Способ оперативного лечения внутрисуставных переломовывихов голеностопного сустава

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применимо для оперативного лечения внутрисуставных переломовывихов голеностопного сустава при подсиндесмозных, чрессиндесмозных, надсиндесмозных переломах малоберцовой кости. Производят мобилизацию костных и связочных структур вначале в отделе, откуда сместилась таранная кость. Производят затем мобилизацию костных и связочных структур без их восстановления, куда сместилась таранная кость. Устраняют подвывих таранной кости. Восстанавливают костные и связочные структуры поврежденного голеностопного сустава вначале в отделе, куда сместилась таранная кость, затем в отделе, откуда она сместилась. Способ позволяет повысить точность репозиции. 8 з.п. ф-лы, 5 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено при оперативном лечении внутрисуставных повреждений голеностопного сустава.

Широко применяемым способом лечения внутрисуставных переломовывихов голеностопного сустава, сопровождающихся повреждением внутренней лодыжки, внутренней коллатеральной связки, малоберцовой кости, дистального межберцового синдесмоза, дистального метаэпифиза большеберцовой кости, является оперативное лечение. При оперативном лечении производится поэтапное восстановление костно-связочных структур поврежденного сустава: открытая репозиция отломков, их остеосинтез, шов связок. Традиционно проведение оперативного лечения при пронационных переломах начинается с наружного отдела: восстанавливается длина малоберцовой кости, устраняются ее ротационные смещения и затем производится ее остеосинтез. Затем производится вмешательство на внутреннем отделе поврежденного голеностопного сустава. При супинационных переломах оперативное лечение начинается с внутреннего отдела, производится остеосинтез внутренней лодыжки, затем производится вмешательство на наружном отделе поврежденного голеностопного сустава (см. В.Н. Гурьев "Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава", Москва, 1971; М.Е.Мюллер, М.Альговер, Р.Шнайдер, Х.Виллингер "Руководство по внутреннему остеосинтезу", Москва, 1996).

Однако при выполнении этапности оперативного лечения по известной методике при пронационных переломовывихах часто не удается устранить наружный подвывих стопы, точно отрепонировать перелом малоберцовой кости, при супинационных переломовывихах голеностопного сустава, не удается устранить внутренний подвывих стопы, точно отрепонировать внутреннюю лодыжку особенно в отсроченные сроки. Это связано с тем, что хирургами недоучитывается тот факт, что смещающаяся кнутри внутренняя лодыжка при пронационных переломах, во-первых, препятствует устранению наружного подвывиха стопы, смещающаяся кнутри наружная лодыжка при супинационных переломах - препятствует устранению внутреннего подвывиха таранной кости; во-вторых, выполненный на первом этапе операционного вмешательства остеосинтез наружной или внутренней лодыжек ограничивает мобильность таранной кости, которая "жестко" в норме связана с наружной и внутренней лодыжками связками, что затрудняет выполнение мобилизации, репозиции отломков лодыжек и переломов переднего или заднего краев большеберцовой кости с противоположной стороны; в третьих - без предварительной ревизии и мобилизации наружного и внутреннего отделов поврежденного голеностопного сустава, удаление обрывков мягких или рубцовых тканей между отломками, мобилизации (выделение отломков, лодыжек без хирургического повреждения связок) лодыжек, отломков переднего или заднего краев дистального метаэпифиза большеберцовой кости без их остеосинтеза, затрудняется устранение подвывиха таранной кости и последующее выполнение остеосинтеза отломков в правильном положении, особенно в отсроченные сроки.

Этот способ принят за прототип.

Целью изобретения является создание способа оперативного лечения при внутрисуставных переломовывихах голеностопного сустава в свежих и застарелых случаях, позволяющего устранить подвывих таранной кости, точно выполнить остеосинтез отломков, шов поврежденных связок в правильном положении.

Достижение поставленной цели осуществляют тем, что оперативное вмешательство при свежих и застарелых внутрисуставных переломовывихах осуществляют в строгой последовательности, в зависимости от направления смещения таранной кости, вначале производят мобилизацию костных и связочных структур без их восстановления, в отделе, откуда сместилась таранная кость, затем производится мобилизация костных и связочных структур без их восстановления, куда сместилась таранная кость, устраняется подвывих таранной кости, затем восстанавливают костные и связочные структуры поврежденного голеностопного сустава вначале в отделе, куда сместилась таранная кость, заканчивают в отделе, откуда она сместилась.

Сущность изобретения состоит в том, что при пронационных переломовывихах голеностопного сустава оперативное лечение начинается с мобилизации костно-связочных структур внутреннего отдела поврежденного голеностопного сустава без их восстановления, затем производят мобилизацию костно-связочных структур наружного отдела, устраняют подвывих таранной кости, восстанавливают костно-связочные структуры наружного отдела поврежденного сустава (восстанавливают длину малоберцовой кости, устраняют ее ротационные смещения и проводят ее остеосинтез, затем производят сшивание поврежденных коллатеральных наружных связок), операцию заканчивают восстановлением внутреннего отдела поврежденного голеностопного сустава (остеосинтез внутренней лодыжки или шов дельтовидной связки, в застарелых случаях ее разрыва, производится ее пластика).

