Способ определения показаний к хирургическому лечению у больных ибс, перенесших инфаркт миокарда

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано при решении вопроса о реваскуляризации миокарда и оценки эффективности назначения медикаментозной терапии в постинфарктный период. Проводят тканевую допплер-эхокардиографию в покое. Определяют количество сегментов со следующими видами асинергии - гипокинез и акинез и при количестве сегментов с асинергией 85% и выше считают целесообразным выполнение хирургической реваскуляризации миокарда, а проведение только медикаментозной терапии неэффективным. Способ позволяет повысить точность оценки целесообразности хирургической реваскуляризации миокарда и эффективности медикаментозной терапии. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и найдет применение для решения вопроса о реваскуляризации миокарда и оценки эффективности назначения медикаментозной терапии в постинфарктный период.

Наибольшее внимание в настоящее время уделяется обратимой дисфункции миокарда, в основе которой лежит феномен гибернации. Сегодня очевидно, что выделение, наряду с необратимыми (фиброз, ремоделирование), и обратимых форм дисфункции миокарда, таких как гибернация и «оглушение», имеет несомненную практическую ценность. Важное клиническое значение представляет вариант обратимой ишемической дисфункции - гибернированный («спящий») миокард. Основным методом воздействия на гибернированный миокард является реваскуляризация.

При реваскуляризации миокарда у больных с наличием обратимой дисфункции продолжительность жизни при десятилетнем наблюдении значительно больше, чем у больных с обратимой дисфункцией ЛЖ и без реваскуляризации (Rahimtoola S.H. 1989). Гибернированный миокард точно определяется при его восстановлении после реваскуляризации. Но для решения вопроса тактики ведения и лечения больного ИБС важна дооперационная диагностика гибернированного миокарда. Точная проспективная диагностика гибернации у больных ИБС с дисфункцией ЛЖ необходима с целью выявления идеальных кандидатов для проведения процедур реваскуляризации (Ferrari R. et al., 1996).

Di Carli M. с соавт. (1994) диагностировали с помощью позитронно-эмиссионной томографии гибернированный миокард у 46% из 93 больных с низкой фракцией выброса ЛЖ (25±0,07%) и стенокардией, готовившихся на трансплантацию сердца. Пациенты были реваскуляризированы с последующим снижением смертности, по сравнению с больными, у которых не выполнялось аортокоронарное шунтирование (4 против 33%, 2-х летняя актуарная кривая выживаемости 88 против 50%, р=0,03).

Первоначально коронарная ангиопластика была рекомендована для лечения пациентов со стабильной стенокардией напряжения, имеющих однососудистое поражение коронарного русла. Оптимальным для инвазивного лечения считался одиночный дискретный концентрический стеноз без признаков кальциноза, тромбоза и полной окклюзии сосуда.

По мере развития технологий эндоваскулярного лечения показания к коронарной ангиопластике значительно расширились и в настоящее время включают широкий диапазон поражений и клинических состояний.

Коронарная ангиопластика должна уменьшать или устранять симптомы стенокардии у больного и предполагает меньший риск, чем при альтернативном лечении (Ryan T.J. et al., 1993).

В настоящее время она повсеместно признана «золотым стандартом» лечения обратимой ишемической дисфункции. Своевременная реваскуляризация участков гибернированного миокарда приводит к улучшению функции ЛЖ, качества жизни и, что особенно важно, увеличению продолжительности жизни (Ragosta М. et al., 1991; Afridi I. et al., 1995; Tan Т. et al., 1996). По своей эффективности реваскуляризация превосходит традиционную медикаментозную терапию по частоте функционального восстановления и выживаемости (Eitzman D. et al., 1992; Afridi I. et al., 1998).

Schelbert H. (1991), обобщая результаты ранних исследований, сообщает, что улучшение кинетики после реваскуляризации отмечалось в 78-85% сегментов с маркерами гибернированного миокарда по данным позитронно-эмиссионной томографии, и лишь в 8-22% сегментов без маркеров гибернированного миокарда.

Важность своевременной диагностики обратимой и необратимой дисфункции миокарда ЛЖ у больных ИБС, особенно с инфарктом миокарда в анамнезе, несомненна. Во-первых, при установлении показаний к аортокоронарному шунтированию необходима обоснованность реваскуляризации дисфункциональных сегментов (восстановление коронарного кровообращения в зоне необратимо поврежденных кардиомиоцитов не целесообразно); во-вторых, при определении объема оперативного вмешательства необходимо четко разграничить жизнеспособную ткань от рубцовой (в частности, при решении вопроса резекции аневризмы или реваскуляризации) (Чиналиев С.К. 1995; Asada Т., et al., 1992).

