Способ послеоперационного лечения донорских ран

Изобретение относится к медицине, к области хирургии и может быть использовано при послеоперационном лечении донорских ран. Для этого на донорские раны после проведения аутодермопластики наносят поликомпозиционную пленку, которая содержит следующие компоненты в массовых соотношениях: хитозан 78.3-89,4; поливиниловый спирт 9,8-19,8; антибиотик аминогликозидного ряда 0,5-2,0; анестетик 0,1-0,2. Перфорирована с коэффициентом растяжения 1:4. Изобретение способствует снижению травматизации раны, профилактики нагноения, повышению косметического эффекта даже при однократном наложении пленки.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в хирургических отделениях стационаров и в амбулаторной сети.

Вопросы лечения ожоговых ран остаются нерешенными. Используемые для этих целей новые препараты и средства должны отвечать следующим требованиям: изолировать рану от попадания инфекции; защищать ее от высыхания, уменьшать теплоотдачу, обладать определенными антибактериальными свойствами, способствовать ранней эпителизации. В последнее время появилось много образцов раневых покрытий, отличающихся по химическому составу. Вместе с тем, до сих пор не существует универсального препарата (Б.А.Парамонов, Я.О.Порембский, В.Г.Яблонский "Ожоги" - руководство, Санкт-Петербург, СпецЛит, 2000).

Одним из новых лекарственных препаратов, применяемых в ожоговом центре ГКБ №18 г.Уфы, является покрытие на основе ПВС и хитозана в сочетании с антибактериальным средством. Одним из показаний к применению созданного биопокрытия является защита донорских участков после проведения аутодермопластики.

Противопоказаний к применению этих биопокрытий не выявлено.

Известно покрытие для лечения ран донорских мест с применением перфорированной пленки из поливинилового спирта. Эта пленка под названием "виниплен" выпускается Охтинским научно-производственным объединением "Пластмополимер" (Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, С.П.Пахомова Хирургия ожогов у детей, 1997 г., Стр.118-121).

Метод лечения прост. После срезания трансплантата кожи на донорскую рану накладывают марлевую салфетку, затем ее снимают, распластывают перфорированную пленку, покрывают 2-3 слоями марли и закрепляют бинтом. Пленку оставляют до полного заживления. После заживления раны пленка постепенно отстает и ее удаляют. Сроки заживления ран от 6 до 12 дней после операции.

Отличие от предлагаемого способа:

Сроки эпителизации 6-12 дней.

Пленка однокомпонентная, состоит из недеградируемого ПВС, после заживления раны возникает необходимость в удалении пленки.

Не обладает антибактериальными, анестезирующими свойствами.

Выполняет только функцию механической защиты, защищая рану от механических внешних воздействий.

Пленка биоинертна, ферментативно не деградируется, распадается за счет набухания и механического разрушения, что представляет длительный процесс.

Не отмечено повторного использования эпителезированных донорских мест в качестве донорских участков.

Наиболее близким к заявляемому является способ лечения донорских ран, в котором используют комплексное пленочное покрытие, разработанное в отделении консервации тканей ННИИТО, представляющее собой мембрану, состоящую из слоев полисахаридов и коллагена, импрегнированного мелкодисперсным ДКМ (деминерализованный костный матрикс). Полисахаридный слой содержит антибактериальное средство (заявка №98102038 от 28.01.98).

Пленка фиксируется на ране без адгезивных средств и позволяет вести визуальный контроль за состоянием раны. Разработанное покрытие позволяет сократить сроки заживления донорских ран на 4-7 сутки.

В функциональном назначении к недостаткам указанного покрытия относится то, что пленочное покрытие может оставаться на раневой поверхности только несколько суток. В случае, когда однократного применения КПП оказывается недостаточно, требуется его применение два и более раз, таким образом необходимым условием является снятие и замена пленочного покрытия.

Послойная (мембранная) структура КПП, включающая коллаген, препятствует полному ферментативному биоразложению покрытия на раневой поверхности в сроки, сопоставимые со сроками эпителизации, следствием чего и является необходимость замены КПП. Опыт заявителя показывает, что при использовании чистого коллагена даже в виде волокнистого материала не наблюдается сколько-нибудь значительного биоразрушения материала за 1-2 недели нахождения на раневой поверхности (Материалы 7 Всероссийской научно - практической конференции по проблеме термических поражений. Челябинск, 1999).

Задачей заявляемого изобретения является усовершенствование метода лечения донорских ран после проведения операции свободной кожной аутопластики.

Технический результат при использовании - сокращение сроков лечения, улучшение функциональных результатов.

Предлагаемый способ реализуется следующим образом.