При супинационных переломовывихах голеностопного сустава оперативное лечение начинают с мобилизации костно-связочных структур наружного отдела поврежденного голеностопного сустава без его восстановления, затем производят мобилизацию костно-связочных структур внутреннего отдела, устраняют внутренний подвывих таранной кости, восстанавливают костно-связочные структуры внутреннего отдела поврежденного сустава (остеосинтез внутренней лодыжки, шов связок), операцию заканчивают восстановлением наружного отдела поврежденного голеностопного сустава (восстанавливают длину малоберцовой кости, устраняют ее ротационные смещения, производят ее остеосинтез, шов поврежденных коллатеральных наружных связок).

Для понимания сущности изобретения по предлагаемому способу, необходимо знать механизм образования, к примеру, пронационных переломовывихов голеностопного сустава.

Пронационные переломовывихи голеностопного сустава возникают от вращения стопы кнаружи вокруг продольной оси стопы. В результате растягивающего усилия в "ригидном" внутреннем отделе голеностопного сустава происходит разрыв дельтовидной связки или отрывной перелом внутренней лодыжки. Получив "свободу", смещающаяся кнаружи таранная кость осуществляет давление на наружную лодыжку, что приводит к изгибу тела малоберцовой кости и перелому малоберцовой кости на 5-7 см выше дистального межберцового синдесмоза. Сломанный дистальный отдел малоберцовой кости смещается под углом к продольной оси малоберцовой кости, что последовательно приводит к разрыву волокон связок дистального межберцового синдесмоза и межкостной мембраны в направлении снизу вверх.

На фиг.1а представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции: разрыв внутренней коллатеральной связки, надсиндесмозный перелом малоберцовой кости, разрыв связок дистального межберцового синдесмоза.

На фиг.1б представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции: перелом внутренней лодыжки, надсиндесмозный перелом малоберцовой кости, разрыв связок дистального межберцового синдесмоза.

На фиг.1в представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А, при надсиндесмозном переломе малоберцовой кости и характер повреждения межберцовых связок.

При пронации стопы, к примеру, с элементами эверсионного движения, таранная кость ротируется кнаружи вокруг продольной оси голени, осуществляет давление на наружную лодыжку в направлении кнаружи и кзади. При этом передняя межберцовая связка, сопротивляясь этому движению, создает "конфликт усилий" в переднем отделе малоберцовой кости на уровне горизонтальной щели голеностопного сустава. Задне-наружный блок таранной кости, упираясь в нависающую заднюю межберцовую связку, создает отрывающее действие на малоберцовую кость до уровня верхней границы прикрепления задней межберцовой связки. Возникает межсвязочный перелом малоберцовой кости, проходящий через зону синдесмоза. К примеру:

На фиг.2а представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции: разрыв дельтовидной связки, чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости.

На фиг.2б представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции: перелом внутренней лодыжки, чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости.

На фиг.2в представлено изображение голеностопного сустава в боковой проекции: чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости.

На фиг.2г представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А - А, при чрессиндесмозном переломе малоберцовой кости.

При пронационно-эверсионно-подошвенном движении стопы, возникают переломовывихи голеностопного сустава с переломом заднего края большеберцовой кости. Большое значение имеют последовательные движения стопы: отведение - вращение таранной кости кнаружи вокруг продольной оси стопы, затем эверсия - вращение вокруг продольной оси голени, переходящее в подошвенное сгибание - вращение таранной кости вокруг межлодыжечной оси. В результате вращения таранной кости кнаружи вокруг продольной оси стопы возникает растягивающее усилие в "ригидном" внутреннем отделе голеностопного сустава, происходит разрыв дельтовидной связки или отрывной перелом внутренней лодыжки. Получив "свободу", смещающаяся кнаружи таранная кость, вращением вокруг продольной оси голени осуществляет давление на передний край наружной лодыжки. Передняя межберцовая связка, сопротивляясь этому движению, напрягается и, не выдерживая это сопротивление, - разрывается. При подошвенном сгибании стопы, таранная кость ретируется вокруг межлодыжечной оси, блок таранной кости надавливает на задний отдел суставной поверхности большеберцовой кости, в направлении назад приводит к отлому значительного фрагмента заднего края и перелому малоберцовой кости до уровня верхней границы прикрепления задней межберцовой связки. Возникает пронационно-эверсионно-подошвенный переломовывих в голеностопном суставе.

Поврежденный задне-наружный комплекс (задний край и фрагмент малоберцовой кости), соединенный межберцовой связкой, создает неустойчивость таранной кости в задне-наружном направлении поврежденного голеностопного сустава. Включение же в задний отломок значительной части суставной поверхности большеберцовой кости, при сохранении его смещения, создает дефицит в опорной поверхности большеберцовой кости.

На фиг.3а представлено схематическое изображение повреждений голеностопного сустава в прямой проекции при пронационно-эверсионно-подошвенном механизме травмы: перелом заднего края большеберцовой кости в сочетании с надсиндесмозным переломом малоберцовой кости и разрывом дельтовидной связки.