Учитывая тот факт, что информативность всех основных показателей гемодинамики в настоящее время подвергается обоснованной критике, представляется целесообразным поиск новых методологических подходов для объективной оценки функционального состояния ЛЖ.

В целом ряде работ производилось сравнение эффективности реваскуляризации и медикаментозной терапии по влиянию на выживаемость у больных ИБС с гибернированным миокардом (Paolini G. et al., 1994; Haas F. et al., 1997; Vom Dahl J. et al., 1997; Cuocolo A. et al., 1998). Все перечисленные исследования указывают на положительный эффект реваскуляризации у больных с гибернацией и на неблагоприятную прогностическую значимость наличия гибернированного миокарда, если он не реваскуляризируется.

Описано исследование двух групп пациентов с ИБС со стенокардией напряжения 11 функционального класса, одна из которых принимала медикаментозное лечение (с увеличением доз принимаемых препаратов, назначением гиполипидемических препаратов, использованием антикоагулянтов и дезагрегантов) и инвазивного лечения (с ревакуляризацией и последующим необходимым лечением). В группе, получавшей оптимальную медикаментозную терапию, возросло количество принимаемых антиангинальных средств, а доза была увеличена в среднем на 55%. В группе инвазивного лечения после коронарной ангиографии были проведены коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование.

Класс стенокардии в обеих группах достоверно снизился по сравнению с начальным уровнем. Однако пациенты после инвазивного лечения стали меньше использовать антиангианальных препаратов. Качество жизни, оцененное по опросникам SF-36 и Индекса активного статуса Duke, также достоверно улучшилось по сравнению с исходным. При этом изменения в группе инвазивного лечения были достоверно более выраженными, чем в медикаментозной группе (Обзор клинических исследований по ИБС и ее инвазивному лечению (по материалам XXI II конгресса Европейского общества кардиологов) // Кардиология. - 2002. - №5. - С.68-70). Однако в данном исследовании не использовались какие-то четкие маркеры, позволяющие еще на стадии выделения групп выявить пациентов, у которых медикаментозная терапия не даст ощутимых результатов /будет безуспешна/.

Многие исследователи при выборе тактики ведения больных с ИБС опираются на клинические и ангиографические признаки. Считается, что при одно- или многососудистом поражении ангиопластика показана, если имеется гемодинамически значимый стеноз в крупной коронарной артерии, сопровождающийся стенокардией, рефракторной к медикаментозной терапии, или объективными признаками выраженной стенокардии. Пациентам, имеющим малую область ишемизированного миокарда либо клинические и/или ангиографические признаки высокого риска манипуляции, коронарная ангиопластика не показана.

Относительные показания включают пациентов с умеренными симптомами и средним уровнем риска инвазивного вмешательства (Батыралиев Т.А., Беленков Ю.Н. Инвазивная кардиология: возможности и перспективы // Кардиология. - 2001. - №9. - С.4-10).

Известен способ прогнозирования эффективности лечения больных ИБС препаратами эссенциальных фосфолипидов (патент РФ №2088931, 1997.08.27). Результат достигается применением нового диагностического критерия - определение диеновых конъюгатов на 3 день проводимой терапии и при увеличении этого показателя более 10 мкмоль/мл - прогноз неблагоприятный, менее 10 мкмоль/мл - прогноз благоприятный.

Известен способ определения чувствительности к ингибиторам аигиотензинпревращающего фермента у больных инфарктом миокарда (патент РФ №2125447, 1999.01.27). Для осуществления способа в венозной крови больного определяют соотношение свободной и связанной форм воды и при величине данного коэффициента менее 1,2 прогнозируют развитие рефрактерности к препаратам данной группы, что делает нецелесообразным их назначение у больных острым инфарктом миокарда.

Известен также способ определения чувствительности к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента у больных инфарктом миокарда (патент РФ №2147206, 2000.04.10). Проводят исследование гемодииамики. Измеряют среднее давление в легочной артерии. При исходной величине этого давления более 20 мм рт.ст. и снижении на 5-й день терапии более чем на 5 мм рт.ст. данный вид терапии считается эффективным. Предложенный метод может использоваться в клинической практике при назначении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента больным острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом как с признаками хронической сердечной недостаточности, так и с бессимптомными изменениями параметров гемодинамики для оценки эффективности лечения.

