Способ органосохранного хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстой кишки

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Проводят диагностику несостоятельности баугиниевой заслонки и хронического нарушения дуоденальной проходимости. Осуществляют баугинопластику. При расстоянии между аортой и верхней мезентериальной артерией на уровне нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки более 2 см производят рассечение связки Трейтца. При расстоянии в 2 см и менее производят дуоденоеюностомию. Способ позволяет ликвидировать дуоденогастральный рефлюкс и синдром избыточной колонизации желудочно-кишечного тракта. 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (12ПК) и желудка.

Известны терапевтические и хирургические способы лечения язвенной болезни 12ПК и желудка:

1. П.Я.Григорьев, Э.П.Яковенко. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения, 1993.

2. А.С.Логинов, Л.И.Аруин, А.А.Ильченко. Язвенная болезнь и Helicobacter pylory. Новые аспекты патогенетической терапии, 1993.

3. Ю.С.Малов, С.В.Дударенко, С.Б.Оникиенко. Язвенная болезнь, 1994.

4. Ю.М.Панцырев. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии, 1973.

5. Е.М.Матросова, А.А.Курыгин, С.Д.Гройсман. Ваготомия, 1981.

6. А.В.Шапошников, А.И.Неделько, Л.А.Пантелеева. Ваготомия в лечении пилородуоденальных язв, 1989.

7. B.C.Маят и соавт. Резекция желудка и гастрэктомия, 1975.

8. А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки, Киев, 1972.

Оба типа способов не удовлетворяют полностью своими результатами. Так, терапевтические методы имеют значительный процент рецидивов. Хирургические методы также имеют значительный процент рецидивов ЯБ (особенно после ваготомии). Резекция же желудка несет значительный процент инвалидизации за счет развивающихся различных патологических синдромов.

За аналог хирургического органосохраняющего лечения язвенной болезни желудка и 12ПК взята селективная проксимальная ваготомия (СПВ) [5, 6]. Техника СПВ заключается в следующем. Выполняют верхнесрединную лапаротомию с обходом мечевидного отростка слева. Мобилизуют левую долю печени путем рассечения треугольной связки. Рассекают брюшину, покрывающую пищевод. Выделяют левый блуждающий нерв, удерживая его с помощью держалки или специальных крючков. Желудок отводят вниз и влево, левый блуждающий нерв приподнимают, в результате чего становятся видны его желудочные ветви и идущая в поперечном направлении в верхней части малого сальника печеночная ветвь. Желудочные ветви левого блуждающего нерва пересекают. Пересекают отходящие от главного нерва малой кривизны (нерв Латарже) веточки, идущие к телу и дну желудка, сохраняя антральные и печеночные ветви блуждающего нерва. Пересечение ветвей главного нерва малой кривизны начинают с уровня границы антрального отдела, отступив проксимально от привратника на 5-7 см, после чего их последовательно пересекают вдоль малой кривизны по направлению к кардии. Ветви правого блуждающего нерва пересекают после мобилизации большой кривизны и отведения желудка кверху. При этом сохраняют антральные ветви и главную ветвь. Пересечение нервных стволиков производят одновременно с перевязкой и рассечением идущих рядом мелких сосудов. В «окно», образовавшееся в малом сальнике в результате пересечения ветвей блуждающего нерва, вводят часть большого сальника.

Способ-аналог имеет недостатки:

- неполная ваготомия;

- развитие медиастинита в результате незамеченного во время операции повреждения пищевода;

- повреждение плевры при манипуляциях в средостении;

- отрыв диафрагмальных ножек с возникновением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

- повреждение селезенки, печени;

- отрыв желудка от пищевода;

- кровотечение из травмированных параэзофагеальных сосудов;

- чрезмерная денервация пищевода с развитием дисфагии и даже кардиоспазма;

- плохое восстановление пищеводного отверстия с развитием регургитации, эзофагита, диафрагмальной грыжи;

- замедленное опорожнение желудка;

- диарея;

- большой процент рецидива язвенной болезни (от 10% до 40%);

- не устраняется хроническая недостаточность дуоденальной проходимости (ХНДП), сопутствующее язвенной болезни, что отрицательно сказывается на функции печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, не устраняется дуоденогастральный рефлюкс (ДГР);

- усиливается дисбиоз тонкой кишки, синдром избыточной колонизации (СИК) тонкой кишки, что связано с понижением кислотности желудочного сока и не устранением недостаточности баугиниевой заслонки (НБЗ).

