Способ артродеза голеностопного сустава при неправильно сросшихся переломах малоберцовой кости и заднего края большеберцовой кости

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применимо для артродеза голеностопного сустава при неправильно сросшихся переломах малоберцовой кости и заднего края большеберцовой кости. Производят разрез по внутренней поверхности голеностопного сустава. Обнажают внутреннюю лодыжку и дистальный метаэпифиз большеберцовой кости. Производят остеотомию внутренней лодыжки. Удаляют хрящи на суставных поверхностях внутренней лодыжки и внутреннем отделе таранной кости. Делают остеотомию малоберцовой кости выше неправильно сросшегося перелома. Рассекают передние связки межберцового синдесмоза. Отворачивают дистальный отломок малоберцовой кости кнаружи. Делают остеотомию неправильно сросшегося перелома заднего края большеберцовой кости, затем его репонируют и производят его остеосинтез. Удаляют хрящи с суставных поверхностей берцовых и таранной кости. Устраняют задне-наружный подвывих таранной кости. Производят временную трансартикулярную фиксацию спицами голеностопного сустава в правильном положении таранной кости. Производят остеосинтез костных фрагментов малоберцовой кости после выполненной остеотомии. Фиксируют наружную лодыжку винтом к эпифизу большеберцовой кости и таранной кости. Производят остеосинтез внутренней лодыжки. Удаляют трансартикулярно проведенные спицы. Заполняют образовавшуюся щель голеностопного сустава костными трансплантатами, сформированными из передне-наружного отдела дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Способ позволяет повысить точность репозиции, улучшить условия сращения. 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено для артродеза голеностопного сустава.

Известны способы артродеза голеностопного сустава, суть которых сводится к удалению дегенеративных хрящей с таранной и большеберцовой кости и перемещению костных трансплантатов из большеберцовой кости в таранную, используя при этом различные доступы и фиксацию голеностопного сустава (Бойчев, Конфорти, Чоканов. Оперативная ортопедия и травматология, 1961, стр. 721-724, Мовшович И.А. Оперативная ортопедия, 1983, стр. 285-288).

Прототипом изобретения является патент №2185793 "Способ артродеза голеностопного сустава", бюллетень №21 от 27.07.2002 г., предложенный Долгополовым В.В., Сати А.С.

Авторы предлагают производить остеотомию малоберцовой кости на 2 см выше суставной щели, рассекают передние связки межберцового синдесмоза и связки в области верхушки наружной лодыжки, отворачивают наружную лодыжку кнаружи, затем удаляют хрящи с суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав. Заполняют образовавшуюся щель пластинчатыми костными трансплантатами и фиксируют наружную лодыжку винтом к эпифизу большеберцовой кости.

Однако при выполнении этапности выполнения операции артродеза голеностопного сустава по известной методике при неправильно сросшихся переломах малоберцовой кости, сочетающихся с переломом заднего края большеберцовой кости, часто не удается устранить задне-наружный подвывих таранной кости, точно отрепонировать неправильно сросшийся перелом малоберцовой кости после выполненной остеотомии, особенно в отсроченные сроки. Это связано с тем, что хирургами недоучитывается, тот факт, что смещающаяся кнутри внутренняя лодыжка при пронационных переломах, во первых, препятствует устранению задне-наружного подвывиха стопы.

Во вторых, без выполненной остеотомии, затем репозиции и остеосинтеза неправильно сросшегося перелома заднего края большеберцовой кости затрудняется устранение задне-наружного подвывиха таранной кости и последующее выполнение артродеза голеностопного сустава в правильном положении таранной и малоберцовой кости. Это связано с тем, что хирургами недоучитывается тот факт, что смещающийся кнаружи, кзади и кверху дистальный фрагмент малоберцовой кости связан через заднюю межберцовую связку с задним краем большеберцовой кости. При неустраненном смещении заднего края большеберцовой кости затрудняется остеосинтез малоберцовой кости в правильном положении, после ранее проведенной остеотомии, резко ограничивается ее мобильность, а следовательно, затрудняется проведение ее репозиции в межберцовую вырезку большеберцовой кости. Рассечение задней и передней межберцовой связки увеличивает травматичность операции, ухудшает трофику дистального фрагмента малоберцовой кости;

