Способ хирургического лечения остеомиелита костей стопы

 

Изобретение относится к области медицины, хирургии, конкретно к способам хирургического лечения остеомиелита костей стопы. В качестве аутоткани используют медиальный подошвенный кожно-фасциально-мышечно-костный лоскут, который выкраивают на поврежденной конечности на проксимальной и/или дистальной нервно-сосудистой ножке, включая в состав комплекса тканей необходимый по размерам кожно-фасциальный лоскут мышцы коротких сгибателей 1-2-3 пальцев стопы в отдельности или вместе, а также фрагмент медиальной клиновидной кости и/или фрагмент проксимальной трети второй плюсневой кости размерами около 2×1×1 см, причем после поворота лоскута костный фрагмент фиксируют к костному дефекту одной или двумя спицами Киршнера, края лоскута подшивают к краям раны, а последующую иммобилизацию поврежденной конечности осуществляют компрессионно-дистракционным аппаратом с декомпрессией зоны прохождения сосудистого пучка, что предупреждает плоскостопие, переломы по линии секвестрнекрэктомии, восстанавливает механическую устойчивость тканей на опорной поверхности. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, хирургии, конкретно к способам хирургического лечения остеомиелита костей стопы.

Известен способ хирургического лечения остеомиелита костей стопы, заключающийся в закрытии дефекта свободными кровоснабжаемыми трансплантатами из отдаленных участков человеческого тела в сочетании с местной миопластикой мышцами голени на дистальной сухожильной ножке, что является основным этапом при лечении остеомиелитических дефектов этого отдела [1].

Способ заключается в проведении следующих этапов:

1. Секвестрнекрэктомия очага остеонекроза.

2. Замещение образовавшейся после секвестрнекрэктомии костной полости мышцами голени (икроножная или камбаловидная) на дистальной сухожильной ножке.

3. Закрытие дефекта покровных тканей путем трансплантации из отдаленных участков тела кровоснабжаемых комплексов тканей (лучевой, локтевой и другие).

4. Фиксация конечности компрессионно-дистракционным аппаратом Г.А.Илизарова.

Данному способу присущи следующие недостатки:

1) Способ требует применения операционного микроскопа, что удлиняет время операции, необходимое для наложения микрососудистого шва на 2-3 часа при свободной трансплантации.

2) Состав кожи перемещаемого комплекса тканей не соответствует текстуре подошвенной области стопы, лоскуты в большинстве своем нечувствительны, малоустойчивы к механической нагрузке.

3) Мышечные лоскуты при перемещении на дистальной сосудистой ножке малоустойчивы к гипоксии и склонны к развитию некротических изменений.

4) Мышечные трансплантаты при заполнении ими костной полости снижают прочность последней и могут вызвать развитие патологических переломов и развитие посттравматического плоскостопия.

Новой технической задачей, решаемой изобретением, является снижение интра- и послеоперационных осложнений, сокращение времени и сложности оперативного вмешательства.

Поставленную задачу решают применением нового способа хирургического лечения остеомиелитических дефектов костей стопы, включающего секвестрнекрэктомию очага остеонекроза, замещение образовавшейся костной полости и мягкотканного дефекта аутотканью, причем в качестве аутоткани используют медиальный подошвенный кожно-фасциально-мышечно-костный лоскут, который выкраивают на поврежденной конечности на проксимальной и/или дистальной нервно-сосудистой ножке, включая в состав тканей необходимый по размерам кожно-фасциальный лоскут и мышцы коротких сгибателей 1-2-3 пальцев стопы в отдельности и/или вместе, фрагмент медиальной клиновидной кости и/или фрагмент проксимальной трети второй плюсневой кости размерами около 2×1×1 см, причем после поворота лоскута костный фрагмент фиксируют к костному дефекту одной или двумя спицами Киршнера, края лоскута подшивают к краям раны, а последующую иммобилизацию поврежденной конечности осуществляют компрессионно-дистракционным аппаратом с декомпрессией зоны прохождения сосудистого пучка.

Способ осуществляют следующим способом.

Схема, иллюстрирующая поэтапное выполнение способа, приведена на фиг.1-3.

1. На фиг.1 проводят секвестрнекрэктомию очага остеонекроза, выделяют медиальный подошвенный лоскут на дистальной нервно-сосудистой ножке (1а) при наличии дефектов в среднем и заднем отделе стопы.

2. На фиг.2а заполняют образовавшуюся костную полость в переднем и среднем отделе стопы медиальным подошвенным лоскутом.

3. На фиг.2б заполняют образовавшуюся костную полость в среднем и заднем отделе стопы медиальным подошвенным лоскутом: лоскут выкраивают на дистальной нервно-сосудистой ножке, включая в комплекс тканей кроме кожи и фасции вышеуказанного лоскута мышцы коротких сгибателей 1-2-3 пальцев (в отдельности или вместе), а также фрагмент медиальной клиновидной кости (или проксимальной трети первой плюсневой кости) размерами 2×1×1 см.