Недостатками данных способов является прогнозирование неэффективности лечения только для одной группы фармпрепаратов.

Известен способ прогнозирования осложнений больного инфарктом миокарда (патент РФ №2197173, 2003.01.27). В первые сутки инфаркта миокарда после применения тромболитической терапии выделяют признаки-предикторы не осложненного течения заболевания. Определяют диагностическую и лечебную тактику. Начиная со вторых суток, выявляют взаимосвязанные комплексы симптомов, количественные значения показателей, параметров индивидуально для каждого пациента. С их помощью оценивают риск летального исхода и вероятность развития в остром периоде нарушений сердечного ритма и проводимости, острой сердечной недостаточности, рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения. Определяют желудочковые тахоаритмии и острую аневризму сердца. Прогнозируют летательный исход в остром и отдаленном периодах инфаркта с помощью клинических, инструментальных, лабораторных данных и использования медицинских компьютерных технологий, статистических вычислительных программ, дискриминантного и регрессионного анализа. Недостаток данного способа - многофакторность используемых признаков, что значительно усложняет его выполнение.

Известен способ оценки эффективности реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца (патент РФ №2001118234, 2003.08.20), включающий измерение миокардиального кровотока и оксигенацшо венозной крови из коронарного синуса, при этом интраоперационно до основного этапа операции у больного измеряют миокардиальный кровоток в 3-х точках: - на передней поверхности левого желудочка (ЛЖПП), на задней поверхности левого желудочка (ЛЖЗП) и на передней поверхности правого желудочка (ПЖПП), одновременно определяют оксигенацию крови из коронарного синуса, затем после основного этапа операции реваскуляризации миокарда повторно измеряют миокардиальный кровоток и оксигенацию венозной крови из коронарного синуса и при увеличении миокардиального кровотока или уменьшении миокардиального кровотока (МК, МК) и понижении оксигенации крови в коронарном синусе (КС) результат операции положительный - достигнута полная реваскуляризация миокарда; при увеличении миокардиального кровотока (МК) и отсутствии изменений оксигенации венозной крови из коронарного синуса (КС=0) результат операции положительный, но не полный; при увеличении миокардиального кровотока (МК) и повышении оксигенации крови в коронарном синусе (КС) результат операции отрицательный - нет полной реваскуляризации миокарда. Недостатки данного способа - сложность и травматичность, так как он выполняется только интраоперационно.

Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.

Задача изобретения - разработка достаточно простого неинвазивного способа определения показаний к выполнению хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС в постинфарктном периоде.

Поставленная задача решается тем, что до начала лечения больному проводят эхокардиографию и тканевую допплер-эхокардиографию в покое, определяют количество сегментов с асинергией (гипокинетичных и акинетичных) и при количестве сегментов с асинергией 85% и выше считают целесообразным выполнение хирургической реваскуляризации миокарда, а проведение только медикаментозной терапии неэффективным.

Положительный технический результат, получаемый в результате практического использования заявляемого способа состоит в следующем:

- способ позволяет более объективно оценить состояние больного и выявить группу пациентов, нуждающуюся в проведении реваскуляризации миокарда, что может максимально улучшить качество жизни больных и устранить симптомы стенокардии и сердечной недостаточности,

- способ прост, обеспечивает правильный выбор лечения у данной группы больных в 99% и позволяет снизить число осложнений в послеоперационном периоде.

Таким образом, своевременная реваскуляризация является «золотым стандартом» воздействия на гибернированный миокард, так как приводит к его функциональному восстановлению, уменьшению симптомов СН, повышению качества жизни и выживаемости больных.

Несмотря на все успехи кардиохирургии, проблема лечения больных ИБС с дисфункцией ЛЖ, обусловленной гибернированным миокардом, далека от окончательного решения. Совершенно очевидно, что реваскуляризация не может быть выполнена во всех случаях. Препятствиями для ее проведения часто служат неподходящая «коронарная анатомия», диффузный характер поражения артерий, особенно дистальных участков коронарного русла, наличие сопутствующих заболеваний, ухудшающих прогноз и затрудняющих проведение операции (Heusch G., 1991; Schulz R. et al., 1992; Dreyfus G. et al., 1994; La Canna G. et al., 1994).

