Способ вагинопластики при лечении мужского транссексуализма
Изобретение относится к медицине, а именно к области реконструктивной хирургии. Удаляют хирургически органы мошонки. Выделяют белочные оболочки пенильной части кавернозных тел. Рассекают их по вентральной поверхности. Производят через сформированный доступ бужирование кавернозных тел, разделяя интракавернозные трабекулы. После чего вскрывают сформированные полости кавернозных тел продольно. Удаляют пристеночные фрагменты трабекул. Отсекают ножки кавернозных тел дистальнее прикрепления к дугам лонных костей. Рассекают оболочки кавернозных тел и фасцию Бака продольно по дорсально-боковым поверхностям. Формируют в области интракавернозной перегородки параллельно оси полового члена единый комплекс тканей, объединяющий фрагменты белочных оболочек кавернозных тел по их дорсальной поверхности, фасцию Бака, дорсальную часть интракавернозной перегородки, дорсальный сосудисто-нервный пучок, кожу полового члена и спонгиозное тело головки, с сохранением между ними сосудисто-нервных связей. Затем сшивают края лоскутов белочной оболочки и фасции Бака по вентральной поверхности в продольном направлении, формируя ригидный тяж вдоль сформированного комплекса тканей. После чего внедряют кожный футляр со спонгиозной тканью головки в сформированное между мочевым пузырем и прямой кишкой ложе с параллельным расположением сформированного тяжа. Фиксируют проксимальную часть сформированного из оболочек кавернозных тел тяжа к фрагменту белочной оболочки ножки одного из кавернозных тел на поверхности лонной кости. Способ вагинопластики при лечении мужского транссексуализма позволяет повысить эффективность хирургического лечения, снизить риск послеоперационных осложнений, сохранить эрогенную чувствительность неовагины, обеспечить стабильность глубины, объема и физиологического положения неовагины, улучшить функциональный и косметический результаты, сократить сроки госпитализации. 5 ил.
Изобретение относится к области реконструктивной хирургии, а именно к формированию влагалища при операциях по смене анатомически мужского пола на женский.
В реконструктивной микрохирургии при лечении транссексуализма известен способ вагинопластики, когда после хирургического удаления органов мошонки используют кожный футляр из кожи полового члена в едином комплексе со спонгиозным телом головки полового члена на длинной дорсальной сосудисто-нервной ножке в виде осевого лоскута с последующим его низведением в сформированный канал между мочевым пузырем и прямой кишкой с расположением спонгиозного тела головки в позиции шейки матки (RU Патент РФ №2099015, А 61 В 17/00, Б.И. №35-1997 г., «Способ вагинопластики при лечении транссексуализма»).
Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков, устранение последствий которых в послеоперационном периоде представляется невозможным:
- неизбежная травматизация мелких нервных окончаний и сосудистых связей при отделении кавернозных тел от дорсального сосудисто-нервного пучка приводит к недостаточной эрогенной чувствительности в послеоперационном периоде и очаговым нарушениям кровоснабжения кожного футляра, следствием чего является длительный отек тканей, избыточный фиброз тканей с уменьшением глубины и сужением неовагины;
- выталкивание из сформированного канала между мочевым пузырем и прямой кишкой пластичного мягкотканого комплекса в раннем послеоперационном периоде из-за отсутствия ригидности приводит к существенному уменьшению глубины неовагины.
Задачей предлагаемого способа является сохранение адекватного кровоснабжения и максимально возможного полноценного восстановления эрогенной чувствительности, уменьшение осложнений и сроков госпитализации, улучшение функциональных и косметических результатов лечения.