После выполнения аутодермопластики на поверхность донорских ран однократно накладывают перфорированную 1:4 пленку, содержащую хитозан, поливиниловый спирт, антибиотик аминогликозидового ряда гентамицин и анестетик, при следующих соотношениях компонентов, в массовых долях: хитозан 78,3-89,4; поливиниловый спирт 9,8-19,8; антибиотик 0,5-2,0; анестетик 0,1-0,2. Пленку фиксируют бинтом. На другой день марлевую повязку снимают, пленку оставляют до полного заживления раны. Экспериментальным путем найдено соотношение полимерных компонентов для достижения необходимого уровня прочности и эластичности пленки, обеспечивающего возможность механического перфорирования, достаточную для ее практического использования с использованием стандартного оборудования, а также сохранности формы даже перфорированной пленки на поверхности операционной раны в начале послеоперационного периода.

Это представляет существенную проблему при использовании чистого хитозана, быстро набухающего на влажной поверхности и теряющего прочность. Пленка не препятствует подсыханию раневой поверхности, не задерживает испарения влаги, достаточно газопроницаема для обеспечения протекающих репаративных процессов, требующих кислорода. Соотношение компонентов, при котором непрерывной фазой является биоразрушаемый полиаминосахарид, и перфорированная структура обеспечивают полное саморазрушение покрытия к концу регенераторной фазы раневого процесса, тем самым уменьшается травматизация раны, а именно росткового слоя. Вследствие быстрого заживления донорских ран сокращаются сроки для повторного забора кожи.

Уменьшение содержания ПВС против предлагаемого приводит к нежелательному сокращению срока существования целостного покрытия на ране, а увеличение его содержания приводит к тому, что после эпителизации на раневой поверхности остаются фрагменты покрытия, которые необходимо механически удалять.

Являясь прозрачной и достаточно эластичной, она позволяет вести визуальное наблюдение за состоянием раны и хорошо моделируется на поверхности кожи.

Отмечен хороший косметический эффект.

Основные задачи, на решение которых направлен предлагаемый способ, являются:

- предупреждение инфицирования ран, стимуляция репаративных процессов;

- хороший косметический эффект;

- возможность сокращения сроков подготовки донорских участков для повторного забора кожи.

Сопоставленный анализ с прототипом показывает, что заявляемый способ отличается от известного тем, что для лечения донорских ран используют однократное применение перфорированной пленки на основе смеси хитозана и синтетического полимера - поливинилового спирта. Это позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого решения критерию "новизна". Пленка обладает биоцидными свойствами, выполняет механическую защиту, стимулирует репаративные процессы. Возможность введения анестетика в состав пленки обеспечивает местное обезболивание раневой поверхности. Сроки эпителизации донорских ран - от 4-х до 7-ми дней.

Из имеющейся литературы нами не найдено использование пленки для защиты донорских ран данного состава. Экспериментальным путем подобрано процентное соотношение компонентов.

Предлагаемый способ лечения донорских ран имеет признаки, отличающие его не только от способа прототипа, но и от других технических решений. Авторами экспериментально доказано, что однократное накладывание пленки, содержащей хитозан и поливиниловый спирт, перфорированной 1:4, ведет к заметному сокращению сроков эпителизации раны и хорошим отдаленным результатам, таким образом, предлагаемое изобретение соответствует критерию "изобретательский уровень".

Способ апробировался в ожоговом отделении ГКБ №18 г.Уфы, в группе из десяти больных с обширными глубокими ожогами различной локализации. Контроль процесса проводили на основании ряда клинических критериев: по срокам эпителизации, бактериологического исследования, данных цитологического изменения ран, а также учитывались отдаленные результаты.

Пример №1. История болезни №20.

Больная Юсупова находилась на стационарном лечении в ожоговом отделении с 08.01.04 по 09.02.04 г.

Диагноз заключительный клинический: Ожог 3 - Б ст. туловища, промежности, нижних конечностей 12%. Ожоговая реконвалесценция.

В анамнезе: травма 30.12.03. в быту горячей водой. Выполняемые в районе амбулаторно перевязки к желаемому результату не привели, переведена в РОЦ. Лечение в послеоперационном периоде по предложенной методике. Результаты лечения оценивали по клинической эффективности - время появления эпителизации, цитологические изменения ран, бактериологический контроль за состоянием раны.

С целью сравнительного изучения метода, на донорский участок правой нижней конечности были нанесены пленки, а раны на левой конечности велись традиционным способом.

В ожоговой ране, леченной под пленками, происходит изменение клеточного состава тканей по сравнению с раной, леченной под повязками. Цитологические исследования раневого отделяемого с поверхности, укрытой пленкой, выявили уменьшение числа нейтрофилов и большее, по сравнению с контрольными участками, количество полибластов и макрофагов, что указывает на течение процесса по регенераторному типу. При бактериологическом контроле за состоянием раны обнаружено количественное уменьшение микрофлоры по сравнению с контрольными участками. При хороших показателях цитограмм, микробного пейзажа ран получены хорошие результаты - полная эпителизация донорских ран под пленкой на 4-6 сутки, в контрольном случае эпителизация на 10 - сутки.