На фиг.3б представлено схематическое изображение повреждений голеностопного сустава в прямой проекции при пронационно-эверсионно-подошвенном механизме травмы: перелом заднего края большеберцовой кости в сочетании с надсиндесмозным переломом малоберцовой кости и переломом внутренней лодыжки.

На фиг.3в представлено схематическое изображение повреждений голеностопного сустава в боковой проекции при пронационно-эверсионно-подошвенном механизме травмы: перелом заднего края большеберцовой кости в сочетании с надсиндесмозным переломом малоберцовой кости.

На фиг.3г представлена схема горизонтального среза берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А -А, перелом заднего края большеберцовой кости в сочетании с надсиндесмозным переломом малоберцовой кости.

На фиг.4а представлено схематическое изображение повреждений голеностопного сустава в прямой проекции при эверсионном механизме травмы: перелом заднего края большеберцовой кости в сочетании с чрессиндесмозным переломом малоберцовой кости и разрывом дельтовидной связки.

На фиг.4б представлено схематическое изображение повреждений голеностопного сустава в прямой проекции при эверсионном механизме травмы: перелом заднего края большеберцовой кости в сочетании с чрессиндесмозным переломом малоберцовой кости и переломом внутренней лодыжки.

На фиг.4в представлено схематическое изображение повреждений голеностопного сустава в боковой проекции при эверсионном механизме травмы: перелом заднего края большеберцовой кости в сочетании с чрессиндесмозным переломом малоберцовой кости.

На фиг.4г представлена схема горизонтального среза берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А, при переломе заднего края большеберцовой кости в сочетании с чрессиндесмозным переломом малоберцовой кости.

Супинационные переломовывихи голеностопного сустава возникают от вращения стопы кнутри вокруг продольной оси стопы. В результате растягивающего усилия в наружном отделе голеностопного сустава происходит разрыв наружной коллатеральной связки или отрывной перелом наружной лодыжки. Получив "свободу", смещающаяся кнутри таранная кость осуществляет давление на внутреннюю лодыжку, что приводит к ее перелому и образованию внутреннего подвывиха таранной кости.

На фиг.5а представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции: перелом внутренней лодыжки, отрывной перелом верхушки малоберцовой кости.

На фиг.5б представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А, при супинационном переломовывихе.

Супинационные переломовывихи голеностопного сустава с элементами инверсии стопы и подошвенным подвывихом таранной кости возникают от вращения стопы кнутри вокруг продольной оси стопы, вращение стопы кнутри вокруг продольной оси голени, с переходом во вращение таранной кости вокруг межлодыжечной оси, соответственно кзади, с вектором давления таранной кости на задне-внутренний отдел дистального метаэпифиза большеберцовой кости. При таком механизме травмы возникает перелом внутренней лодыжки с переходом на задний край большеберцовой кости.

Супинационные переломовывихи голеностопного сустава с элементами инверсии стопы и тыльного подвывиха таранной кости возникают от вращения стопы кнутри вокруг продольной оси стопы, вращение стопы кнутри вокруг продольной оси голени, с переходом во вращение таранной кости вокруг межлодыжечной оси, соответственно кпереди, с вектором давления таранной кости на передне-внутренний отдел дистального метаэпифиза большеберцовой кости. При таком механизме травмы возникает перелом внутренней лодыжки с переходом на передний край большеберцовой кости.

Различные варианты механизмов пронационных и супинационных переломовывихов голеностопного сустава нами даны в данной заявке для понимания сущности предлагаемого способа оперативного лечения при различных других по направлению смещения таранной кости, переломовывихах голеностопного сустава.

Способ осуществляется следующим образом.

Оперативные доступы и последовательность выполнения этапов восстановления костно-связочных элементов поврежденного голеностопного сустава при пронационных и супинационных переломовывихах в каждом конкретном случае выбирают индивидуально, в зависимости от направления смещения таранной кости, сроках, прошедших после травмы, особенно при застарелых подвывихах стопы, с неправильно консолидированными, не сросшимися переломами или ложном суставе внутренней лодыжки или малоберцовой кости, при разрывах дистального межберцового синдесмоза, неправильно консолидированном или не сросшемся переломе заднего или переднего краев дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

К примеру, при пронационных надсиндесмозных (фиг.1a-1,1б-1) переломовывихах голеностопного сустава, с подвывихом стопы кнаружи.

Операция производится под общим обезболиванием, со жгутом, наложенным в нижней трети бедра. Положение больного на спине.

Первым этапом - производили вмешательство на внутреннем отделе поврежденного голеностопного сустава. Внутренним боковым разрезом по внутренней поверхности голеностопного сустава обнажается внутренняя лодыжка и дистальный метаэпифиз большеберцовой кости. В случаях свежей травмы производится мобилизация отломка внутренней лодыжки, удаление обрывков мягких тканей между отломками, фибриновых отложений на внутреннем отделе голеностопного сустава. В застарелых случаях, производится остеотомия не правильно сросшегося перелома внутренней лодыжки с дистальным метаэпифизом большеберцовой кости или удаление рубцово-измененных тканей в области несросшегося перелома внутренней лодыжки. Внутренняя лодыжка при неправильно сросшихся ее переломах после ее остеотомии, легко отворачивается кнутри и открывается доступ к голеностопному суставу с внутренней стороны. Из доступа к суставной щели между внутренней лодыжкой и боковой поверхностью таранной кости, удаляются рубцовые ткани. Остеосинтез внутренней лодыжки или шов внутренней коллатеральной связки на данном этапе операции не производится. Затем изнутри на кожу накладываются наводящие швы, так как во время продолжения операции наступает ретракция кожи и мягких тканей, что крайне неблагоприятно может сказаться на тканях во время ушивания раны.