В третьих, при неправильно сросшихся переломах заднего края большеберцовой кости больше 1/3 суставной поверхности и больших смещениях его кверху кзади и кнаружи хирурги нередко выполняют большие резекции суставной поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости для точной адаптации с таранной костью, при этом наблюдают разрушение и ослабление опорных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав, возникают большие технические трудности при восполнении высоты суставной щели голеностопного сустава после удаления хрящей и субхондрального слоя с таранной и большеберцовой кости;

В четвертых, при мобилизации наружной лодыжки по известному способу выполнения артродеза дополнительно повреждается пяточно-малоберцовая связка, это может привести к нестабильности таранно-пяточного сустава.

Этот способ принят за прототип.

Целью изобретения является создание способа артродеза голеностопного сустава при неправильно сросшийся переломах малоберцовой кости и заднего края большеберцовой кости, который позволяет устранить задне-наружный подвывих таранной кости, точно отрепонировать отломки неправильно сросшегося перелома малоберцовой кости и заднего края большеберцовой.

Достижение поставленной цели осуществляют тем, что выполнение операции артродеза при неправильно сросшихся переломах малоберцовой кости и заднего края большеберцовой кости осуществляют в строгой последовательности, вначале производят мобилизацию костных структур без их восстановления во внутреннем отделе голеностопного сустава, затем проводят остеотомию малоберцовой кости выше неправильно сросшегося перелома, рассекают передние связки межберцового синдесмоза, отворачивают дистальный отломок малоберцовой кости кнаружи, делают остеотомию неправильно сросшегося перелома заднего края большеберцовой кости, затем его точно репонируют и проводят остеосинтез, удаляют хрящи с суставных поверхностей берцовых и таранной кости, устраняют задне-наружный подвывих таранной кости и производят ее трансартикулярную фиксацию спицами в правильном положении, производят остеосинтез малоберцовой кости, наружную лодыжку фиксируют винтом к эпифизу большеберцовой кости и таранной кости, производят остеосинтез внутренней лодыжки, удаляют трансартикулярно проведенные спицы, образовавшуюся щель голеностопного сустава заполняют костными трансплантататами, сформированными из передне-наружного отдела дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Сущность изобретения состоит в том, что при неправильно сросшихся переломах малоберцовой кости и заднего края большеберцовой кости, при выполнении артродеза голеностопного сустава используется способ мобилизации отломка заднего края большеберцовой кости через область передней межберцовой связки, что позволяет мобилизовать дистальный отломок малоберцовой кости и отломок заднего края большеберцовой кости, связанные между собой задней межберцовой связкой без ее повреждения, затем точно репонировать отломок заднего края большеберцовой кости и провести его остеосинтез в правильном положении, остеосинтез неправильно сросшегося перелома малоберцовой кости осуществляют после остеосинтеза заднего края большеберцовой кости, на заключительном этапе оперативного вмешательства образовавшуюся щель голеностопного сустава после резекции суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав, заполняют трансплантатом, сформированным из передне-наружного отдела дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Для понимания сущности предлагаемого способа артродеза голеностопного сустава при неправильно сросшихся переломах малоберцовой кости и заднего края большеберцовой кости необходимо знать механизм и характер данного повреждения