Медикаментозные методы воздействия на гибернацию разработаны недостаточно. С одной стороны это связано с тем, что уже в первые годы после появления концепции гибернированиого миокарда были показаны явные преимущества реваскуляризации как в плане воздействия на функцию миокарда, так и на выживаемость больных. Кроме того, не сообщается о сколько-нибудь значимой эффективности традиционных антиангинальиых средств и препаратов для лечения инфаркта миокарда, включая иАПФ, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты и блокаторы ATI-рецепторов ангиотензина, а используемые схемы терапии, основой которых являются β-адреноблокаторы и диуретики претерпели ряд изменений в связи с выявленными некоторыми отрицательными гемодинамическими эффектами данных групп препаратов (Heusch G., 1991; Schulz R. et al., 1992; Dreyfus G. et al., 1994; La Canna G. et al., 1994).

На этом основании мы посчитали перспективной разработку новых способов определения показаний к хирургическому лечению больных ИБС с ИМ в анамнезе и оценки эффективности/неэффективности медикаментозной терапии, включающей бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, диуретики, антагонисты альдостерона, статины, антиагреганты и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента с привлечением комплекса информативных показателей, характеризующих глобальную и регионарную систолическую и диастолическую функции сердца. Внедрение этих способов в практическую медицину обеспечит рациональную тактику коррекции заболевания и вторичной профилактики СН, что позволит снизить процент выхода на инвалидность и летальность больных ИБС, осложненной развитием ИМ.

Появление новой ультразвуковой технологии - допплеровского картирования движения тканей (Doppler Tissue Imaging - DTI) дало возможность в количественном варианте оценить движение каждого сегмента ЛЖ (Suterland G.R. et al., 1994; Erbel R. et al., 1995; Uematsu M. et al., 1995; Zamorano J. et al., 1997). Данные литературы позволяют отнести методику DTI к принципиально новому неинвазивному способу сегментарной оценки как систолических, так и диастолических колебаний стенок сердца, значительно расширяющему возможности стандартного ЭхоКГ исследования (Арипов М.А., 2001).

DTI - патентованная технология использования режима цветного допплеровского картирования для определения движения тканей позволяет регистрировать незначительный высокоамплитудный сдвиг допплеровской частоты от миокарда. Технология использует алгоритм, отсекающий допплеровский сдвиг частот от крови, и кодирует цветом только низкоскоростные движения тканей (миокарда). При этом определяется не только скорость перемещения стенки сердца, но и направление (Donovan C.L. et al., 1995). Данный метод оценки функционального состояния миокарда позволяет оценить не только сегментарную диастолическую функцию, но также и сегментарную систолическую, причем выраженную количественно (Bach D.S., 1996).

Таким образом, тканевая допплер-эхокардиография является объективным и достоверным методом диагностики обратимой дисфункции миокарда. Более того, указанную методику можно использовать для прогнозирования ожидаемых результатов проводимой терапии.

Способ осуществляется следующим образом. Ультразвуковое исследование выполняют на аппарате «Acuson Aspen» фирмы Siemens с помощью трансторакального датчика 3,5 МГц. Визуализацию проводят с использованием стандартных проекций - парастернальной по длинной и короткой осям, по короткой оси на трех уровнях - на уровне митрального клапана, папиллярных мышц и на верхушечном уровне, апикальной - в позиции двух, четырех или пятикамерного изображения. Четырех- и двухкамерные изображения в дальнейшем анализировались на компьютере по специальной программе.

Для расчета общей и сегментарной сократимости проводили обвод контура ЛЖ по эндокарду в систолу и диастолу (Newman P.E., 1981; Thomas J.D. et al, 1990). Папиллярные мышцы на изображении не учитывались. Начальной и конечной точкой обвода контура эндокарда было фиброзное кольцо митрального клапана. Обвод контура проводился вручную с использованием автоматической возможности улучшения яркости, контрастности и резкости изображения. Систола и диастола ЛЖ также автоматически синхронизировались с ЭКГ. Компьютерная программа автоматически производила наложение изображений систолы и диастолы друг на друга, используя для совмещения их центры тяжести с дальнейшим перерасчетом на 18 сегментов (соответствующих делению миокарда на 16 сегментов, рекомендованное Американской ассоциацией эхокардиографистов, только верхушечные сегменты рассматривались в 6 частях, а не рекомендованных 4-х) и реконструкцией модели полости ЛЖ. Для каждого сегмента компьютерная программа рассчитывала значение сегментарной ФВ на основе формулы Симпсона. Кроме количественных значений ФВ, компьютерная программа каждому сегменту путем сравнения вычисленных значений фракций выброса с соответствующими пороговыми значениями автоматически давала одну из оценок локальной сократимости: нормокинез, гипокинез, акинез, дискинез. Различия в регионарной сократимости кодировались различным цветом раскраски и величиной экскурсии стенок миокарда.

