Способ определения толерантного внутриглазного давления при первичной открытоугольной глаукоме

Изобретение относится к медицине, а именно - к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом или медикаментозном снижении внутриглазного давления (ВГД). При первичной открытоугольной глаукоме определяют по Короткову величины систолического и диастолического артериального давления, рассчитывают среднее динамическое артериальное давление и определяют величину толерантного внутриглазного давления как Тол.ВГД = 6+0,1СрАД, где СрАД = ДиастАД + 0,42(СистАД - ДиастАД), где ДиастАД - величина диастолического артериального давления, СистАД - величина систолического артериального давления, СрАД - среднее динамическое артериальное давление. Способ позволяет упростить определение толерантного ВГД при первичной открытоугольной глаукоме. 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно - к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом или медикаментозном снижении внутриглазного давления.

Одной из главных задач при лечении больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) является снижение внутриглазного давления (ВГД) медикаментозными или хирургическими методами. У большинства здоровых людей нормальные значения истинного ВГД находятся в пределах от 10 до 21 мм Нg. Среднестатистической нормой считается ВГД, равное 15,2 мм Нg. Однако индивидуальный оптимум не всегда совпадает со среднестатистическими показателями. Врачам-офтальмологам хорошо известны случаи, когда медикаментозное или хирургическое снижение ВГД до общепринятой нормы не приводит к стабилизации функций у больного глаукомой. Определение уровня индивидуально переносимого ВГД позволит уменьшить число таких случаев.

В 1975 году А.М.Водовозов предложил назвать конкретную для данного больного величину офтальмотонуса, при превышении которой возникает характерное для глаукомы снижение зрительных функций, толерантным внутриглазным давлением.

Известен способ определения индивидуально переносимого ВГД при глаукоме, основанный на интенсивном снижении ВГД с периодическим измерением в ходе этого снижения зрительных функций (кампиметрически, сфигмографически). ВГД, при котором регистрируется наилучший результат, предложено считать толерантным. Для интенсивного и продолжительного снижения ВГД применяется смесь глицерина с аскорбиновой кислотой (глицероаскорбат) и диакарб (А.М.Водовозов - Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме.\\ Волгоград, 1991 год; А.М.Водовозов, Ю.Ф.Мартемьянов - Кампиметрический метод измерения индивидуально переносимого внутриглазного давления при глаукоме.\\ Вестник офтальмологии, 1978, №1, с.3-5).

Данный способ имеет следующие недостатки: 1) использование мощных осмотических средств может вызвать артериальную гипотонию; 2) не всегда удается снизить ВГД у пациента с глаукомой до толерантного уровня и 3) достигаемый результат носит кратковременный характер (время действия глицероаскорбата и диакарба).

Известно использование для расчета индивидуально переносимого ВГД величины уровня офтальмического перфузионного давления, при этом ВГД составляет 1/3 от офтальмического перфузионного давления (Р_{офт.перф}). Для определения Р_{офт.перф} проводится вакуумная офтальмодинамометрия с помощью вакуум-офтальмодинамометра (В.Ф.Шмырева, О.А.Шмелева-Демир, Ю.В.Мазурова - К определению индивидуально переносимого внутриглазного давления (давления цели) при глаукоме. \\ Вестник офтальмологии, 2003, №6, с.3-5).

Однако аппараты для проведения исследования имеются далеко не у всех (их всего несколько единиц по всей РФ). Во время исследования на глаз оказывается воздействие, при котором офтальмотонус увеличивается приблизительно до 50 мм Нg. А в расчете присутствует некий усредненный коэффициент = 1/3.

Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в упрощении определения толерантного ВГД при первичной открытоугольной глаукоме при получении статистически достоверных данных толерантного ВГД.

Сущность изобретения заключается в достижении указанного технического результата в способе определения толерантного внутриглазного давления при первичной открытоугольной глаукоме: определяют по Короткову величины систолического и диастолического артериального давления, рассчитывают среднее динамическое артериальное давление и определяют величину толерантного внутриглазного давления как

Тол.ВГД = 6 + 0,1СрАД, где

СрАД = ДиастАД + 0,42 (СистАД - ДиастАД),

где ДиастАД - величина диастолического артериального давления,

СистАД - величина систолического артериального давления,

СрАД - среднее динамическое артериальное давление.

Способ осуществляют следующим образом.

У пациента с первичной открытоугольной глаукомой для определения уровня толерантного ВГД с помощью тонометра Гольдмана после предварительной инстилляции 0,5% раствора дикаина определяют истинное значение ВГД (для определения текущего значения внутриглазного давления эти данные при расчете толерантного ВГД не используются).

