Способ уретероцистонеоанастомоза при раке мочевого пузыря

Изобретение относится к медицине, онкоурологии, может быть использовано при лечении злокачественных новообразований мочевого пузыря с инвазией в устье мочеточника. Выполняют цистотомию. Накладывают 5-6 нитей, отступя от пораженной стенки мочевого пузыря. При этом окружают опухоль нитевым кольцом. Проводят электрорезекцию стенки мочевого пузыря до появления мочеточника. Интрапузырно выделяют мочеточник. Накладывают на него держалки. Отсекают мочеточник, отступя от опухоли на 3 см. Интубируют мочеточник трубкой. В верхний угол раны мочевого пузыря подводят мочеточник. Накладывают неонастомоз. Ушивают дефект стенки мочевого пузыря. Устанавливают уретральный катетер. Выполняют эпицистостомию. Выполняют везикопексию. Ушивают рану до дренажей. Способ позволяет исключить стриктуры в области анастомоза. 10 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкоурологии, и может быть использовано при лечении злокачественных новообразований мочевого пузыря с инвазией в устье мочеточника различной степени злокачественности.

Известен способ реинплантации мочеточника - операция Боари (см. Д.П.Чухриенко, А.В.Люлько, М.: Медицина, 1972 г., стр.113) при глубокой инвазии опухолевым процессом стенки мочевого пузыря в области устья. Способ заключается в замещении 6-7 см мочеточника.

Однако этот способ имеет недостатки: нейромышечную дисфункцию стенки мочевого пузыря в зоне анастомоза и стойкий пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Известен «Способ реинплантации мочеточника в мочевой пузырь» (см. Поллитано-Лидбеттер Д.П.Чухриенко А.В.Люлько, М.: Медицина, 1972, стр.112), по которому мочеточник проводят на пртяжении 1-2 см под слизистым слоем мочевого пузыря и только после этого выводят на поверхность стенки мочевого пузыря и фиксируют.

Однако данный способ имеет недостатки: обструкция мочеточника в результате отека или сокращения утолщенной стенки мочевого пузыря на фоне спазма. Стойкая обструкция мочеточника прявляется прогрессирующим расширением верхних мочевых путей.

Известен «Способ пластики мочепузырно-мочеточниковых соустьев» (см. операция Гилла, стр.110 Д.П.Чухриенко, А.В.Люлько М.: Медицина, 1972 г.), выбранный нами в качестве прототипа.

Известно, что пересадку мочеточников в мочевой пузырь (уретероцистонеостомию) производят при нарушениях проходимости тазового отдела мочеточника, либо при поражении устья мочеточника опухолью. После неостомии мочеточника часто наблюдаются стриктуры или пузырно-мочеточниковые рефлюксы. Во избежание этих осложнений автор прводит неостомию с образованием из дистального отдела мочеточника «сосочка», выступающего в полость пузыря на 0,5-1,0 см, и образованием мочеточниково-мочепузырного угла, равного 35°. Однако техника операции Гилла предусматривает иссечение адвентиции и мышечного слоя мочеточника, вследствие чего происходят трофические нарушения. Самым частым осложнением в ранние и поздние сроки после пластики пузырно-мочеточниковых соустьев является стриктура в области анастомоза и, как правило, гидронефротическая трансформация почки, часто рецидивирующий пиелонефрит, образование камней почки, нефрогенная гипертензия, нефросклероз и гибель почки.

Целью изобретения при формировании уретероцистонеоанастомоза является исключение стриктуры в области анастомоза, обеспечение двойного механизма антирефлюксной защиты и восстановление нормального пассажа мочи у больного.

Поставленная цель достигается тем, что после цистотомии и оценки состояния пораженной опухолевым прцессом стенки мочевого пузыря в области устья мочеточника и, отступя от опухоли на 2,5-3,0 см, накладывают 5-6 капроновых нитей, берут эти нити на зажим, слегка подтягивают, тем самым опухоль ограничена нитевым кольцом, затем производят электрорезекцию стенки мочевого пузыря вокруг нитевого кольца до появления жировой позадипузырной клетчатки и мочеточника, последний выделяют остро и тупо, продолжая выполнять тракцию за нити-держалки, отступя от опухоли на 3 см, мочеточник отсекают, предварительно взяв его на держалку, производят интубацию мочеточника на 15-20 см полихлорвиниловой трубкой и фиксируют его к ней кетгутом; затем в верхний угол раны резецированной стенки мочевого пузыря подводят интубированный мочеточник и производят неоанастомоз, накладывая при этом 5-6 викриловых швов, тем самым достигаются два независимых механизма антирефлюксной защиты, после удаления на 14-16 сутки интубационного дренажа формируется антирефлюксная манжетка и образуется мочеточниково-мочепузырный угол, равный примерно 35°, остальной дефект резецированной стенки мочевого пузыря ушивают однорядным викриловым швом 2/0 непрерывно до нового устья, операцию завершают цистостомией, с выведением интубационного дренажа вместе с цистостомой и установкой уретрального катетера, переднюю стенку мочевого пузыря ушивают одной викриловой нитью двумя рядами непрерывно до дренажей, выполняя при этом везикопексию той же викриловой нитью к прямой мышце живота.