Общепризнанно, что язва образуется в результате несоответствия факторов агрессии (соляная кислота, пепсин, трипсин, желчные кислоты) и факторов защиты (слизь, мембраны, белковолипидные комплексы).

С позиции клапанной гастроэнтерологии заброс содержимого 12ПК в желудок, избыточное инфицирование желудка и 12ПК и развиваются этиопатогенез ЯБ желудка и 12ПК.

Целью предлагаемого способа является выполнение такого органосохранного хирургического пособия, который ликвидирует дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) и синдром избыточной колонизации (СИК) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

ДГР является следствием нарушения опорожнения 12ПК при наличии хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП). СИК по нашим данным развивается при несостоятельности баугиниевой заслонки (НБЗ). В условиях СИК развиваются процессы гниения и брожения в тонкой кишке с повышением в ней внутрипросветного давления, что в свою очередь является также и одной из причин ХНДП. Поэтому для адекватной коррекции ХНДП и НБЗ нужна их точная диагностика.

Диагностика НБЗ: при ирригоскопии определяют заброс контраста в подвздошную кишку. Клинически - урчание и вздутие живота, послабление стула, запор.

Диагностика ХНДП:

1. КТ, УЗИ - определяют расстояние между аортой и верхней мезентериальной артерией на уровне нижнегоризонтальной части 12ПК. При указанном расстоянии 2 см и меньше факт ХНДП считают доказанным.

2. ФГДС - выявляют признаки рефлюкс-эзофагита, рефлюкс-гастрита, зияния кардии и привратника, наличие желчи в желудке, атрофии слизистой оболочки желудка. Эти признаки являются следствием ХНДП и подтверждают ее наличие.

3. Рентгеноскопия 12ПК с зондом без гипотонии - определяют заброс контраста в желудок, время опорожнения 12ПК (норма 30-40 секунд), остановку контраста в средней трети нижнегоризонтальной части 12ПК, высокий дуоденоеюнальный переход, еюнодуоденальный рефлюкс.

4. Поэтапная манометрия методом открытого катетера - измеряют внутриполостное давление в 12ПК (норма 80-130 мм вод.ст.), в желудке (норма 60-70 мм вод.ст.). в пищеводе (норма 0-30 мм вод.ст.). Клинически - горечь во рту, отрыжка, срыгивания, чувство переполненного желудка.

Адекватная хирургическая коррекция НБЗ и ХНДП.

Мы располагаем 5 методиками баугинопластики. Приводим описание одной из последних методик. Суть ее заключается в создании подобия заслонки с ее верхней и нижней губами, в формировании вентральной и дорзальной уздечек и в протезировании сфинктеров Варолия и Вузи. Операция начинается с аппендэктомии, если она не была произведена раньше. Без удаления червеобразного отростка создание губ заслонки осуществить невозможно. Для протезирования сфинктеров Варолия и Вузи использовалась ткань сосудистого протеза, а в последнее время консервированная твердая мозговая оболочка. Из нее выкраивается лента шириной 5-7 мм и длиной не менее суммы периметров слепой и подвздошной кишок. Эта лента укладывается в проекции сфинктеров на серозную оболочку и сшивается таким образом, что получается два кольца, сечения которых располагаются во взаимно перпендикулярных плоскостях. Малое кольцо соответствует сфинктеру Варолия, оно уменьшает диаметр илеоцекального соустья до 2 см. Большое кольцо соответствует сфинктеру Вузи. Такое протезирование предполагает, что при переполнении слепой кишки большое кольцо будет растягиваться, а это приведет к щелевидному изменению формы малого кольца, а затем и самого илеоцекального соустья, что будет препятствовать попаданию толстокишечного содержимого в подвздошную кишку. «Кольцевание» илеоцекального соустья с имитацией функции указанных сфинктеров приближает создаваемый запирательный аппарат к клапанам абсолютного действия. Верхняя губа заслонки создается путем наложения серозно-мышечных швов на основание подвздошной кишки и на стенку восходящей кишки, нижняя - путем наложения таких же швов между основанием подвздошной кишки и стенкой слепой кишки. Вентральная уздечка формируется путем связывания крайних вентральных нитей верхней и нижней губ, дорзальная уздечка образуется после связывания крайних дорзальных нитей этих губ.