Далее у пациента по методу Короткова (в плечевой артерии) определяют величину систолического и диастолического артериального давления, рассчитывают среднее динамическое артериальное давление и далее - рассчитывают толерантное ВГД.

Как известно, уровень ВГД зависит от изменения кровенаполнения сосудов увеального тракта. Еще С.С.Головин (1902) наблюдал снижение ВГД соответствующего глаза после прижатия сонной артерии. Интенсивность секреции водянистой влаги зависит от количества крови, циркулирующей в сосудах цилиарного тела. Однако кровоснабжение отдельных органов в значительной степени зависит от состояния общей гемодинамики, целью которой является поддержание определенной объемной скорости кровотока в капиллярах для нормального осуществления тканевого дыхания. Таким образом, между уровнем АД и величиной ВГД существует прямая зависимость. Передвижение крови через систему прекапилляров и капилляров происходит под воздействием среднего артериального давления (СрАД). Wezler и Воgеr в 1936 году предложили формулу для расчета среднего динамического давления:

где ДиастАД - величина диастолического артериального давления,

СистАД - величина систолического артериального давления,

СрАД - среднее динамическое артериальное давление.

Каждый человек имеет индивидуальный уровень СрАД, который можно рассчитать по формуле (1).

Далее рассчитывают толерантное ВГД по формуле

Тол.ВГД = 6 + 0,1 СрАД.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1: Больной М-н, 55 лет, был направлен в Московский глаукомный центр на консультацию по поводу первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) II стадии на правом глазу (ОД). Острота зрения правого глаза 1,0; величина истинного ВГД ОД равна 19 мм Нg; периферические поля зрения в носовом меридиане сужены на 20 градусов; на глазном дне: экскавация диска зрительного нерва (ДЗН) глубокая, отношение экскавации ДЗН к диаметру ДЗН (Э/Д) равно 0,7. Гипотензивный режим - раствор Арутимола 0,25% 2 раза в день.

Левый глаз (ОС) здоров: острота зрения = 1,0; истинное ВГД=14 мм Нg, периферические поля зрения не изменены; на глазном дне экскавация мелкая, Э/Д=0,2. АД=120/80 мм Нg.

Асимметрия ВГД в 6 мм Нg свидетельствовала о нестабилизированности глаукомного процесса.

Уровень толерантного ВГД для правого глаза, рассчитанный данным способом, составил 16 мм Нg. Местный медикаментозный режим для ОД был усилен раствором Пилокарпина гидрохлорида 1% 3 раза в день. ВГД снизилось до 15 мм Нg и таким образом приблизилось к уровню ВГД левого глаза (14 мм Нg). При контрольном осмотре через 6 месяцев ВГД ОД=14 мм Нg, ВГД ОС=12 мм Нg. Зрительные функции - без отрицательной динамики. Таким образом, достигнута стабилизация глаукоматозного процесса.

Пример 2. Больная Е-ва, 62 лет, направлена в Московский глаукомный центр с подозрением на глаукому. Объективно: АД=210/100 мм Нg. Оба глаза - острота зрения с коррекцией рана 1,0; среды прозрачные, на глазном дне Э/Д=0,1-0,2, неглубокая, нейроглиальный поясок сохранен; в периферических и центральных полях зрения изменений не выявлено; истинное ВГД на ОД=21 мм Hg, на ОС=20 мм Нg.

В анамнезе - 14 лет страдает эутиреоидным зобом и гипертонической болезнью III стадии. Уровень ТТГ в крови превышает норму.

Рассчитанное толерантное ВГД составило 21 мм Нg.

Поставлен диагноз симптоматическая офтальмогипертензия. Местная гипотензивная терапия не назначена. Рекомендовано динамическое наблюдение и консультация терапевта и эндокринолога с целью снижения уровня АД и коррекции уровня ТТГ крови.

При контрольном осмотре через 8 месяцев ВГД ОИ соответствовало 19 мм Нg, а зрительные функции не имели отрицательной динамики.

Пример 3. Больная К-ва, 71 год, обратилась с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза в течение последних 3 лет.

При обследовании АД=190/100 мм Нg. ОД - острота зрения с коррекцией 0,8; истинное ВГД=15 мм Нg; периферические и центральные поля зрения не изменены; на глазном дне Э/Д=0,3.

ОС - острота зрения с коррекцией 0,4; уровень ВГД=35 мм Нg; сужение периферических полей зрения до 20 градусов с носовой половины; на глазном дне Э/Д=0,9 глубокая с крутыми краями.