Вторым этапом - осуществляется разрез кожи по наружно-боковой поверхности в области поврежденного голеностопного сустава, вдоль переднего края малоберцовой кости параллельно поверхностной ветви малоберцового нерва, обнажают малоберцовую кость от уровня ее перелома до ее верхушки. Производится мобилизация смещающегося кнаружи, кзади и кверху дистального фрагмента малоберцовой кости по задне-наружному отделу поврежденного голеностопного сустава, без частичного или полного рассечения задней межберцовой связки. Затем производится мобилизация дистального отломка малоберцовой кости по передней поверхности, через плоскость разрыва передней межберцовой связки, при необходимости может быть рассечена передняя таранно-малоберцовая связка, что позволяет ротировать дистальный отломок малоберцовой кости кнаружи. При ротации мобилизированного дистального отломка малоберцовой кости кнаружи, визуально определяется щель голеностопного сустава и область межберцовой ямки. В ранние сроки после травмы удаляют обрывки мягких тканей, гематомы между отломками и в области межберцовой ямки, в поздние сроки удаляются рубцовые ткани между отломками.

Третьим этапом операции - производится устранение наружного подвывиха таранной кости, при этом смещающаяся кнутри внутренняя лодыжка при пронационных переломах, после мобилизации внутреннего и наружного отделов поврежденного голеностопного сустава, не препятствует устранению наружного подвывиха стопы.

Четвертым этапом - костные фрагменты малоберцовой кости точно сопоставляют друг с другом и фиксируются одним из погружных фиксаторов (пластинка, интрамедуллярный штифт, винт и т.д.). После проведенного остеосинтеза перелома малоберцовой кости, сшивается поврежденная передняя межберцовая связка и ранее рассеченная передняя таранно-малоберцовая связка.

Пятым этапом - через сделанный на первом этапе оперативного вмешательства внутренне-боковой разрез осуществляют шов дельтовидной связки или остеосинтез внутренней лодыжки.

Гемостаз. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка. Гипсовая повязка.

Сближение берцовых костей и адаптация разорванных связок дистального межберцового синдесмоза осуществляют без применения конструкций, стягивающих берцовые кости между собой, на уровне или выше дистального межберцового синдесмоза, а обходным путем - через наружную лодыжку (после восстановления целостности малоберцовой кости), наружные боковые связки голеностопного сустава, таранную кость и восстановленный внутренний отдел голеностопного сустава (после остеосинтеза внутренней лодыжки или шва дельтовидной связки), создающих замкнутую стабилизацию костных фрагментов, препятствующих смещению таранной кости кнаружи вокруг сагиттальной оси стопы.

На фиг.1в-1, горизонтальном срезе берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А представлены адаптированные концы разорванных межберцовых связок после остеосинтеза малоберцовой кости и восстановления внутренней коллатеральной связки при надсиндесмозном переломе малоберцовой кости.

На фиг.1в'-1, горизонтальном срезе берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А представлены адаптированные концы разорванных межберцовых связок после остеосинтеза малоберцовой кости и внутренней лодыжки при надсиндесмозном переломе малоберцовой кости.

Одновременное восстановление наружного и внутреннего отделов поврежденного голеностопного сустава приводит к стабилизации берцовых костей относительно друг друга и к сближению концов разорванных межберцовых связок, что в последующем приводит к анатомо-функциональному восстановлению дистального межберцового синдесмоза, стабилизации ширины межлодыжечной вилки голеностопного сустава.

К примеру, при пронационных чрессиндесмозных (фиг.2а, фиг.2б, фиг.2в-1, фиг.2в-2) переломовывихах голеностопного сустава, с подвывихом стопы кнаружи.

Операция производится под общим обезболиванием, со жгутом, наложенным в нижней трети бедра. Положение больного на спине.

Первым этапом - производили вмешательство на внутреннем отделе поврежденного голеностопного сустава. Внутренним боковым разрезом по внутренней поверхности голеностопного сустава обнажается внутренняя лодыжка и дистальный метаэпифиз большеберцовой кости. В случаях свежей травмы производится мобилизация отломка внутренней лодыжки, удаление обрывков мягких тканей между отломками. Остеосинтез внутренней лодыжки или шов внутренней коллатеральной связки на данном этапе операции не производится.

