Способ хирургического доступа ко всей грудной аорте
Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при оперативных вмешательствах на любом отделе грудной аорты. Для этого от парастернальной линии ниже соска у мужчин и по нижнему краю молочной железы у женщин до задней аксилярной линии производят единый кожный разрез. Далее из этого разреза проводят двойную торакотомию по IV, а затем по VI межреберьям с полным поперечным пересечением грудины по IV межреберью. Способ позволяет уменьшить травматизацию мягких тканей, снизить травматичность оперативного вмешательства, расширить объем хирургических манипуляций на нисходящей грудной аорте, а именно на ее диафрагмальной части, а также увеличить доступ ко всем отделам грудной аорты. 3 ил., 4 табл.
Изобретение относится к кардиохирургии и касается хирургического доступа при лечении аневризмы всей грудной аорты и сочетанных аневризмах грудной аорты.
Известен поперечный двухсторонний трансплевральный доступ по IV межреберью. Этот доступ выполняется следующим образом: положение больного на спине с разведенными руками, с поворотом левой половины грудной клетки на 30-40° от операционного стола. Разрез кожи производят от средней подмышечной линии слева до переднеподмышечной линии справа на 2 см ниже сосков. Длина кожного разреза при этом составляет 45.0±5.0 см. Мобилизовывают на всем протяжении подкожную клетчатку и ткани молочной железы вверх до необходимого уровня. По верхнему краю четвертого ребра производят торакотомию сначала с одной, затем с другой стороны. У грудины прошивают, перевязывают и пересекают внутренние грудные артерии и вены. Пилой Джигли поперечно пересекают грудину. Ребра широко разводят большими ранорасширителями, одновременно отслаивают пальцами и тупферами клетчатку средостения от грудины. При этом открывается широкий доступ к восходящей части и дуге аорты, а при повороте стола вправо и отведении легкого вперед - ко всей нисходящей части аорты. Перикард вскрывают продольным разрезом с поперечным отсечением его от диафрагмы. При этом создается широкий доступ к сердцу, восходящей части, дуге и всему нисходящему отделу аорты. Грудину восстанавливают при этом доступе крестообразным швом через выше- и нижележащее межреберье, ребра сводят одним "полиспасом" с каждой стороны. (А.Б.Степаненко. Хирургические доступы в лечении грудных и торакоабдоминальных аневризм аорты. Реконструктивная хирургия аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты, Москва, 2000, стр.80-85).
Недостатком этого доступа является большой кожный разрез, большая площадь травматизации мягких тканей, вскрытие обеих плевральных полостей, ограниченная доступность для хирургических манипуляций на нисходящей грудной аорте в диафрагмальной ее части.
Задачей предлагаемого способа является уменьшение травматизации мягких тканей за счет уменьшения кожного разреза, снижение травматичности операции путем вскрытия только одной плевральной полости, расширение объема хирургических манипуляций на нисходящей грудной аорте, а именно на диафрагмальной ее части, увеличение доступа ко всем отделам грудной аорты.
Поставленная задача в способе хирургического доступа ко всей грудной аорте, включающем комбинированную левостороннюю торакотомию с полным поперечным пересечением грудины, с выполнением хирургических манипуляций на всем ее протяжении, отличающийся тем, что от правой парастернальной линии ниже соска у мужчин и по нижнему краю молочной железы у женщин до задней аксиллярной линии производят единый кожный разрез с последующим проведением из этого разреза двойной торакотомии по IV, а затем по VI межреберьям с полным поперечным пересечением грудины по IV межреберью.
Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературах не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию "новизна".
Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что от правой парастернальной линии ниже соска у мужчин и по нижнему краю молочной железы у женщин до задней аксиллярной линии производят единый кожный разрез с последующим проведением из этого разреза двойной торакотомии по IV, а затем по VI межреберью с полным поперечным пересечением грудины по IV межреберью
Именно эти отличительные признаки позволяют решить поставленную задачу: увеличить поле операционного действия хирурга при манипуляциях в грудной полости, расширить объем оперативного вмешательства на всей грудной аорте, а именно от уровня восходящей аорты до диафрагмального отдела аорты. Единый кожный разрез позволяет значительно уменьшать длину кожного разреза, в связи с чем сокращается время на лигирование кровоточащих сосудов из мягких тканей грудной стенки, уменьшает площадь травматизации мягких тканей грудной стенки и травматичность операции. Двойная торакотомия с пересечением грудины позволяет манипулировать на всей грудной аорте, в том числе и на диафрагмальной ее части.
Совокупность всех этих отличительных признаков позволяет получить положительный результат.
Выполнение доступа поясняется чертежами.