Поставленная задача в способе вагинопластики при лечении мужского транссексуализма, включающем реконструкцию мужской промежности, хирургическое удаление органов мошонки, формирование кожного футляра из кожи полового члена в едином комплексе со спонгиозным телом головки полового члена на длинной дорсальной сосудисто-нервной ножке в виде осевого лоскута, его низведение в сформированный канал между мочевым пузырем и прямой кишкой с расположением спонгиозного тела головки в позиции шейки матки, достигается тем, что выделяют белочные оболочки пенильной части кавернозных тел, затем рассекают их по вентральной поверхности, через сформированный доступ производят бужирование кавернозных тел, разделяя интракавернозные трабекулы, после чего сформированные полости кавернозных тел вскрывают продольно и удаляют пристеночные фрагменты трабекул, отсекают ножки кавернозных тел дистальнее прикрепления к дугам лонных костей, оболочки кавернозных тел и фасцию Бака рассекают продольно по дорсально-боковым поверхностям и в области интракавернозной перегородки параллельно оси полового члена формируют единый комплекс тканей, объединяющий фрагменты белочных оболочек кавернозных тел по их дорсальной поверхности, фасцию Бака, дорсальную часть интракавернозной перегородки, дорсальный сосудисто-нервный пучок, кожу полового члена и спонгиозное тело головки, с сохранением между ними сосудисто-нервных связей, затем края лоскутов белочной оболочки и фасции Бака сшивают по вентральной поверхности в продольном направлении, формируя ригидный тяж вдоль сформированного комплекса тканей, после чего кожный футляр со спонгиозной тканью головки внедряют в сформированное ложе с параллельным прямолинейным расположением сформированного тяжа и фиксируют проксимальную часть тяжа, сформированного из оболочек кавернозных тел и фасции Бака к фрагменту белочной оболочки ножки одного из кавернозных тел на поверхности лонной кости.
Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных в медицинской литературе, не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».
Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что выделяют белочные оболочки пенильной части кавернозных тел, затем рассекают их по вентральной поверхности, через сформированный доступ производят бужирование кавернозных тел, разделяя интракавернозные трабекулы, после чего сформированные полости кавернозных тел вскрывают продольно и удаляют пристеночные фрагменты трабекул, отсекают ножки кавернозных тел дистальнее прикрепления к дугам лонных костей, оболочки кавернозных тел и фасцию Бака рассекают продольно по дорсально-боковым поверхностям и в области интракавернозной перегородки параллельно оси полового члена формируют единый комплекс тканей, объединяющий фрагменты белочных оболочек кавернозных тел по их дорсальной поверхности, фасцию Бака, дорсальную часть интракавернозной перегородки, дорсальный сосудисто-нервный пучок, кожу полового члена и спонгиозное тело головки, с сохранением между ними сосудисто-нервных связей, затем края лоскутов белочной оболочки и фасции Бака сшивают по вентральной поверхности в продольном направлении, формируя ригидный тяж вдоль сформированного комплекса тканей, после чего кожный футляр со спонгиозной тканью головки внедряют в сформированное ложе с параллельным прямолинейным расположением сформированного тяжа и фиксируют проксимальную часть тяжа, сформированного из оболочек кавернозных тел и фасции Бака к фрагменту белочной оболочки ножки одного из кавернозных тел на поверхности лонной кости.
Именно выделение белочных оболочек пенильной части кавернозных тел, их рассечение по вентральной поверхности, бужирование кавернозных тел через сформированный доступ с разделением интракавернозных трабекул, вскрытие сформированных полостей кавернозных тел в продольном направлении и удаление пристеночных фрагментов трабекул с последующим отсечением ножек кавернозных тел дистальнее прикрепления к дугам лонных костей, продольное рассечение оболочек кавернозных тел и фасции Бака по дорсально-боковым поверхностям и в области интракавернозной перегородки параллельно оси полового члена позволяют сформировать единый комплекс тканей, объединяющий фрагменты белочных оболочек кавернозных тел по их дорсальной поверхности, фасцию Бака, дорсальную часть интракавернозной перегородки, дорсальный сосудисто-нервный пучок, кожу полового члена и спонгиозное тело головки, с сохранением между ними сосудисто-нервных связей, что в свою очередь обеспечивает сохранение эрогенной чувствительности, максимально полноценное кровоснабжение тканей неовагины и является профилактикой отека, фиброза тканей с последующим уменьшением глубины и объема неовагины.
При этом рассечение белочных оболочек пенильной части кавернозных тел по вентральной поверхности, бужирование кавернозных тел через сформированный доступ с разделением интракавернозных трабекул, вскрытие сформированных полостей кавернозных тел в продольном направлении и удаление пристеночных фрагментов трабекул устраняет выраженную кровотчивость тканей и уменьшает объем интраоперационной кровопотери.