Вторым этапом - из наружного бокового разреза, строго по средней линии над проекцией малоберцовой кости, обнажают малоберцовую кость от уровня ее перелома до ее верхушки. Производится мобилизация смещающегося кнаружи, кзади и кверху дистального фрагмента малоберцовой кости по задне-наружному отделу поврежденного голеностопного сустава, без частичного или полного рассечения задней межберцовой связки. Затем производится мобилизация дистального отломка малоберцовой кости по передней поверхности, через плоскость чрессиндесмозного перелома малоберцовой кости во фронтальной плоскости. В ранние сроки после травмы удаляют обрывки мягких тканей, гематомы между отломками, в поздние сроки удаляются рубцовые ткани между отломками.

При неправильно сросшихся чрессиндесмозных переломах наружная лодыжка не скелетируется, а лишь остеотомируется на уровне ее неправильно сросшегося перелома, удаляются рубцовые ткани между отломками малоберцовой кости и между наружной лодыжкой и наружным блоком таранной кости.

Третьим этапом - устраняется подвывих таранной кости кнаружи, костные фрагменты дистального отдела малоберцовой кости точно сопоставляют друг с другом. Это связано с тем, что таранная кость, связанная "жестко" связками с наружной лодыжкой и внутренней лодыжкой, после их мобилизации становится мобильной. Внутренний отдел голеностопного сустава подвижен и не препятствует поступательному и вращательному движению таранной кости кнутри при устранении наружного ее подвывиха вдоль межлодыжечной оси и устранению ротационного смещения малоберцовой кости вдоль продольной оси голени.

Четвертым этапом - восстанавливается длина малоберцовой кости, после открытой репозиции чрессиндесмозный перелом фиксируются одним из погружных фиксаторов (пластинка, интрамедуллярный штифт, винт и т.д.), смотри фиг.2в-1 и фиг.2в-2.

На фиг.2в-1 представлено схематическое изображение чрессиндесмозного перелома малоберцовой кости после остеосинтеза пластинкой.

На фиг.2в-2 представлено схематическое изображение чрессиндесмозного перелома малоберцовой кости после интрамедуллярного остеосинтеза штифтом.

Пятым этапом - при сочетании чрессиндесмозного перелома с разрывом дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки, восстанавливаются костные или связочные структуры внутреннего отдела поврежденного голеностопного сустава, шов дельтовидной связки или остеосинтез внутренней лодыжки.

На фиг.2г-1, горизонтальном срезе берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А представлены адаптированные концы разорванных межберцовых связок после остеосинтеза малоберцовой кости при чрессиндесмозном переломе малоберцовой кости.

Остеосинтез малоберцовой кости создает предпосылки для возврата полноценной функции поврежденного дистального межберцового синдесмоза, в связи с восстановлением анатомических взаимоотношений межберцовых связок после выполненного остеосинтеза чрессиндесмозного перелома малоберцовой кости.

При надсиндесмозных переломах малоберцовой кости, сочетающихся с переломом заднего края большеберцовой кости (фиг.3а, фиг.3б, фиг.3-1, фиг.3-2), последовательность оперативного вмешательства будет следующей:

Операция производится под общим обезболиванием, со жгутом, наложенным в нижней трети бедра. Положение больного на животе.

Первым этапом - производится мобилизация внутреннего отдела поврежденного голеностопного сустава. Для этого внутренним боковым разрезом обнажается внутренняя лодыжка и дистальный метаэпифиз большеберцовой кости. В случаях свежей травмы производится мобилизация отломка внутренней лодыжки, удаление обрывков мягкий тканей между отломками, гематому между отломками.

Вторым этапом - из наружного бокового разреза, вдоль переднего края малоберцовой кости параллельно поверхностной ветви малоберцового нерва, обнажают малоберцовую кость от уровня ее перелома до ее верхушки. Производится мобилизация смещающегося кнаружи, кзади и кверху дистального фрагмента малоберцовой кости по задне-наружному отделу поврежденного голеностопного сустава, без частичного или полного рассечения задней межберцовой связки. Затем производится мобилизация дистального отломка малоберцовой кости по передней поверхности, через плоскость разрыва передней межберцовой связки, при необходимости может быть рассечена передняя таранно-малоберцовая связка, что позволяет ротировать дистальный отломок малоберцовой кости кнаружи. При ротации мобилизированного дистального отломка малоберцовой кости кнаружи, визуально определяется щель голеностопного сустава и линия перелома заднего края большеберцовой кости, выявляется степень смещения отломка заднего отдела большеберцовой кости (фиг.3-2), дистальный отломок малоберцовой кости на фиг.3-2 не показан. Через плоскость перелома заднего края большеберцовой кости производится мобилизация его во фронтальной плоскости, который связан вместе с задней межберцовой связкой с дистальным отломком малоберцовой кости, без ее частичного или полного повреждения. В ранние сроки после травмы удаляют обрывки мягких тканей, гематомы между отломками, в поздние сроки удаляются рубцовые ткани между отломками.