Изобретение «Способ уретероцистонеоанастомоза при раке мочевого пузыря» является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в онкоурологии при лечении злокачественных новообразований мочевого пузыря, локализующихся в зоне устьев мочеточников.

Новизна изобретения заключается в том, что при электрорезекции стенки мочевого пузыря при появлении мочеточника резекцию прекращают, тупым и острым путем интрапузырно выделяют мочеточник, накладывают держалки и отсекают его отступя от опухоли на 3 см. Мочеточник интубируют на 15-20 см полихлорвиниловой трубкой и фиксируют его к ней викрилом 4/0. Далее приступают к пластическому этапу - уретероцистонеоанастомозу с двойной антирефлюксной защитой. В верхний угол раны резецированной стенки мочевого пузыря подводят интубированный мочеточник и выполняют неоанастомоз - накладывают 5-6 викриловых шва, добиваясь при этом 2 независимых механизма антирефлюксной защиты. Первое - после удаления на 14-е, 16-е сутки интубационного дренажа формируется выворот слизистой пересаженного мочеточника - антирефлюксная манжетка, второе - образуется мочеточниково-мочепузырный угол, что также препятствует образованию активных и пассивных рефлюксов. Остальной дефект резецированной стенки мочевого пузыря ушивают однорядным викриловым швом непрерывно, что является профилактикой образования лигатурных камней.

Изобретение «Способ уретероцистонеанастомоза при раке мочевого пузыря» является промышленно применимым, так как может быть использовано в учреждениях здравоохранения, в научно-исследовательских онкологических институтах, онкодиспансерах и других медицинских учреждениях, занимающихся лечением рака мочевого пузыря с инвазией стенки в области устья мочеточника различной степени злокачественности без поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов.

«Способ уретероцистонеанастомоза при раке мочевого пузыря» выполняется следующим образом.

Положение больного на спине с приподнятым тазом. Предварительно, после эвакуации мочи, в мочевой пузырь нагнетают газ (кислород). Срединным надлонным или дугообразным поперечным (по Пфаненштилю) доступом послойно рассекают ткани (кожа, подкожная клетчатка, прямую и пирамидные мышцы). Гемостаз по ходу раны. Вскрывают предпузырную клетчатку. Тупфером максимально мобилизуют переднюю стенку, верхушку и боковую стенку мочевого пузыря (сторонность мобилизации боковой стенки определяется локализацией опухоли). Когда мочевой пузырь мобилен и проведен гемостаз, на переднюю стенку мочевого пузыря накладывают две держалки. Держалки слегка подтягивают и между ними вскрывают стенку мочевого пузыря разрезом 7-8 см. Далее осматривают полость мочевого пузыря, оценивают состояние устьев, шейки мочевого пузыря, характер и локализацию опухоли.

При выраженном инфильтративном росте опухоли (Фиг.1-1 опухоль, поражающая устье мочеточника), не позволяющем обнаружить устье мочеточника, выполняют следующее: отступя от опухоли на 2,5-3 см, накладывают несколько (5-6 шт.) капроновых держалок (Фиг.2-2 пунктиром обозначена линия лигатур, окружающих опухоль), взяв эти нити на зажим, слегка их подтягивают, тем самым опухоль располагается в (нитевом) кольце, затем производят электрорезекцию стенки мочевого пузыря, продолжая легкую тракцию за нити-держалки. Тотчас после появления мочеточника электрорезекцию прекращают. Тупым и острым путем интрапузырно (один из основных этапов нашей методики) выделяют мочеточник, накладывают на него фиксирующие держалки и отсекают его отступя от опухоли на 3 см (Фиг.3-1 рана стенки мочевого пузыря после резекции). Мочеточник интубируют на 15-20 см полихлорвиниловой трубкой и фиксируют его к ней кетгутовой нитью 4/0. Далее приступают к пластическому этапу операции, выполняют уретероцистонеанастомоз с антирефлюксной защитой. В верхний угол раны резецированной стенки мочевого пузыря подводят интубированный мочеточник и выполняют неоанастомоз (накладывают 5-6 викриловых шва), добиваясь формирования валика-манжетки (фиг.4-1 устье пересаженного мочеточника). Тем самым после удаления на 14-16 сутки после операции интубационного дренажа формируется выворот слизистой пересаженного мочеточника - антирефлюксная манжетка (Фиг.5-1), и образуется мочеточниково-мочепузырный угол, равный 35° (Фиг.5-3), что также препятствует образованию активных и пассивных рефлюксов. Остальной дефект стенки мочевого пузыря ушивают викрилом непрерывно в один ряд, что является прфилактикой образования лигатурных камней (Фиг.4-2 и Фиг.5-5 линия непрерывного викрилового шва резецированной стенки мочевого пузыря). Фиг.5-2 и 5-4 интамуральный и юкставезикальный отделы пересаженного мочеточника. Операцию завершают установкой баллонного уретрального катетера, цистостомой с выведенным вместе интубационным дренажем, цистотомическую рану мочевого пузыря ушивают непрерывно одной викриловой нитью в два ряда до мочепузырных дренажей с везикопексией.