Тканевую допплер-эхокардиографию проводили после предварительной отмены за 24 часа антиангинальных препаратов и за 36 часов β-адреноблокаторов. Использовали стандартные апикальные позиции двух, четырех или пятикамериого изображения. Контрольный объем располагался на базальном, среднем, верхушечном уровнях каждой стенки ЛЖ, в толще миокарда на середине расстояния между эндокардом и эпикардом, между эндокардом левого и правого желудочков в случае расположения контрольного объема на МЖП. С каждого сегмента записывались наиболее четко визуализируемые 3 сердечных цикла, с которых замерялись скоростные и временные параметры, и затем рассчитывались средние значения. Для каждого сегмента измерялись следующие параметры:

- Сегментарная фракция выброса ЛЖ - фв (%);

- сегментарное время изоволюметрического расслабления - ivrt (мс);

- сегментарная пиковая скорость раннего наполнения - е (мм/с);

- сегментарная пиковая скорость предсердного наполнения - а (см/с);

- рассчитывались сегментарное соотношение е/а.

Количественный анализ движения стенок ЛЖ проводился с использованием общепринятой 4-х балльной системы оценок, где за 1 балл принимался нормокинез, за 2 балла - гипокинез, за 3 балла - акинез, за 4 балла - дискинез. Далее количество сегментов с нарушенной сократимостью, выраженное в процентах, рассчитывалось по отношению к локальной сократимости в баллах всех 18 сегментов левого желудочка, принятых за 100%.

Систематизация материала и представление результатов выполнялись с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистические расчеты - с применением пакета Microsoft STATISTICA 6,0 for Windows. Сравнение средних показателей производили с помощью стандартных методов вариационной статистики, включающих интервальные оценки. При выполнении параметрического анализа использовали t-критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при значении р<0,05.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Больной Д-ев, 46 лет (выписка из истории болезни №563/129), обратился в кардиологическое отделение Дорожной клинической больницы г. Ростова-на-Дону с жалобами на боли давящего характера слева от грудины, иррадирующие в левую лопатку, которые появляются после нагрузки высокой интенсивности и длятся 10-15 мин. Боли в покое и одышки нет. Из анамнеза выявлена, что эти приступы появились 6 месяцев назад, когда был диагностирован острый инфаркт миокарда, их частота со временем увеличилась. Отец пациента перенес инфаркт миокарда в возрасте 50 лет. Больной курит 10 лет, выкуривает 10 сигарет в день.

При объективном исследовании - АД 130/80 мм рт.ст., пульс 90 уд. в мин, тоны сердца приглушены ритмичные, шумов нет. Над легкими везикулярное дыхание. Печень и селезенка не увеличены. ЭКГ в покое - ритм синусовый, рубцовые изменения в миокарде перегородочной области левого желудочка, ишемия миокарда нижней стенки левого желудочка.

При эхокардиографии и тканевой допплер-эхокардиографии в покое выявлено 85% асинергичных сегментов (76% - гипокинез, 9% - акинез). Общая фракция выброса составила 43%.

При проведении коронарографии выявлено: левая коронарная артерия - ствол не изменен, передняя межжелудочковая ветвь - после отхождения второй диагональной ветви окклюзия, стеноз устья первой диагональной ветви до 50%, стеноз устья второй диагональной ветви 90%. Правая коронарная артерия - без гемодинамически значимых стенозов.

Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II постинфарктный кардиосклероз. ХСН 0 ст. Сделан вывод о неэффективности назначения комплексного медикаментозного лечения и необходимости проведения реваскуляризации миокарда, которое снизит риск развития сердечной недостаточности.