Фиг.1. Комбинированная левосторонняя торакотомия по IV межреберью с полным поперечным пересечением грудины и по VI межреберью из одного кожного разреза, где сплошной линией показана торакотомия со стернотомией, а пунктирной - кожный разрез.
Фиг.2. Вид кожного разреза при левосторонней двойной торакотомии с пересечением грудины.
Фиг.3. Общий вид двойной торакотомии с пересечением грудины.
Способ осуществляют следующим образом. Больной лежит строго на правом боку. Разрез кожи выполняют от правой парастернальной линии в четвертом межреберье ниже соска у мужчин и по нижнему краю молочной железы у женщин до задней аксиллрной линии. Подкожную клетчатку с тканями молочной железы мобилизовывают вверх до четвертого межреберья. Торакотомию с поперечным пересечением грудины выполняют по IV межреберью. Ребра разводят максимально от грудины до позвоночника. При этом правую внутреннюю грудную артерию не пересекают. Для исключения повреждения правой внутренней грудной артерии выделяют правый край грудины по тому же межреберью. Затем подкожную клетчатку с тканями мобилизовывают вниз до шестого межреберья. Производят торакотомию по VI межреберью. Манипуляции на восходящей аорте, дуге и проксимальном отделе нисходящей грудной аорты производят из доступа по IV межреберью. Хирургические манипуляции на аорте над диафрагмой выполняют из торакотомии по VI межреберью. Грудину восстанавливают при этом доступе крестообразным швом через выше- и нижележащее межреберье, ребра сводят одним "полиспасом".
Способ реализован в конкретных примерах.
1. Труп мужчины Б., 69 лет, (№ вскрытия 357) с посмертным диагнозом: Острый инфаркт миокарда. Атеросклероз аорты, сосудов сердца. Гипертоническая болезнь III ст. Дата исследования: 26.02.2003 г.
Положение трупа строго на правом боку. Разрез кожи выполняли от правой парастернальной линии в четвертом межреберье ниже соска до задней аксиллярной линии. При этом длина кожного разреза составила 31.0±4.0 см. Подкожную клетчатку мобилизовывали вверх до IV межреберья. Торакотомию с поперечным пересечением грудины выполняли по IV межреберью. Ребра разводили максимально от грудины до позвоночника. При этом правую внутреннюю грудную артерию не пересекали. Для исключения повреждения правой внутренней грудной артерии выделяли правый край грудины по тому же межреберью. Затем подкожную клетчатку с тканями мобилизовывали вниз до VI межреберья. Производили торакотомию по VI межреберью. Манипуляции на восходящей аорте, дуге и проксимальном отделе нисходящей грудной аорты производили из доступа по IV межреберью. Хирургические манипуляции на аорте над диафрагмой выполняли из торакотомии по шестому межреберью. Грудину восстанавливали при этом доступе крестообразным швом через выше- и нижележащее межреберье, ребра сводили одним "полиспасом".
2. Труп женщины А., 77 лет, (№ вскрытия 303) с посмертным диагнозом: Инфаркт головного мозга. Церебральный атеросклероз. Отек мозга. Дислокационный синдром. Дата исследования: 17.02.2003 г.
Положение трупа строго на правом боку. Разрез кожи выполняли от правой парастернальной линии в четвертом межреберье по нижнему краю молочной железы до задней аксиллярной линии. При этом длина кожного разреза составила 31.5±4.0 см. Подкожную клетчатку с тканями молочной железы мобилизовывали вверх до IV межреберья. Торакотомию с поперечным пересечением грудины выполняли по IV межреберью. Ребра разводили максимально от грудины до позвоночника. При этом правую внутреннюю грудную артерию не пересекали. Для исключения повреждения правой внутренней грудной артерии выделяли правый край грудины по тому же межреберью. Затем подкожную клетчатку с тканями мобилизовывали вниз до VI межреберья. Производили торакотомию по VI межреберью. Манипуляции на восходящей аорте, дуге и проксимальном отделе нисходящей грудной аорты производили из доступа по IV межреберью. Хирургические манипуляции на аорте над диафрагмой выполняли из торакотомии по шестому межреберью. Грудину восстанавливали при этом доступе крестообразным швом через выше и нижележащее межреберье, ребра сводили одним "полиспасом".
Нами представлены сравнительные данные анатомического эксперимента, выполненные по предлагаемому способу, и изучение параметров операционной раны при поперечном двухстороннем трансплевральном доступе по IV межреберью. Объективными критериями, характеризующими условия хирургического доступа являлись: глубина раны, угол операционного действия и угол наклона оси операционного действия.