К примеру, при надсиндесмозных переломах малоберцовой кости, сочетающихся с переломом заднего края большеберцовой кости в механизме возникновения этого вида повреждения, имеют значение последовательные движения стопы: ее отведение, эверсия и подошвенное сгибание (отведение-вращение таранной кости кнаружи вокруг продольной оси стопы, затем эверсия-вращение вокруг продольной оси голени, переходящее в подошвенное сгибание-вращение таранной кости вокруг межлодыжечной оси). В результате вращения таранной кости кнаружи вокруг продольной оси стопы возникает растягивающее усилие в "ригидном" внутреннем отделе голеностопного сустава, происходит разрыв дельтовидной связки или отрывной перелом внутренней лодыжки. Получив "свободу", смещающаяся кнаружи таранная кость, вращением вокруг продольной оси голени осуществляет давление на передний край наружной лодыжки. Передняя межберцовая связка, сопротивляясь этому движению, напрягается и, не выдерживая это сопротивление, разрывается. При подошвенном сгибании стопы таранная кость ретируется вокруг межлодыжечной оси, блок таранной кости надавливает на задний отдел суставной поверхности большеберцовой кости в направлении назад, приводит к отлому значительного фрагмента заднего края и перелому малоберцовой кости до уровня верхней границы прикрепления задней межберцовой связки. Возникает пронационно-эверсионно-подошвенный переломовывих в голеностопном суставе. Задний край берцовой кости и смещающийся кнаружи и кзади дистальный фрагмент малоберцовой кости, связанные между собой задней межберцовой связкой, создают проблему неустойчивости поврежденного голеностопного сустава в указанных направлениях.

Таранная кость теряет опору в наружно-заднем отделе голеностопного сустава и легко смещается в этом направлении. Происходит расширение вилки голеностопного сустава и подвывих стопы кнаружи и кзади.

На фиг.1а представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции: разрыв дельтовидной связки, перелом малоберцовой кости, заднего края большеберцовой кости.

На фиг.1б представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции: перелом внутренней лодыжки, перелом малоберцовой кости, заднего края большеберцовой кости.

На фиг.1в представлено изображение голеностопного сустава в боковой проекции перелома малоберцовой кости в сочетании с перелом заднего края большеберцовой кости.

На фиг.1г представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А', при переломе малоберцовой кости в сочетании с перелом заднего края большеберцовой кости.

Таким образом, задний и наружные отделы суставной вилки, являясь ключевыми при данном механизме травмы, потеряв опору, легко смещаются в задне-наружном направлении.

Способ артродеза голеностопного сустава при данном повреждении осуществляется следующим образом.

Первый этап операции - продольным разрезом по внутренней поверхности голеностопного сустава обнажают внутреннюю лодыжку и дистальный метаэпифиз большеберцовой кости. При неправильно сросшемся переломе внутренней лодыжки производят ее остеотомию. В случаях несросшегося перелома внутренней лодыжки или при застарелых разрывах дельтовидной связки производят удаление рубцово измененных тканей в области внутренней лодыжки и дельтовидной связки. Мы не отсекали внутреннюю лодыжку от дельтовидной связки, это нарушает питание внутренней лодыжки и приводит, как правило, к асептическому некрозу и ее несращению. При варианте неправильно сросшегося перелома внутренней лодыжки внутреннюю лодыжку после ее остеотомии легко отворачивают кнутри и открывают доступ к голеностопному суставу с внутренней стороны (фиг.2б). Из доступа к суставной щели между внутренней лодыжкой и боковой поверхностью таранной кости удаляют хрящи на суставных поверхностях внутренней лодыжки и внутреннем отделе таранной кости. Затем изнутри накладывают наводящие швы, так как во время продолжения операции наступает ретракция кожи и мягких тканей, что крайне неблагоприятно может сказаться на тканях во время ушивания раны.