Через 6 месяцев после проведенной процедуры транслюминальной баллонной ангиопластики, удаления тромба и стентирования диагональных ветвей левой коронарной артерии больной повторно обследован. Жалобы на момент осмотра отсутствовали, при объективном обследовании АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 64 в мин, признаков сердечной недостаточности нет. На ЭКГ - положительная динамика в виде исчезновения ишемии миокарда нижней стенки левого желудочка.

Выполнены контрольные эхокардиография и тканевая допплер-эхокардиография в покое. При исходных 85% зон асинергии отмечен равномерный прирост сократимости по всем стенкам с возрастанием ОФВ до 58%, зоны акинеза отсутствовали, количество гипокинетичных сегментов уменьшилось до 16%. Таким образом, своевременный отбор данного больного для оперативного лечения ИМ позволил значительно улучшить состояние его здоровья и снизить число осложнений.

Пример 2.

Больной М-ев, 56 лет (выписка из истории болезни №1123/517), поступил в кардиологическое отделение Дорожной клинической больницы г. Ростова-на-Дону с жалобами на боли в области сердца, сжимающего характера, возникающие при сильной физической нагрузке, нарушение сна, раздражительность. Из анамнеза: 8 месяцев назад перенес острый инфаркт миокарда, лечится не регулярно, курит в течении 40 лет, не более 5 сигарет в день; мать пациента умерла в возрасте 72 лет от острого инфаркта миокарда.

Объективно: АД 125/80 мм рт.ст., ЧСС 74 уд. в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, патологических шумов не выслушивается. ЧДД 18 в мин, над легкими дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет.

По данным инструментальных методов исследования: ЭКГ - ритм синусовый, правильный, рубцовые изменения в миокарде переднеперегородочной области левого желудочка.

При эхокардиографии и тканевой допплер-эхокардиографии в покое выявлено 89% асинергичных сегментов (77% - гипокинез, 12% - акинез). Общая фракция выброса составила 41%.

При проведении коронарографии выявлено: левая коронарная артерия - в проксимальной трети стеноз 85%, далее без гемодинамически значимых стенозов. Правая коронарная артерия без гемодинамически значимых стенозов.

Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II, постинфарктный кардиосклероз. ХСН 0 ст. Сделан вывод о неэффективности назначения комплексного медикаментозного лечения и необходимости проведения реваскуляризации миокарда, которое снизит риск развития сердечной недостаточности.

Через 6 месяцев после проведенной процедуры аорто-коронарного шунтирования ствола левой коронарной артерии больной повторно обследован. Жалобы на момент осмотра отсутствовали, при объективном обследовании АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 70 в минуту, признаков сердечной недостаточности нет. На ЭКГ - без отрицательной динамики.

Выполнены контрольные эхокардиография и тканевая допплер-эхокардиография в покое. При исходных 89% зон асинергии отмечен равномерный прирост сократимости по всем стенкам с возрастанием ОФВ до 51%, зоны акинеза составили 5%, количество гипокинетичных сегментов уменьшилось до 18%. Таким образом, своевременный отбор данного больного для оперативного лечения ИМ позволил значительно улучшить состояние его здоровья и снизить число осложнений.

Пример 3.

Больной В-ко, 58 лет (выписка из истории болезни №1123/517), поступил в кардиологическое отделение Дорожной клинической больницы г. Ростова-на-Дону с жалобами на пекущие боли за грудиной, возникающее при выполнении обычных физических нагрузок и эмоциональном волнении, купирующиеся приемом 1 таблетки нитросорбида в течение 3-5 минут. Одышка не беспокоит. Подобные приступы возникают на протяжении 1,5 лет. 1 год назад перенес острый инфаркт миокарда. Отец умер внезапно в возрасте 41 года. Пациент госпитализирован для обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

При объективном обследовании кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 74 в 1 мин. Шумы не выслушиваются, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

На электрокардиограмме ритм синусовый, рубцовые изменения в миокарде передне-перегородочной области левого желудочка.

При эхокардиографии и тканевой допплер-эхокардиографии в покое выявлено 85% асинргичных сегментов (74% - гипокинез, 11% - акинез). Общая фракция выброса составила 42%.

При коронарографии выявлено: левая коронарная артерия - ствол не изменен, межжелудочковая ветвь - окклюзия, огибающая ветвь - стеноз 70%, межсистемные коллатерали в передней межжелудочковой ветви. Правая коронарная артерия без гемодинамически значимых стенозов.

Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III, постинфарктный кардиосклероз. ХСН 0 ст. Сделан прогноз о неэффективности комплексного медикаментозного лечения и необходимости проведения реваскуляризации миокарда, что снизит риск развития сердечной недостаточности.

От предложенного аорто-коронарного шунтирования больной отказался. Рекомендовано: изосорбид-мононитрат 80 мг/сутки, метопролол-ретард 100 мг/сутки, эналаприл 10 мг/сутки, аспирин 100 мг/сутки, аторвастатин 10 мг/сутки.

Через 11 месяцев больной госпитализирован в отделение интенсивной терапии с жалобами на пекущие боли в области сердца при малейшей физической нагрузке и в покое, одышку при незначительной физической нагрузке и в горизонтальном положении, отечность нижних конечностей. Объективно: положение ортопноэ, тоны сердца глухие, ритмичные, ритм галопа, АД 90/60 мм рт.ст., ЧСС 100 в мин, в легких в нижних отделах ослабленное везикулярное дыхание, крепитирующие хрипы, ЧДД 28 в мин. Отеки стоп и голеней, суточный диурез 500 мл (на фоне приема диуретиков).

Выполнены эхокардиография и тканевая допплер-эхокардиография в покое. При исходных 85% зон асинергии отмечено увеличение их количества до 100% (диффузная асинергия) за счет 28% акинетичных и 72% гипокинетичных сегментов. ОФВ снизилась до 30%.

Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК IV, постинфарктный кардиосклероз, ХСН ПБ стадии, ФК 4. Таким образом, отказ больного от оперативного вмешательства привел к утяжелению его состояния и развитию нежелательных осложнений.

По заявляемой методике обследовано 110 больных (средний возраст 56,34±6,17 года) с ИБС на фоне ИМ (данные исследования представлены в таблице). У 50 больных количество асинергичных сегментов было менее 85% и им назначалось комплексное медикаментозное лечение, включающее бета-адреноблокаторы, иАПФ, нитраты, антагонисты альдостерона, диуретики, сердечные гликозиды, антиагреганты, статины, метформин, у 60 больных - количество асинергичных сегментов было 85% и выше, что являлось показанием к хирургическому лечению - реваскуляризации миокарда.

Таблица 1 Сегментарная сократимость миокарда левого желудочка у больных ИБС в покое
Сегменты	Здоровые лица	Группы больных ИБС на фоне ИМ
Контроль	I	II
n	50	50	60
Нормокинез	50 (100%)	16 (32%)	3 (5%)
Гипокинез	-	34 (68%)	45 (75%)
Акинез	-		12 (20%)
Примечание: n - количество сегментов; * - p<0,05 по сравнению с контролем; ° - p<0,05 по сравнению с I группой.

Анализируя результаты наблюдения за клиническим статусом в пациентов, следует отметить, что у всех больных через два месяца от начала лечения отмечалась положительная динамики в виде улучшения общего состояния, уменьшения болей в области сердца, одышки, сердцебиений, повысилась толерантность к физической нагрузке, что свидетельствовало об адекватности лечебной тактики.

В соответствии с поставленными задачами, наряду с оценкой общеклинических данных, динамическим анализом электрокардиограмм и основных показателей традиционного исследования крови, больным проводились велоэргометрия, суточное ЭКГ мониторирование, исследование основных показателей глобальной и регионарной систолической и диастолической функций ЛЖ в покое и при проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином.

Таким образом, очевидно, что использование заявляемого способа в клинической практике позволяет с высокой точностью оценить целесообразность хирургической реваскуляризации миокарда и эффективность/неэффективность медикаментозной терапии и развитие сердечной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда в анамнезе. Способ позволяет более объективно оценить состояние больного и выявить группу пациентов, нуждающуюся в проведении реваскуляризации миокарда.

Внедрение заявляемого способа в практическую медицину обеспечит рациональную тактику ведения больных ИБС в постинфарктном периоде и профилактику СН, что позволит снизить процент выхода на инвалидность и летальность больных ИБС.

Способ определения показаний к хирургическому лечению у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, путем исследования функционального состояния миокарда, отличающийся тем, что проводят тканевую допплер-эхокардиографию в покое, определяют количество сегментов со следующими видами асинергии - гипокинез и акинез и при количестве сегментов с асинергией 85% и выше считают целесообразным выполнение хирургической реваскуляризации миокарда, а проведение только медикаментозной терапии неэффективным.