Третий этап операции: из задне-латерального разреза, отступя 0,5 см от наружного края ахиллового сухожилия, обнажают отколовшийся задний край большеберцовой кости. Производится мобилизация отломка заднего края большеберцовой кости, освежение плоскости излома острой ложечкой. С латеральной стороны, мобилизацию заднего края большеберцовой кости производят вместе с задней межберцовой связкой, без ее частичного или полного рассечения. Удаляют свободно лежащие мелкие костные фрагменты между отломками большеберцовой кости, не повреждается капсула сустава, прикрепленная к отломку заднего края. Отломок заднего края большеберцовой кости, под визуальным контролем низводят, точно устанавливают его по линиям перелома с медиальной и латеральной сторон, и производится его временная фиксация двумя металлическими спицами, проведенными сзади наперед, с выколом их над кожными покровами нижней трети голени. Осуществляется рентгенологический контроль результата репозиции заднего края большеберцовой кости в боковой проекции. Для этого необходимо строго спроецировать рентгенологический луч вдоль межлодыжечной линии на уровне суставной щели. После оценки качества репозиции заднего края большеберцовой кости, производится четвертый этап операции.

Четвертым этапом операции - производится остеосинтез заднего края большеберцовой кости винтом (редко двумя) сзади наперед или канюлированным винтом (редко двумя), введенным через метафиз большеберцовой кости в задний край спереди назад по ранее проведенной спице (спицам). После введения винта (винтов) спицы извлекаются (фиг.3-1 и фиг.3-2).

Пятым этапом - костные фрагменты малоберцовой кости точно сопоставляют друг с другом и фиксируются одним из погружных фиксаторов (пластинка, интрамедуллярный штифт, винт и т.д.), сшивается ранее поврежденная во время травмы при надсиндесмозных переломах передняя межберцовая связка и передняя таранно-малоберцовая связка.

Шестым этапом - внутренняя лодыжка точно репонируется и фиксируется спицами, винтом или их комбинацией к дистальному метаэпифизу большеберцовой кости при разрывах дельтовидной связки - производится ее шов, в застарелых случаях ее повреждения, пластика.

Гемостаз. Послойное ушивание раны. Гипсовая повязка.

На фиг.3-1 представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции (вид сзади) надсиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с перелом заднего края большеберцовой кости после проведенного остеосинтеза.

На фиг.3-2 представлено изображение голеностопного сустава в боковой проекции надсиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с перелом заднего края большеберцовой кости после его проведенного остеосинтеза (дистальный отломок малоберцовой кости не показан).

На фиг.3г-1 представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А', при надсиндесмозном переломе малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости после проведенного остеосинтеза заднего края большеберцовой кости и малоберцовой кости.

Остеосинтез заднего края большеберцовой кости и малоберцовой кости создает предпосылки для возврата полноценной функции поврежденного дистального межберцового синдесмоза, в связи с восстановлением анатомических взаимоотношений межберцовых связок.

При чрессиндесмозных переломах малоберцовой кости, сочетающихся с переломом заднего края большеберцовой кости (фиг.4а, фиг.4б, фиг.4-1, фиг.4-2), последовательность оперативного вмешательства будет следующей:

Операция производится под общим обезболиванием, со жгутом, наложенным в нижней трети бедра. Положение больного на животе.

Первым этапом - производится мобилизация внутреннего отдела поврежденного голеностопного сустава. Для этого внутренним боковым разрезом обнажается внутренняя лодыжка и дистальный метаэпифиз большеберцовой кости. В случаях свежей травмы производится мобилизация отломка внутренней лодыжки, удаление обрывков мягкий тканей между отломками, гематому между отломками.

Вторым этапом - из наружного бокового разреза, строго по средней линии над проекцией малоберцовой кости, обнажают малоберцовую кость от уровня ее перелома до ее верхушки. Производится мобилизация смещающегося кнаружи, кзади и кверху дистального фрагмента малоберцовой кости по задне-наружному отделу поврежденного голеностопного сустава, без частичного или полного рассечения задней межберцовой связки. В ранние сроки после травмы удаляют обрывки мягких тканей, гематомы между отломками, в поздние сроки удаляются рубцовые ткани между отломками. Через плоскость чрессиндесмозного перелома малоберцовой кости, визуально определяется щель голеностопного сустава и линия перелома заднего края большеберцовой кости, выявляется степень смещения отломка заднего отдела большеберцовой кости (фиг.4-2), дистальный отломок малоберцовой кости на фиг.4-2 не показан. Через плоскость перелома заднего края большеберцовой кости производится мобилизация его во фронтальной плоскости, который связан вместе с задней межберцовой связкой с дистальным отломком малоберцовой кости, без ее частичного или полного повреждения. В ранние сроки после травмы удаляют обрывки мягких тканей, гематомы между отломками, в поздние сроки удаляются рубцовые ткани между отломками.

Третий этап операции: из задне-латерального разреза, отступя 0,5 см от наружного края ахиллового сухожилия, обнажают отколовшийся задний край большеберцовой кости. Производится мобилизация отломка заднего края большеберцовой кости, освежение плоскости излома острой ложечкой. С латеральной стороны, мобилизацию заднего края большеберцовой кости производят вместе с задней межберцовой связкой, без ее частичного или полного рассечения. Удаляют свободно лежащие мелкие костные фрагменты между отломками большеберцовой кости, не повреждается капсула сустава, прикрепленная к отломку заднего края. Отломок заднего края большеберцовой кости, под визуальным контролем низводится, точно устанавливают его по линиям перелома с медиальной и латеральной сторон, и производится его временная фиксация двумя металлическими спицами, проведенными сзади наперед, с выколом их над кожными покровами нижней трети голени. Осуществляется рентгенологический контроль результата репозиции заднего края большеберцовой кости в боковой проекции. Для этого необходимо строго спроецировать рентгенологический луч вдоль межлодыжечной линии на уровне суставной щели. После оценки качества репозиции заднего края большеберцовой кости, производится четвертый этап операции.

