Способ экспресс-диагностики деструктивных изменений желчного пузыря при остром холецистите
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для повышения качества дооперационной диагностики с целью определения оптимальной тактики у больных острым холециститом. Определяют четыре клинических параметра: наличие или отсутствие пальпируемого желчного пузыря и дефанса, температуру тела, частоту сердечных сокращений (ЧСС), два лабораторных параметра: уровень лейкоцитоза и наличие или отсутствие палочкоядерного сдвига и 2 параметра ультразвукового исследования: слоистости стенки желчного пузыря и выпота вокруг желчного пузыря. При отсутствии пальпируемого желчного пузыря, дефанса, палочкоядерного сдвига, уровне лейкоцитоза до 12 тыс., нормальном значении температуры тела и ЧСС, а также отсутствии слоистости стенки желчного пузыря и выпота вокруг желчного пузыря при ультразвуковом исследовании диагностируют катаральный холецистит. При наличии пальпируемого желчного пузыря, дефанса, субфебрильной температуры, лейкоцитоза более 12 тыс., палочкоядерного сдвига более 5, значений ЧСС более 80 уд./мин, а также слоистости стенки желчного пузыря и выпота вокруг желчного пузыря, определяемых при ультразвуковом исследовании диагностируют флегмонозный холецистит. Способ позволяет при поступлении больного в течение 1-2-х часов выявить степень деструктивных изменений в желчном пузыре и в зависимости от их выраженности определить необходимость операции, оптимальные ее сроки и вид. 1 табл.
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для повышения качества дооперационной диагностики с целью определения оптимальной тактики у больных острым холециститом.
Известны способы диагностирования острого холецистита, основанные на результатах общего клинического анализа крови, в которых показателем заболевания является количество лейкоцитов (Арсений А.К. "Диагностика острых заболеваний брюшной полости", Кишинев, 1982, стр.76, 84, 95, 175; Юрг Хегглин. "Хирургическое обследование", М., 1980, стр.195; Лидский А.Г. "Симптоматическая диагностика хирургических заболеваний", 1973. стр.57).
Но этот способ имеет недостатки: количество лейкоцитов меняется под воздействием сезонных, климатических, физиологических состояний организма, а также при разнообразной патологии, что свидетельствует о малой информативности данного способа.
Известен также способ дифференциальной диагностики деструктивных изменений при остром холецистите, включающий определение аутолитических изменений в сыворотке крови (патент РФ №2170935, опубл. 20.07.2001 г.).
Однако определение аутолитических изменений в сыворотке крови производится во временные сроки до 24 часов с момента поступления больного, что не позволяет до истечения этого времени определиться в тактике ведения.
Наиболее близким, принятым за прототип, является способ ультразвуковой диагностики острого холецистита по исследованию плотности желчи и стенок желчного пузыря (Васильев В.Е., Зубарев А.Р., Старков Ю.Г. "Ультразвуковое исследование плотности желчи и стенок желчного пузыря при различных формах острого холецистита", Хирургия, 1989 г., №7, стр.66-69).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата, относится то, что в условиях большого различия толщины брюшной стенки информация о состоянии перечисленных выше параметров является необъективной, малополезной и неэффективной.
Изобретением решается задача - сокращение времени на диагностику и повышение ее эффективности при выявлении степени деструктивных изменений в желчном пузыре при остром холецистите.
Технический результат - эффективный способ экспресс-диагностики, позволяющий при поступлении больного в течение 1-2-х часов с точностью 95% выявить степень деструктивных изменений в желчном пузыре и в зависимости от их выраженности определить необходимость операции, оптимальные ее сроки и вид.