Данные бактериологического исследования:

21.01.04. мазок с ран после АДП-мазок с ран под пленками - St. epidemidis 1-я степень контроль - St. Aureus 1-я степень

23.01.04. мазок с ран под пленками - Acineto lwoffii 1-я степень контроль - St. Acineto lwoffii 1-я степень, St. Aureus 1-я степень

25.01.04. мазок с ран под пленками - рост бактерий не обнаружен контроль - Acineto lwoffii 1-я степень, St. Aureus 1-я степень.

Результаты цитограмм

На 3 - сутки после АДП-контроль: макрофаги 1-0-1 в поле зрения

эксперимент: тканевые макрофаги 3-4-3 в поле зрения, вакуолизация цитоплазмы

На 5 - сутки после АДП-контроль: макрофаги 2-1-2 в поле зрения

фибробласты 1-0-1

плазматические клетки 2-1-0

эксперимент: тканевые макрофаги 4-3-6

в поле зрения фибробласты 3-2-1

плазматические клетки 2-1-1

эластические волокна +

При динамическом наблюдении участков, веденных под пленкой, через месяц констатирован хороший косметический эффект. Не отмечено роста рубцовой ткани, в отличие от участков, веденных традиционным методом.

В этом случае отмечались признаки роста молодой рубцовой ткани, зуд, ощущение дискомфорта.

История болезни №47.

Больной Ерастов Г., 49 л. находился на лечении в отделении с 19.01.04.-16.12.04.

Диагноз клинический: Гранулирующая рана туловища 10%. Ожоговая реконвалесценция.

Лечение по выбранной схеме - после АДП однократное наложение пластин на донорские участки.

04.02.04. - АДП 250 см ²

В послеоперационном периоде для цитологического исследования брали мазки - отпечатки под пленками и под повязками. На 4-е сутки после операции, после лечения под пластинами микрофлора переставала определяться по сравнению с контролем.

Данные бактериологического исследования:

06.02.04. мазок с ран под пленками - St. epidemidis 1-я степень контроль - St. Aureus 1-я степень, Pseudomonas aeruginosa 1-я степень.

08.02.04. мазок под пластиной - рост бактерий не обнаружен, контроль - St. saprophyticus 1-я степень, St. Aureus 1-я степень.

Результаты цитограмм.

После аутодермопластики на 3 сутки:

мазок под пластиной - тканевые макрофаги 3-4-3 в поле зрения

плазмобласты 1-1-2, местами до 11 в поле зрения

контроль - макрофаги 1-3-1 в поле зрения

нейтрофилы в большом количестве

фибробласты 1-0-1 в поле зрения

На 5 - сутки

мазок под пластиной - коллагеновые волокна +

тканевые макрофаги с различной степенью зрелости цитоплазмы

8-6-8 в поле зрения

нейтрофилы единичные в поле зрения

фибробласты 2-1-1 в поле зрения

коллагеновые волокна +

плазматические клетки 2-1-1

контроль - макрофаги 3-4-2 в поле зрения

нейтрофилы 20-23-21 в поле зрения

фибробласты 1-0-1 в поле зрения.

Таким образом, учитывая вышеизложенное, есть основания полагать, что предлагаемый способ лечения донорских ран является более эффективным и предпочтительным по сравнению с другими по нескольким причинам:

во-первых, уменьшается количество перевязок, травматизация ран, быстрая эпителизация, профилактика нагноения, возможность повторного использования эпителезированных донорских мест в качестве донорских участков при повторном проведении аутодермопластики, анестезирующий эффект, хороший косметический результат;

во-вторых, метод прост в применении, экономичен, может с успехом применяться в амбулаторной сети.

Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует критерию "промышленное применение".

Способ лечения донорских ран, включающий нанесение поликомпозиционной пленки, содержащий полисахарид и антимикробное вещество на донорские раны после проведения аутодермопластики, отличающийся тем, что однократно накладывают пленку, которая дополнительно содержит поливиниловый спирт и анестетик, а в качестве полисахарида и антибактериального вещества она содержит соответственно хитозан и антибиотик аминогликозидного ряда, например гентамицин, перфорирована с коэффицентом растяжения 1:4, при следующих соотношениях компонентов, мас.ч.:

Хитозан	78,3-89,4
Поливиниловый спирт	9,8-19,8
Антибиотик аминогликозидного ряда	0,5-2,0
Анестетик	0,1-0,2