Четвертым этапом операции - производится остеосинтез заднего края большеберцовой кости винтом (редко двумя) сзади наперед или канюлированным винтом (редко двумя), введенным через метафиз большеберцовой кости в задний край спереди назад по ранее проведенной спице (спицам). После введения винта (винтов) спицы извлекаются (фиг.4-1 и фиг.4-2).

Пятым этапом - костные фрагменты малоберцовой кости точно сопоставляют друг с другом и фиксируются одним из погружных фиксаторов (пластинка, интрамедуллярный штифт, винт и т.д.), сшивается ранее поврежденная во время травмы при надсиндесмозных переломах передняя межберцовая связка и передняя таранно-малоберцовая связка.

Шестым этапом - внутренняя лодыжка точно репонируется и фиксируется спицами, винтом или их комбинацией к дистальному метаэпифизу большеберцовой кости при разрывах дельтовидной связки ее шов, в застарелых случаях ее повреждения пластика.

Гемостаз. Послойное ушивание раны. Гипсовая повязка.

На фиг.4-1 представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции (вид сзади) чрессиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с перелом заднего края большеберцовой кости после проведенного остеосинтеза.

На фиг.4-2 представлено изображение голеностопного сустава в боковой проекции чрессиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с перелом заднего края большеберцовой кости после его проведенного остеосинтеза (дистальный отломок малоберцовой кости не показан).

На фиг.4г-1 представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А', при чрессиндесмозном переломе малоберцовой кости в сочетании с перелом заднего края большеберцовой кости после проведенного остеосинтеза заднего края большеберцовой кости и малоберцовой кости.

Остеосинтез заднего края большеберцовой кости и чрессиндесмозного перелома малоберцовой кости создает предпосылки для возврата полноценной функции поврежденного дистального межберцового синдесмоза, в связи с восстановлением анатомических взаимоотношений межберцовых связок.

Последовательность выполнения этапов операции, при супинационных переломовывихах голеностопного сустава, с подвывихом стопы кнутри (фиг.5а-1), будет иной, чем при пронационных переломоподвывихах. Вначале производим вмешательство на наружном комплексе поврежденного голеностопного сустава, затем на внутреннем. Это имеет важное условие в коррекции положения таранной кости при ее застарелых подвывихах с неправильно сросшимися или ложными суставами в области лодыжек.

Операция производится под общим обезболиванием, со жгутом, наложенным в верхней трети голени. Положение больного на спине.

Первым этапом - из наружного бокового разреза обнажают малоберцовую кость от уровня ее перелома до ее верхушки. Производится мобилизация смещающегося кнутри дистального фрагмента малоберцовой кости. В ранние сроки после травмы удаляют обрывки мягких тканей, гематомы между отломками, в поздние сроки удаляются рубцовые ткани между отломками.

Вторым этапом - производится мобилизация внутреннего отдела поврежденного голеностопного сустава. Для этого внутренним боковым разрезом обнажается внутренняя лодыжка и дистальный метаэпифиз большеберцовой кости. В случаях свежей травмы производится мобилизация отломка внутренней лодыжки, удаление обрывков мягкий тканей между отломками, гематомы между отломками.

Третьим этапом - устраняется подвывих таранной кости кнутри. После мобилизации лодыжек, таранная кость становится мобильной. Наружный отдел голеностопного сустава становится подвижным и не препятствует поступательному и вращательному движению таранной кости кнаружи при устранении ее внутреннего подвывиха вдоль межлодыжечной оси и устранению ротационного смещения малоберцовой кости вдоль продольной оси голени.

Четвертым этапом - отломок внутренней лодыжки и дистального метаэпифиза большеберцовой кости точно сопоставляют и производится их остеосинтез одним из погружных фиксаторов (винт, спицы, спицы проволочная петля и т.д.).

Пятым этапом - костные фрагменты малоберцовой кости точно сопоставляют, восстанавливается длина малоберцовой кости, производится ее остеосинтез одним из погружных фиксаторов (пластинкой, интрамедуллярным штифтом, спицами и. т.д.).

На фиг.5б представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А', при супинационных переломовывихах голеностопного сустава, с подвывихом стопы кнутри

Гемостаз. Послойное ушивание раны. Гипсовая повязка.

Предложенный способ предназначен для использования в клиниках ортопедотравматологического профиля.

Его применение позволяет произвести точную открытую репозицию и фиксацию отломков наружной и внутренней лодыжек, дистального метаэпифиза большеберцовой кости погружными средствами остеосинтеза, восстановить разорванные связки в свежих и застарелых случаях внутрисуставных переломовывихах голеностопного сустава.