Второй этап операции - из передне-медиального разреза, вдоль переднего края малоберцовой кости параллельно поверхностной ветви малоберцового нерва обнажают малоберцовую кость от уровня ее неправильно сросшегося перелома или ложного сустава до ее верхушки. Делают остеотомию на 0,5 см выше неправильно сросшегося перелома малоберцовой кости, рассекают передние связки межберцового синдесмоза, рассекают переднюю таранно-малоберцовую связку, отворачивают дистальный отломок малоберцовой кости кнаружи. Пяточно-малоберцовая связка нами не повреждается, так как это может привести к нестабильности таранно-пяточного сустава (фиг.2а). При ротации мобилизированного дистального отломка малоберцовой кости кнаружи визуально определяют щель голеностопного сустава и линию перелома заднего края большеберцовой кости, выявляется степень смещения отломка заднего края больше-берцовой кости (фиг.2а и 2в.). В случае несращения перелома заднего края большеберцовой кости через плоскость перелома производят его мобилизацию и удаление рубцовых тканей между отломками, при неправильном его сращении и его значительном смещение кверху и кнаружи производят его остеотомию по линии неправильно сросшегося перелома во фронтальной плоскости. Задний край большеберцовой кости в норме связан вместе с задней межберцовой связкой с дистальным отломком малоберцовой кости. Мобилизацию заднего края большеберцовой кости производят вместе с задней межберцовой связкой, без ее частичного или полного рассечения. Удаляют свободно лежащие мелкие костные фрагменты между отломками большеберцовой кости, не повреждают капсулу сустава, прикрепленную к отломку заднего края.

Третий этап - отломок заднего края большеберцовой кости под визуальным контролем низводят, точно устанавливают его по линии перелома и производят его временную фиксацию двумя металлическими спицами, с выколом их над кожными покровами нижней трети голени (фиг.2а). Осуществляют рентгенологический контроль результата репозиции заднего края большеберцовой кости в боковой проекции. Для этого необходимо строго спроецировать рентгенологический луч вдоль межлодыжечной линии на уровне суставной щели.

После оценки качества репозиции заднего края большеберцовой кости производится остеосинтез заднего края большеберцовой кости винтом (редко двумя) или канюлированным винтом (редко двумя), введенным через метафиз большеберцовой кости в задний край спереди назад. После введения винта (винтов) спицы, временно фиксирующие отломок заднего края большеберцовой кости, извлекаются (фиг.3б).

Четвертый этап - удаляют хрящи с суставных поверхностей берцовых и таранной кости, обеспечивают максимальный контакт обеих лодыжек с боковыми отделами таранной кости и дистальным метаэпифизом большеберцовой кости. Производят устранение наружного подвывиха таранной кости, при этом смещающаяся кнутри внутренняя лодыжка при пронационных переломах, после мобилизации внутреннего и наружного отделов поврежденного голеностопного сустава не препятствует устранению наружного подвывиха стопы. После устранения застарелого подвывиха стопы кнаружи и кзади производят временную трансартикулярную фиксацию костных фрагментов, образующих голеностопный сустав, в правильном положении двумя спицами.

Пятый этап - производят остеосинтез костных фрагментов малоберцовой кости после выполненной остеотомии, в правильном положении, только компрессирующей пластинкой. Для прочности фиксации и улучшения контакта костей, образующих голеностопный сустав между собой при операции артродеза, дистальный фрагмент малоберцовой кости фиксируют к эпифизу большеберцовой кости и таранной кости двумя губчатыми винтами, введенными в блок таранной кости (фиг.3а), в положении сгибания голеностопного сустава под углом 110 град. Внутренняя лодыжка после ее остеотомии фиксируется к дистальному метаэпифизу большеберцовой кости маллеолярным винтом.

Шестой этап - удаляют трансартикулярно проведенные через сустав спицы.

После резекции дистального межберцового синдесмоза осуществляют дополнительную компрессию межберцового сочленения губчатым винтом, введенным через наружную лодыжку в дистальный метаэпифиз большеберцовой кости параллельно "суставной" поверхности. Уменьшается поперечник дистального метаэпифиза большеберцовой кости, уменьшается расстояние межлодыжечной вилки поврежденного голеностопного сустава. Образовавшуюся щель голеностопного сустава заполняют губчатыми трансплантатами, сформированными из передне-наружного отдела дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Можно взять трансплантаты из гребня повздошной кости. Полученные трансплантаты вбивают в образовавшуюся щель голеностопного сустава. При вбивании трансплантата возникает расклинивающий эффект, в результате которого создается внутренняя самокомпрессия артродезированных концов берцовой и таранной костей (фиг.3а, 3б). Восполняется высота суставной щели голеностопного сустава, которая образуется после удаления хрящей и субхондрального слоя с берцовых и таранной костей, образующих голеностопный сустав.

