, история болезни №8168. Диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом левого бедра без смещения отломков. Сопутствующий диагноз: ИБС, экстрасистолическая аритмия, атеросклероз сосудов аорты, церебральных сосудов, симптоматическая гипертония, дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени. 9.04.2001 года после предварительного обследования под местной анестезией (0,25% раствор новокаина 200,0 мл внутрь левой половины таза, 0,5%-80,0мл раствор новокаина в место перелома) и нейролептоанальгезией произведен закрытый остеосинтез изогнутым стержнем (чертеж) по вышеописанной методике в течение 40 минут с минимальной, до 10, 0 мл кровопотерей. Со второго дня больная начала садиться в постели свешивая ноги с кровати. С третьего дня приступила к занятиям ЛФК-к разработке движений в коленном и тазобедренном суставах левой нижней конечности. Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением. Антибиотикотерапия также не применялась. Швы сняты 19.04.2001 года. Выписана на амбулаторное долечивание 21.04.2001 года. На шестой неделе после операции начала ходить на костылях с небольшой нагрузкой на оперированную ногу, а к трем месяцам ходила с полной нагрузкой. 20.09.2001 года стержень удален в травматологическом стационаре. Перелом сросся (чертеж), функция конечности в полном объеме, передвигается с тросточкой.

Используя предложенный способ остеосинтеза, за период с января 2000 года по декабрь 2001 года пролечено 148 больных с хорошими анатомическими и функциональными результатами.

Источники информации

1. Горшков В.А., Митяев А.М. //Вестник хирургии, 1976. - №6. - С.70-73.

2. Дорофеев Ю.Н. Сравнительная оценка различных методов лечения чрезвертельных-подвертельных переломов бедра: дисс. канд. мед. наук, Тюмень, 1996.

3. Кутушев Ф.Х. с соавт. Лечение чрезвертельных переломов бедренной кости//Вестник хирургии. Т.130, 1983. - №5. - С.90-94.

4. Лирцман В.М. с соавт. Сравнительная оценка и современные взгляды на лечение вертельных переломов бедренной кости у пожилых и старых людей//Травматология, ортопедия. 1990. - №2. - С.42-45.

5. Малыгина М.А. Лечение вертельных переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста эластичным гвоздем: дисс. канд. мед. наук, М., 1991.

6. Миронов С.П., Родионова С.С. Остеосинтез как одна из проблем травматологии и ортопедии// Проблемы остеосинтеза в травматологии и ортопедии. - конф., М., 2000. – С.2-3.

7. Мянди А. и др. Опыт лечения переломов области вертела гвоздем по методу ENDER//Травматология, ортопедия. 1982. - №3. - С.38-40.

8. Охотский В.П. и др. Опыт лечения вертельных переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста пучком металлических стержней // Травматология, ортопедия. 1989. - №10. - С.55-58.

9. Рыбаков B.C. Остеосинтез вертельных переломов бедра дугообразным стержнем: дисс. канд. мед. наук, М., 1988.

10. Судакова А.П., Судаков Д.Ю. О лечении переломов проксимального конца бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста // Травматология, ортопедия. 1991. - №9. - С.38-40.

11. Сорур Сорур Стабильно-функциональный остеосинтез вертельных переломов бедренной кости: дисс. канд. мед. наук, М., 1995.

12. Черкез-Заде Д.И. и др. Остеосинтез дугообразным гвоздем при вертельных переломах бедренной кости // Травматология, ортопедия., 1983. - №11. - С.12-14.

13. Унгабаев Т.Э. и др. Выбор лечения переломов проксимального конца бедра // Сов. Медицина, 1988. - №12. - С.98-100.

14. Юмашев Г.С. и др. Оперативное лечение вертельных переломов бедра // Хирургия, 1976. - №9. - С.7-10.

15. Ender H., Sinton - Weidner R. // Acta Chir. Austriaca.-1970. - №1. - Р.40-42.

16. Lezius // J/Intem. Coll. Surg. - 1950. - Vol.l3. - P.569-572.

Формула изобретения

Способ закрытого остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости, включающий закрытую репозицию отломков с последующей их фиксацией изогнутым по дуге стержнем, выбранным в соответствии с рентгенограммой, проведенным в костно-мозговом канале через перфорационное отверстие, выполненное на поверхности бедра под острым углом к поверхности кости по направлению к месту перелома на бедре после разреза мягких тканей, отличающийся тем, что разрез мягких тканей и отверстие выполняют от точки пересечения двух линий, проведенных от передней верхней ости до внутреннего мыщелка бедра и от середины пупартовой связки до внутреннего края надколенника на передне-внутренней поверхности бедер, а для фиксации выбирают упругий стержень, кривизна которого на 15-20 мм меньше радиуса кривизны линии, проведенной через середины головки бедра, шейки бедренной кости и костно-мозгового канала, являющейся одновременно линией сопряжения сторон шеечно-диафизарного угла.

РИСУНКИ