Был поставлен диагноз: первичная открытоугольная глаукома III стадии ОС. Назначена местная гипотензивная терапия - раствор Арутимола 0,25% 2 раза в день в ОС. Через 2 недели лечения ВГД снизилось до 20 мм Нg. При повторном осмотре через 6 месяце ВГД на ОС оставалось на уровне 20 мм Нg, но по полям зрения определялась отрицательная динамика (шло формирование назальной ступеньки). Рассчитав толерантное ВГД равным 19 мм Нg, рекомендовано усилить медикаментозный режим, сменив Арутимол на раствор Ксалатана 0,005% 1 раз в день в ОС. После смены режима ВГД на ОС снизилось до 15 мм Нg. Через 7 месяцев наблюдения на таком режиме ВГД ОС не превысило 17 мм Нg, а в полях зрения отмечена незначительная положительная динамика (уменьшение количества относительных скотом в зоне Бьеррума), что свидетельствовало о стабилизации глаукоматозного процесса.

В табл.1 приводятся значения толерантного ВГД при различных уровнях СрАД:

Для подтверждения справедливости вычисляемого значения толерантного ВГД проведены исследования на группе пациентов с ПОУГ.

В группу вошли 17 человек (21 глаз), страдающих ПОУГ разных стадий. Десятерым из них диагноз глаукомы был выставлен впервые, а 7 человек имели давность заболевания от 1 года до 10 лет и были направлены в глаукомный центр по поводу декомпенсации ВГД. У 11 пациентов на парных глазах глаукомы не было, а у 6 человек глаукомой страдали оба глаза, но в разной степени. Средний возраст пациентов составил 64 года. О состоянии зрительных функций судили по остроте зрения и количеству относительных и абсолютных скотом по данным компьютерной статической периметрии (периметр "Периком"). Стабилизированным считали состояние, при котором за период наблюдения от 6 месяцев и более количество относительных или абсолютных скотом в поле зрения существенно не увеличилось и не расширялась экскавация ДЗН (принятый в офтальмологии срок наблюдения). Острота зрения могла незначительно снижаться из-за помутнения хрусталика.

Всем пациентам ВГД снижалось до среднестатистической нормы медикаментозными средствами или с применением лазерных операций. Учитывались данные полей зрения, полученные после нормализации ВГД и не ранее чем через 6 месяцев (табл.2).

В 15 глазах ВГД удалось снизить до уровня предполагаемого толерантного давления (у 4 пациентов даже ниже на 2-3 мм Нg), а в 6 случаях ВГД держалось на уровне высокой нормы (18-21 мм Нg).

При повторном обследовании через полгода в глазах, где ВГД не превышало уровень предполагаемого толерантного, ухудшения зрительных функций не отмечено: острота зрения сохранялась прежней, отношение э/д не увеличивалось, а в полях зрения количество относительных и абсолютных скотом колебалось в пределах ошибки метода.

У 3 пациентов с ВГД в пределах высокой нормы за период наблюдения острота зрения практически не изменилась, но достоверно увеличилось количество скотом в поле зрения, а экскавация ДЗН расширилась приблизительно на 0,1. У остальных 3 изменения в полях зрения были недостоверные, но имели тенденцию к увеличению количества скотом при отсутствии изменений остроты зрения и отношения э/д.

Таким образом, в тех случаях, когда ВГД превышало уровень предполагаемого толерантного ВГД, отмечается более или менее выраженная отрицательная динамика зрительных функций за период наблюдения.

Рассчитанное по предложенной нами формуле толерантное давление, как правило, соответствует уровню ВГД на парном здоровом глазу.

Предлагаемый метод определения индивидуально переносимого ВГД не требует сложного технического обеспечения, проводится без приема фармакологических средств внутрь, что позволяет избежать возможного их отрицательного влияния на организм, не связан с механическим воздействием на глазное яблоко. Расчет предполагаемого толерантного ВГД может проводиться даже в условиях районной поликлиники, где имеется аппарат для измерения артериального давления. Полученные данные о толерантном ВГД, как следует из таблицы, статистически достоверны.

Способ определения толерантного внутриглазного давления при первичной открытоугольной глаукоме, заключающийся в том, что определяют по Короткову величины систолического и диастолического артериального давления, рассчитывают среднее динамическое артериальное давление и определяют величину толерантного внутриглазного давления как

Тол.ВГД=6+0,1 СрАД,

где

СрАД=ДиастАД+0,42(СистАД-ДиастАД),

где

ДиастАД - величина диастолического артериального давления,

СистАД - величина систолического артериального давления,

СрАД - среднее динамическое артериальное давление.