Коррекция ХНДП.

При расстоянии между аортой и верхней мезентериальной артерией на уровне нижнегоризонтальной части 12 ПК более 2 см производят рассечение связки Трейтца (РСТ), а в 2 см и менее - дуоденоеюностомию.

Рассечение связки Трейтца.

Выполняют срединную лапаротомию. Осматривают дуоденоеюнальный переход, ликвидируют имеющийся спаечный процесс. В области дуоденоеюнального перехода на протяжении до 10 см вскрывают листок брюшины, выделяют связку Трейтца, берут на зажимы, пересекают, пересеченные части перевязывают. Дуоденоеюнальный переход опускают вниз насколько позволяют сосуды, питающие данный участок кишечника. Забрюшинное пространство перитонизируют.

Дуоденоеюностомия.

Срединная лапаротомия. Перемещением поперечно-ободочной кишки вверх, а петель тонкой кишки вниз обнажают задний листок брюшины в месте расположения нижнегоризонтальной части 12ПК. Рассекают брюшину, непосредственно покрывающую переднюю стенку нижнегоризонтальной части 12 ПК впереди корня брыжейки тонкой кишки. Тупым и острым путем выделяют указанную часть 12ПК из забрюшинного пространства. Петлю тощей кишки в 30-40 см от связки Трейтца на протяжении 6-7 см узловыми серозно-мышечными швами в антиперистальтическом направлении фиксируют к нижнегоризонтальной части 12ПК. В 5-6 см от линии швов производят дуоденотомию и еюнотомию на протяжении 3,5-4 см непрерывным швом формируют дуоденоеюноанастомоз. Линию анастомоза укрывают другим рядом серозно-мышечных швов. Брюшную полость ушивают (чертеж).

Преимущества предлагаемого способа:

1. Не отмечено рецидивов язвенной болезни.

2. Не резецируются, не удаляются органы брюшной полости - предлагается органосохраняющий способ лечения язвенной болезни.

3. Не пересекаются нервы, сосуды, т.е. сохраняется иннервация и кровоснабжение органов брюшной полости.

4. Ликвидируется рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит, т.е. устраняется возможность канцерогенеза в желудке и пищеводе в соответствие с теорией Вирхова (постоянное патологическое раздражение).

5. Нормализуется давление в просвете 12ПК, что улучшает функцию печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

6. Ликвидируется синдром избыточной колонизации тонкой кишки (дисбактериоз тонкой кишки), что устраняет хроническую аутоинтоксикацию.

7. Уменьшаются патологические рефлексы с органов пищеварительной системы.

8. Ликвидируются, уменьшаются проявления некоторых экстраинтестинальных заболеваний, зависящих от состояния желудочно-кишечного тракта (пищевая аллергия, дерматозы, бронхиальная астма).

Способ органосохранного хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, включающий лапаротомию, отличающийся тем, что перед операцией проводят диагностику несостоятельности баугиниевой заслонки и хронического нарушения дуоденальной проходимости, осуществляют их хирургическую коррекцию способом баугинопластики и в случае расстояния между аортой и верхней мезентериальной артерией на уровне нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки более 2 см производят рассечение связки Трейтца, а при расстоянии в 2 см и менее производят дуоденоеюностомию.