Технический результат достигается тем, что в известном способе экспресс-диагностики формы острого холицистита, включающем ультрозвуковое исследование желчного пузыря при наличии симптомов острого холецистита, согласно изобретению определяют четыре клинических параметра: наличие или отсутствие пальпируемого желчного пузыря и дефанса, температуру тела, частоту сердечных сокращений (ЧСС), два лабораторных параметра: уровень лейкоцитоза и наличие или отсутствие палочкоядерного сдвига и 2 параметра ультразвукового исследования: слоистости стенки желчного пузыря и выпота вокруг желчного пузыря и при отсутствии пальпируемого желчного пузыря, дефанса, палочкоядерного сдвига, уровне лейкоцитоза до 12 тыс., нормальном значении температуры тела и ЧСС, а также отсутствии слоистости стенки желчного пузыря и выпота вокруг желчного пузыря при ультразвуковом исследовании диагностируют катаральный холецистит, а при наличии пальпируемого желчного пузыря, дефанса, субфебрильной температуры, лейкоцитоза более 12 тыс., палочкоядерного сдвига более 5, значении ЧСС более 80 уд./мин, а также слоистости стенки желчного пузыря и выпота вокруг желчного пузыря, определяемых при ультразвуковом исследовании, диагностируют флегмонозный холецистит.
Указанный технический результат, по сравнению с известными, достигается за счет идентификации степени деструкции стенки желчного пузыря по параметрам 4-х клинических, 2-х лабораторных и 2-х параметров, выявляемых при ультразвуковом исследовании.
Способ осуществляется следующим образом.
Для определения степени деструкции желчного пузыря разрабатывается и используется таблица интегральной оценки общего состояния больного и состояния желчного пузыря при остром холецистите. В нее входят 13 параметров, среди которых 6 клинических, 2 лабораторных (количество лейкоцитов крови, палочкоядерный сдвиг) и 5 параметров, выявляемых при ультразвуковом исследовании (размеры желчного пузыря, толщина стенки, слоистость стенки, выпот вокруг желчного пузыря, наличие обтурирующего желчный пузырь конкремента).
Особое значение придается тщательному ультразвуковому исследованию по разработанному алгоритму. Этот метод является наиболее информативной составляющей в таблице интегральной оценки.
При анализе 192 историй болезни с морфологически подтвержденным острым деструктивным холециститом, у которых была применена методика экспресс-диагностики, в течение 1-2-х часов до операции удалось идентифицировать деструкцию стенки желчного пузыря в 95% случаев.
Симптомы острого холецистита имели место в 98% наблюдений. Желчный пузырь удалось пропальпировать лишь в 41,8% случаев, дефанс мышц брюшной стенки отмечен в 50,4% наблюдений, положительный симптом Щеткина - лишь у 3,9% больных. Повышение температуры более 37°С отмечено у 20,3% больных. При ультразвуковом исследовании желчного пузыря увеличение его размеров выявлено в 90%. В 86% наблюдений в шейке желчного пузыря или пузырном протоке визуализировался неподвижный конкремент. Утолщение стенки свыше 3 мм отмечено у 47,5% пациентов с деструктивными формами острого холецистита. Слоистость стенки желчного пузыря была зафиксирована у 56,9% пациентов, выпот у стенки пузыря - 15,7%.
Повышение количества лейкоцитов в крови более 12 тысяч зафиксировано у 73,8% пациента деструктивным холециститом, палочкоядерный сдвиг свыше 5 - у 72,3% пациентов.
В связи с проведенными исследованиями составлена следующая таблица интегральной оценки.
| Таблица Критерии обоснования формы острого холецистита в типичных случаях | |||
| катаральный | флегманозный | деструктивный с перитонитом | |
| 1. Симптомы острого холецистита (анамнез, характер болей, иррадиация, местные симптомы) | + | + | + |
| 2. Пальпируемый пузырь | - | часто | часто |
| 3. Симптомы Щеткина-Блюмберга | - | - | + |
| 4. Дефанс | - | часто | + |
| 5. Температура | норма | субфибрильная | субфибрильная или фибрильная |
| 6. Лейкоцитоз | до 12 тыс. | более 12 тыс. | более 15 тыс. |
| 7. Палочкоядерный сдвиг | - | более 5 | более 10 |
| 8.ЧСС | норма | более 80 уд/мин | более 90 уд/мин |
| УЗИ: | |||
| 9. Стенка | незначительно утолщена | 3-5 мм | более 5 мм |
| 10. Увеличение желчного пузыря | может быть | + | + |
| 11. Слоистость стенки | - | может быть | выражена |
| 12. Выпот вокруг пузыря | - | может быть | + и в ложе |
| 13. Камень в шейке | может быть | + | + |
Ни один из параметров исследования в отдельности не имеет 100% достоверности в выявлении точной степени деструкции, однако комплексное использование всех 13 показателей позволяет достичь совпадения дооперационного определения степени деструкции желчного пузыря с морфологическими данными в 95%. На основании способа экспресс-диагностики предлагается тактика ведения больных с острым холециститом.