Можно осуществлять компрессию костей, образующих голеностопный сустав, между собой болтом-стяжкой, введенным снизу вверх через верхушку малоберцовой кости, блок таранной кости, при этом также создаются идеальные условия для формирования анкилоза голеностопного сустав в правильном положении.

На фиг.3а представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции перелома малоберцовой кости в сочетании с перелом заднего края большеберцовой кости после проведенной операции артродеза голеностопного сустава, остеосинтеза малоберцовой кости, внутренней лодыжки и заднего края большеберцовой кости.

На фиг.3б представлено изображение голеностопного сустава в боковой проекции, после проведенной операции артродеза голеностопного сустава, остеосинтеза (дистальный отломок малоберцовой кости не показан) заднего края большеберцовой кости, удалены суставные поверхности большеберцовой и таранной костей, образовавшийся дефект суставной поверхности заполнен трансплантатом, на фиг.3а и 3б область введения трансплантата заштрихована.

На фиг.3г представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А', перелома малоберцовой кости в сочетании с перелом заднего края большеберцовой кости после проведенной операции артродеза голеностопного сустава, проведенного остеосинтеза заднего края большеберцовой кости.

Туалет ран. Контроль гемостаза. Послойное ушивание ран с оставлением дренажей. После снятия швов конечность иммобилизируют циркулярной гипсовой повязкой "сапожок" до верхней трети голени сроком на 3-4 месяца, до образования анкилоза голеностопного сустава.

Предлагаемый артродез голеностопного сустава позволяет произвести открытую репозицию неправильно сросшегося перелома малоберцовой кости и заднего края большеберцовой кости, устранить застарелый подвывих таранной кости кзади и кнаружи, сохранить питание отломка заднего края большеберцовой кости, наружной лодыжки, улучшить условия сращения костей, образующих голеностопный сустав.

Предложенный способ артродеза при посттравматическом деформирующем артрозе голеностопного сустава после внутрисуставных переломовывихов предназначен для использования в клиниках ортопедо-травматологического профиля.

Способ артродеза голеностопного сустава при неправильно сросшихся переломах малоберцовой кости и заднего края большеберцовой кости, включающий остеотомию малоберцовой кости, рассечение передних связок межберцового синдесмоза, отворачивание дистального отломка малоберцовой кости кнаружи, разрез по внутренней поверхности голеностопного сустава, удаление хрящей с суставных поверхностей берцовых и таранной кости, заполнение образовавшейся щели костными трансплантатами, остеосинтез малоберцовой кости, отличающийся тем, что вначале производят разрез по внутренней поверхности голеностопного сустава, обнажают внутреннюю лодыжку и дистальный метаэпифиз большеберцовой кости, производят остеотомию внутренней лодыжки, удаляют хрящи на суставных поверхностях внутренней лодыжки и внутреннем отделе таранной кости, затем делают остеотомию малоберцовой кости выше неправильно сросшегося перелома, рассекают передние связки межберцового синдесмоза, отворачивают дистальный отломок малоберцовой кости кнаружи, делают остеотомию неправильно сросшегося перелома заднего края большеберцовой кости, затем его репонируют и производят его остеосинтез, удаляют хрящи с суставных поверхностей берцовых и таранной кости, устраняют задненаружный подвывих таранной кости, производят временную трансартикулярную фиксацию спицами голеностопного сустава в правильном положении таранной кости, производят остеосинтез костных фрагментов малоберцовой кости после выполненной остеотомии, наружную лодыжку фиксируют винтом к эпифизу большеберцовой кости и таранной кости, производят остеосинтез внутренней лодыжки, удаляют трансартикулярно проведенные спицы, образовавшуюся щель голеностопного сустава заполняют костными трансплантатами, сформированными из передненаружного отдела дистального метаэпифиза большеберцовой кости.