Пример конкретного применения «Способа уретероцистонеоанастомоза при раке мочевого пузыря» на больном. Больной Н., 55 лет. История болезни №8505/632.

Находился на стационарном лечении в 2-ур. отд. ОБ-2 г. Ростова-на-Дону с 03.06.03 по 26.06.03. Жалобы: примесь крови в моче периодически, в течение месяца, частое с резями мочеиспускание.

Объективно: Область почек при пальпации безболезненна, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, пальпация над лоном безболезненна, ОАМ: лейк - 50-60, эр - 20-25, бел - 0,33, эпителий - 2-5, реакция - кислая, плотность - 1015, мочевина - 5,7; креатинин - 0,100, общий белок - 84,0 г/л, PSA - 0,89 нг/мл.

УЗИ: почки без особенностей, ЧЛС не расширена, конкрементов нет. Паренхима однородная 20-22 мм. Мочевой пузырь овоидной формы, емкость его - 350 мл, на левой боковой стенке в проекции устья левого мочеточника лоцируется образование 5,0×4,5 см в диаметре. Остаточной мочи - 20 мл. (Фиг.№6).

КТ органов малого таза (Фиг.№9, 10), мочевой пузырь обычных размеров, на левой стенке образование с бугристым контуром, инфильтрирующее стенку мочевого пузыря 30×40×50 мм. В забрюшинном пространстве и в области малого таза увеличенных лимфатических узлов не найдено.

X-RAY мочевыделительных путей №5078-81. На обзорном снимке (Фиг.№6) без теней, подозрительных на конкременты. После введения контрастного вещества (76% урографин) функция правой почки с 7 минуты (Фиг.№7), чашечно-лоханочная система не изменены. Функция левой почки в виде нефрограммы определена с 15 минуты, чашечно-лоханочная система и мочеточник не контрастированы. Мочевой пузырь округлой формы, на левой боковой стенке дефект наполнения неправильной формы (Фиг.№8).

28.01.02. Электрорезекция стенки мочевого пузыря с уртероцистонеоанастомозом. Кровопотеря - 200 мл. В раннем послеоперационном периоде получал плановое обезболивание, инфузионную и антибактериальную терапию, ежедневно перевязки. Течение послеоперационного периода гладкое. Швы удалены в срок. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Уретральный катетер удален на 6-е сутки, интубационный дренаж на 14 день, цистостомический дренаж удален после восстановления самостоятельного мочеиспускания. Койко-день составил 23 к/д. Гистологическое заключение №14583-90: Умереннодифференцированный папиллярный уротелиальный рак с инвазией в мышечный слой. После выписки из стационара больной направлен в РНИОИ для дальнейшего лечения.

Технико-экономическая эффективность «Способа уретероцистонеоанастомоза при раке мочевого пузыря» заключается в следующих преимуществах метода: при выделении мочеточника интрапузырно меньше подлежат механическому воздействию паравезикальные ткани, крупные сосуды, что намного сокращает риск кровотечения. Сохраняется принцип антирефлюксной (в нашем примере двойной антирефлюксной) защиты, образуется мочеточниково-мочепузырный угол, формируется антирефлюксный валик-устье. Сохраняется принцип абластичности. Надежная герметичность раны стенки мочевого пузыря. При ушивании передней стенки мочевого пузыря используется одна нить. Операция органосохраняющая и радикальная. Сокращение сроков пребывания больного в стационаре за счет лучшего заживления послеоперационной раны. Восстановление нормального пассажа мочи у больного.

Способ уретероцистонеоанастомоза при раке мочевого пузыря с поражением устья мочеточника, включающий цистотомию, отличающийся тем, что, отступя от пораженной опухолью стенки мочевого пузыря на 2,5-3 см, накладывают 5-6 капроновых нитей, берут их на зажим, слегка их подтягивают, окружая опухоль нитевым кольцом, затем производят электрорезекцию стенки мочевого пузыря до появления в поле зрения мочеточника и позадимочепузырной жировой клетчатки, далее тупым и острым путем интрапузырно выделяют мочеточник, накладывают на него держалки и отсекают мочеточник, отступя от опухоли на 3 см, интубируют мочеточник на 20-25 см полихлорвиниловой трубкой и фиксируют к ней кетгутом 4-0, затем в верхний угол раны резецированной стенки мочевого пузыря подводят мочеточник и выполняют неоанастомоз, остальной дефект стенки мочевого пузыря ушивают однорядным викриловым швом непрерывно, операцию завершают установкой уретрального катетера, эпицистостомией с выведением интубационного дренажа вместе с цистостомой, дефект передней стенки мочевого пузыря ушивают одной викриловой нитью в два ряда непрерывно с одномоментной везикопексией до дренажей, послойно ушивают рану до дренажей.