1. Острый катаральный холецистит.
Консервативное лечение до утра. Утром холецистэктомия минидоступом.
Исключения:
• старческий возраст и тяжелая сопутствующая патология (опасность операции превышает риск заболевания);
• возникшие сомнения в диагнозе, требующие дообследований (ФГС и др.);
• быстрое и полное купирование всех проявлений при первом в жизни приступе.
2. ЖКБ. Острый флегманозный холецистит.
Операция в течение 2-6 часов с момента поступления. Метод выбора - холецистэктомия минидоступом. Необходимость и объем предоперационной подготовки определяет анестезиолог. Операция, приходящаяся на ночной период (позднее 2 часов) должна быть перенесена на утро (если нет перитонита).
3. ЖКБ. Острый деструктивный (флегманозный, гангренозный) холецистит с местным (диффузным, разлитым) перитонитом.
Операция в течение 2-4 часов с предоперационногой подготовкой (объем определяет анестезиолог). Метод выбора - традиционная лапаротомия.
Возможные исходы: холецистэктомия, холецистостомия.
Показания к холецистостомии:
• старческий возраст;
• сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, либо комплекс серьезных сопутствующих заболеваний;
• технические трудности (плотный инфильтрат), когда высок риск повреждения внепеченочных желчных путей или кровотечения; выраженные описторхозные холангиоэктазы (опасность желчеистечения из ложа); нарушение свертываемости.
Метод выбора обезболивания - местная анестезия с потенцированием.
Установка дренажной трубки не менее 1 см для возможности последующей мукоклазии.
Предлагаемый способ экспресс-диагностики по сравнению с известными имеет ряд преимуществ:
• осуществление предлагаемого способа позволяет в течение 1-2-х часов определить степень деструкции желчного пузыря с точностью 95%;
• раннее и точное выявление деструктивных форм позволяет снизить срок от поступления до операции в среднем в 1,5 раза.
• применение экспресс-диагностики степени деструкции желчного пузыря и на основании этого оптимальной лечебной тактики позволяет сократить среднее пребывание больного в стационаре на 4-6 суток.
Способ экспресс-диагностики формы острого холецистита, включающий ультразвуковое исследование желчного пузыря при наличии симптомов острого холецистита, отличающийся тем, что определяют четыре клинических параметра: наличие или отсутствие пальпируемого желчного пузыря и дефанса, температуру тела, частоту сердечных сокращений (ЧСС), два лабораторных параметра: уровень лейкоцитоза и наличие или отсутствие палочкоядерного сдвига и 2 параметра ультразвукового исследования: слоистости стенки желчного пузыря и выпота вокруг желчного пузыря и при отсутствии пальпируемого желчного пузыря, дефанса, палочкоядерного сдвига, уровне лейкоцитоза до 12 тыс., нормальном значении температуры тела и ЧСС, а также отсутствии слоистости стенки желчного пузыря и выпота вокруг желчного пузыря при ультразвуковом исследовании диагностируют катаральный холецистит, а при наличии пальпируемого желчного пузыря, дефанса, субфебрильной температуры, лейкоцитоза более 12 тыс., палочкоядерного сдвига более 5, значений ЧСС более 80 уд./мин, а также слоистости стенки желчного пузыря и выпота вокруг желчного пузыря, определяемых при ультразвуковом исследовании, диагностируют флегмонозный холецистит.