Формула изобретения

1. Способ оперативного лечения внутрисуставных переломовывихов голеностопного сустава при подсиндесмозных, чрессиндесмозных, надсиндесмозных переломах малоберцовой кости, включающий открытую репозицию и остеосинтез отломков лодыжек, переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости, шов поврежденных связок, отличающийся тем, что при свежих и застарелых внутрисуставных переломовывихах вначале производят мобилизацию костных и связочных структур без их восстановления в отделе, откуда сместилась таранная кость, затем производится мобилизация костных и связочных структур без их восстановления в отделе, куда сместилась таранная кость, устраняется подвывих таранной кости, затем восстанавливают костные и связочные структуры поврежденного голеностопного сустава вначале в отделе, куда сместилась таранная кость, заканчивают в отделе, откуда она сместилась.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при надсиндесмозных переломах малоберцовой кости с разрывом дельтовидной связки оперативное лечение начинают с мобилизации разрыва дельтовидной связки без ее восстановления, затем производится мобилизация перелома малоберцовой кости без его остеосинтеза, производят устранение подвывиха таранной кости, производят остеосинтез надсиндесмозного перелома малоберцовой кости, шов поврежденных наружных коллатеральных связок, заканчивают операцию швом дельтовидной связки или ее пластикой в застарелых случаях.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при надсиндесмозных переломах малоберцовой кости с переломом внутренней лодыжки оперативное лечение начинают с мобилизации перелома внутренней лодыжки без ее остеосинтеза, затем производят мобилизацию перелома малоберцовой кости без его остеосинтеза, производят устранение подвывиха таранной кости, производят остеосинтез отломка малоберцовой кости, шов поврежденных наружных коллатеральных связок, заканчивают операцию остеосинтезом внутренней лодыжки.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при надсиндесмозных переломах малоберцовой кости с переломом заднего края большеберцовой кости с разрывом дельтовидной связки оперативное лечение начинают с мобилизации разрыва дельтовидной связки без ее восстановления, затем производят мобилизацию отломка заднего края большеберцовой кости и надсиндесмозного перелома малоберцовой кости без их остеосинтеза, производят устранение подвывиха таранной кости, производят остеосинтез перелома заднего края большеберцовой кости, затем производят остеосинтез надсиндесмозного перелома малоберцовой кости, шов поврежденных наружных коллатеральных связок, заканчивают операцию швом дельтовидной связки или ее пластикой в застарелых случаях.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что при чрессиндесмозных переломах малоберцовой кости с разрывом дельтовидной связки оперативное лечение начинают с мобилизации разрыва дельтовидной связки без ее восстановления, затем производят мобилизацию чрессиндесмозного перелома малоберцовой кости без его остеосинтеза, производят устранение подвывиха таранной кости, производят остеосинтез чрессиндесмозного перелома малоберцовой кости, заканчивают операцию швом дельтовидной связки или ее пластикой в застарелых случаях.

6. Способ по п.1, отличающийся тем, что при чрессиндесмозных переломах малоберцовой кости с переломом внутренней лодыжки оперативное лечение начинают с мобилизации перелома внутренней лодыжки без ее остеосинтеза, затем производят мобилизацию чрессиндесмозного перелома малоберцовой кости без его остеосинтеза, производят устранение подвывиха таранной кости, производят остеосинтез чрессиндесмозного перелома малоберцовой кости, заканчивают операцию остеосинтезом внутренней лодыжки.

7. Способ по п.1, отличающийся тем, что при чрессиндесмозных переломах малоберцовой кости с переломом заднего края большеберцовой кости с разрывом дельтовидной связки оперативное лечение начинают с мобилизации разрыва дельтовидной связки без ее восстановления, затем производят мобилизацию отломка заднего края большеберцовой кости, чрессиндесмозного перелома малоберцовой кости без их остеосинтеза, производят устранение подвывиха таранной кости, производят остеосинтез перелома заднего края большеберцовой кости, затем производят остеосинтез чрессиндесмозного перелома малоберцовой кости, заканчивают операцию швом дельтовидной связки или ее пластикой в застарелых случаях.

8. Способ по п.1, отличающийся тем, что при чрессиндесмозных переломах малоберцовой кости с переломом заднего края большеберцовой кости с переломом внутренней лодыжки оперативное лечение начинают с мобилизации перелома внутренней лодыжки без ее остеосинтеза, затем производят мобилизацию отломка заднего края большеберцовой кости и чрессиндесмозного перелома малоберцовой кости без их остеосинтеза, производят устранение подвывиха таранной кости, производят остеосинтез перелома заднего края большеберцовой кости, затем производят остеосинтез чрессиндесмозного перелома малоберцовой кости, заканчивают операцию остесинтезом внутренней лодыжки.

9. Способ по п.1, отличающийся тем, что при супинационных переломовывихах голеностопного сустава оперативное лечение начинается с мобилизации перелома наружной лодыжки без ее остеосинтеза, затем производят мобилизацию перелома внутренней лодыжки без ее остеосинтеза, устраняют подвывих таранной кости кнутри, затем восстанавливают костные и связочные структуры поврежденного голеностопного сустава вначале внутреннего отдела, заканчивают восстановлением наружного отдела.

РИСУНКИ