Исследования выполнены на 26 трупах взрослых людей обоего пола, умерших от причин, не затрагивающих синтопию органов грудной и брюшной полости, в возрасте от 47 до 81 лет. Объектов мужского пола - 14, женского - 12. Поперечный двухсторонний трансплевральный доступ по IV межреберью - 13, комбинированная левосторонняя торакотомия по IV межреберью с полным поперечным пересечением грудины и по VI межреберью из одного кожного разреза - 13. Ориентирами при изучении параметров доступа являлись: правое предсердие, восходящая аорта, дуга, перешеек аорты, аорта на уровне 7-го ребра, аорта на уровне диафрагмы.
Экспериментальная работа проводилась на базе патанатомического отделения НИИСП Н.В.Склифосовского (зав. отд. - д.м.н. Г.П.Титова). Исследованный анатомический материал представлен в таблице 1.
| Таблица 1 Характеристика анатомического материала | ||
| Наименование материала | Количество | |
| абс. | % | |
| мужчины | 14 | 54 |
| женщины | 12 | 46 |
| всего | 26 | 100 |
Сравнительная характеристика пространственных отношений в ране из поперечного двухстороннего трансплеврального доступа по IV межреберью и комбинированной левосторонней торакотомии по IV межреберью с полным поперечным пересечением грудины и по VI межреберью из одного кожного разреза представлена в таблице 2 и 3:
| Таблица 2 Поперечный двухсторонний трансплевральный доступ по IV межреберью | |||
| Объекты доступа | Параметры операционной раны | ||
| ГР (см.) | УОД (гр.) | УНООД (гр.) | |
| Правое предсердие | 6.5+1.0 | 95.0+3.0 | 85.0+3.0 |
| Восходящая аорта | 6.5+1.0 | 95.0+2.0 | 75.0+3.0 |
| Дуга аорты | 8.0+2.0 | 80.0+4.0 | 77.0+4.0 |
| Перешеек аорты | 10.0+3.0 | 60.0+5.0 | 65.0+5.0 |
| Аорта на уровне 7-го ребра | 12.0+2.0 | 70.0+4.0 | 80.0+5.0 |
| Аорта на уровне диафрагмы | 15.0+3.0 | 40.0+5.0 | 55.0+5.0 |
| Таблица 3 Комбинированная левосторонняя торакотомия по IV межреберью с полным поперечным пересечением грудины и по VI межреберью из одного кожного разреза | |||
| Объекты доступа | Параметры операционной раны | ||
| ГР (см.) | УОД (гр.) | УНООД (гр.) | |
| Левосторонняя торакотомия по IV межреберью с полным поперечным пересечением грудины | |||
| Правое предсердие | 7.0+1.0 | 80.0+4.0 | 70.0+3.0 |
| Восходящая аорта | 7.0+1.0 | 80.0+4.0 | 70.0+3.0 |
| Дуга аорты | 8.0+2.0 | 80.0+4.0 | 77.0+4.0 |
| Перешеек аорты | 9.0+3.0 | 70.0+5.0 | 75.0+5.0 |
| Аорта на уровне 7-го ребра | 11.0+2.0 | 75.0+4.0 | 70.0+5.0 |
| Аорта на уровне диафрагмы | 15.0+3.0 | 40.0+5.0 | 55.0+5.0 |
| Левосторонняя торакотомия по VI межреберью | |||
| Аорта на уровне 7-го ребра | 10.0+2.0 | 85.0+3.0 | 85.0+4.0 |
| Аорта на уровне диафрагмы | 12.0+2.0 | 85.0+4.0 | 80.0+3.0 |
При сравнительной оценке параметров операционной раны при указанных доступах нами установлено, что при поперечном двухстороннем трансплевральном доступе по IV межреберью аорта на уровне диафрагмы для хирургических манипуляций трудно достижима, а при торакотомии по предлагаемому способу доступна вся грудная аорта от уровня восходящей до диафрагмального отдела.
Полученные при этом положительные результаты позволяют рассчитывать, что предлагаемый способ найдет широкое применение в хирургии аорты.
Предложенный доступ позволяет:
1) значительно снизить травматичность операции за счет уменьшения длины операционной раны и раневой поверхности грудной стенки;
2) проводить хирургические манипуляции на всей грудной аорте без вскрытия правой плевральной полости;
3) значительно увеличить манипуляции на уровне диафрагмального отдела аорты;
4) расширить объем хирургических манипуляций на грудной аорте;
5) сохранить целостность правой внутренней грудной артерии.
Способ хирургического доступа ко всей грудной аорте, включающий комбинированную левостороннюю торакотомию с полным поперечным пересечением грудины, с выполнением хирургических манипуляций на всем ее протяжении, отличающийся тем, что от правой парастернальной линии ниже соска у мужчин и по нижнему краю молочной железы у женщин до задней аксиллярной линии производят единый кожный разрез с последующим проведением из этого разреза двойной торакотомии по IV-му, а затем по VI-му межреберьями с полным поперечным пересечением грудины по IV-му межреберью.