4. На фиг.3 костный фрагмент после поворота лоскута фиксируют одной (двумя) спицей диаметром 1 мм. К образовавшемуся дефекту после секвестрнекрэктомии, лоскут подшивают к краям раны.

5. Лечебную иммобилизацию конечности осуществляют наложением компрессионно-дистракционного аппарата, с декомпрессией зоны прохождения сосудистого пучка.

Клинический пример

Больная Г., 48 лет, поступила в клиники ТВМедИ по поводу хронического посттравматического остеомиелита пяточной кости слева с трофической остеомиелитической язвой подошвенной поверхности стопы после ожога 3-4 степени.

Консервативное лечение в течение 2 месяцев неэффективно.

Под перидуральной анестезией выполнена операция: секвестрнекрэктомия гнойного очага правой пяточной кости, после которой образовалась костная полость размерами 3×2×1 см, и дефект покровных тканей 6×5 см.

Заполнение образовавшегося дефекта в пяточной области выполнено медиальным подошвенным лоскутом, выкроенным на проксимальной нервно-сосудистой ножке: из доступа по медиальной поверхности пораженной голени в проекции заднебольшеберцового пучка выкроен лоскут 6×5 см, включающий в себя кожу с подкожной клетчаткой, фасцию, мышцы коротких сгибателей 1-2 пальцев, а также фрагмент медиальной клиновидной кости размерами 2×1×1 см. Произведена ротация лоскута на 120°. Затем вышеуказанный комлекс тканей без натяжения, свободно уложен в образовавшуюся костную полость с фиксацией костного фрагмента лоскута спицей диаметром 1 мм в костной полости. Дефект донорской области на стопе закрыт свободным расщепленным трансплантатом с бедра.

Произведена иммобилизация стопы и голени компрессионно-дистракционным аппаратом, с углом 90° в голеностопном суставе.

Иммобилизацию осуществляли в течение 20 суток. Осложнений не отмечено.

Таким образом, предлагаемый способ, заключающийся в использовании в качестве аутоткани кожно-фасциально-мышечно-костного кровоснабжаемого лоскута, позволяет:

исключить длительную иммобилизацию и связанные с ней осложнения;

исключить многоэтапность оперативного вмешательства;

не наносить травму здоровой (противоположной) конечности.

Кровоснабжаемые лоскуты устойчивы к инфекции, трофическим расстройствам в закрываемой ране, обеспечивают резорбцию оставшихся очагов некроза, оберегая глубже расположенные анатомические структуры.

Мышцы, включенные в состав лоскута, хорошо кровоснабжаются за счет магистрального сосудистого пучка, равномерно заполняют костную полость, не оставляют “пустот”. Препятствуют накоплению патологического отделяемого, а костный кровоснабжаемый фрагмент является источником инициации остеогенеза в области, пораженной остеомиелитическим процессом в кости.

Кровоснабжаемый костный фрагмент, перемещенный в костную полость, срастается с ложем в течение одного месяца, что профилактирует переломы по зоне секвестрнекрэктомии при ходьбе, после снятия компрессионно-дистракционного аппарата, а также развития посттравматического плоскостопия.

Медиальный подошвенный лоскут имеет текстуру кожи, максимально приближенную к опорной поверхности, а также чувствительную иннервацию, что делает его незаменимым при ликвидации остеомиелитических дефектов на подошвенной поверхности стопы.

Применение компрессионно-дистракционного аппарата в раннем послеоперационном периоде позволяет предупредить нарушения кровообращения в кровоснабжаемом лоскуте (декомпрессия) зоны прохождения сосудистого пучка), значительно облегчает обслуживание и уход за больным.

Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения остеомиелита костей стопы позволяет ликвидировать костный и кожный дефект, восстановить механическую устойчивость тканей на опорной подошвенной поверхности, отойти от практики многоэтапных операций, сокращает сроки лечения (до 3 недель), полноценно ликвидирует очаг воспаления, предупреждает развитие посттравматического плоскостопия, а также переломов по линии секвестрнекрэктомии.

Источники информации

1. Патент № 2195217, БИ № 36, 27.12.02 (прототип).

Формула изобретения

Способ хирургического лечения остеомиелитических дефектов костей стопы, включающий секвестрнекрэктомию очага остеонекроза, замещение образовавшейся костной полости и мягкотканного дефекта аутотканью, отличающийся тем, что в качестве аутоткани используют медиальный подошвенный кожно-фасциально-мышечно-костный лоскут, который выкраивают на поврежденной конечности на проксимальной и/или дистальной нервно-сосудистой ножке, включая в состав комплекса тканей необходимый по размерам кожно-фасциальный лоскут и мышцы коротких сгибателей 1-2-3 пальцев стопы в отдельности или все вместе, а также фрагмент медиальной клиновидной кости и/или фрагмент проксимальной трети второй плюсневой кости размерами около 2×1×1 см, причем после поворота лоскута костный фрагмент фиксируют к костному дефекту одной или двумя спицами Киршнера, края лоскута подшивают к краям раны, а последующую иммобилизацию поврежденной конечности осуществляют компрессионно-дистракционным аппаратом с декомпрессией зоны прохождения сосудистого пучка.

РИСУНКИ