В то же время сшивание по вентральной поверхности в продольном направлении краев лоскутов белочной оболочки и фасции Бака позволяет сформировать хорошо кровоснабжаемый ригидный тяж вдоль сформированного комплекса тканей.
Фиксация проксимальной части тяжа, сформированного из оболочек кавернозных тел и фасции Бака к фрагменту белочной оболочки ножки одного из кавернозных тел на поверхности лонной кости, приводит в послеоперационном периоде к стабилизации комплекса тканей, обеспечивает надежную фиксацию и правильную пространственную ориентацию неовагины в сформированном ложе с параллельным прямолинейным расположением между мочевым пузырем и прямой кишкой.
Сочетание этих факторов повышает эффективность хирургического лечения за счет сохранения эрогенной чувствительности и максимально полноценного кровоснабжения тканей неовагины, уменьшения осложнений и сроков госпитализации, улучшения функциональных и косметических результатов лечения.
Таким образом, совокупность всех отличительных признаков позволяет достичь поставленную цель и получить положительный результат.
Выполнение способа поясняется чертежами.
фиг.1. Сформированные полости кавернозных тел продольно вскрыты. Пристеночные фрагменты трабекул удалены. Уретра мобилизована.
фиг.2. Оболочки кавернозных тел и фасция Бака продольно рассечены по дорсально-боковым поверхностям и в области интракавернозной перегородки.
фиг.3. Этап сшивания краев лоскутов белочной оболочки и фасции Бака по вентральной поверхности в продольном направлении.
фиг.4. Сформирован ригидный тяж вдоль комплекса тканей.
фиг.5. Кожный футляр со спонгиозной тканью головки внедрен в сформированное ложе с параллельным прямолинейным расположением сформированного тяжа. Этап формирования преддверия неовагины из лоскута уретры.
Способ осуществляют следующим образом: по средней линии мошонки выполняют продольный разрез, через который выделяют и удаляют яички с оболочками, осуществляют доступ к анатомическим структурам полового члена. Уретру выделяют от луковицы до головки полового члена, перевязывают и отсекают у головки полового члена. В отверстие уретры вводят катетер Фоллея. Кавернозные тела выделяют до белочных оболочек, в середине берут на держалки, надсекают, через сформированный доступ вводят расширители Гегара, производят бужирование кавернозных тел в обоих направлениях параллельно оси полового члена, затем острым путем кавернозные тела вскрывают продольно в обоих направлениях. Внутреннюю поверхность кавернозных тел зачищают при помощи лопатки Фолькмана, удаляя пристеночные фрагменты трабекул. Острым путем оболочки кавернозных тел и фасцию Бака рассекают продольно по дорсально-боковым поверхностям и в области интракавернозной перегородки параллельно оси полового члена и формируют единый комплекс тканей, объединяющий фрагменты фасции Бака и белочных оболочек кавернозных тел по их дорсальной поверхности, дорсальную часть интракавернозной перегородки и дорсальный сосудисто-нервный пучок и спонгиозным телом головки полового члена. Оболочки кавернозных тел выделяют в области ножек и пересекают их дистальнее прикрепления к дугам лонных костей, достигая достаточной мобильности формируемого комплекса тканей. Края лоскутов белочной оболочки и фасции Бака сшивают по вентральной поверхности в продольном направлении, формируя ригидный тяж вдоль сформированного комплекса тканей. В области сухожильного центра промежности с частичным рассечением луковично-губчатой и седалищно-пещеристой мышц, тупым путем (расширителями Гегара) формируют полость для неовлагалища, располагающуюся между прямой кишкой и мочевым пузырем. Сформированный комплекс тканей с кожным футляром, спонгиозным телом головки вместе с ригидным тяжом низводят через отверстие в диафрагме таза в сформированное в малом тазу ложе с параллельным прямолинейным расположением сформированного тяжа, кожей внутрь на стенте, после чего фиксируют проксимальную часть сформированного из оболочек кавернозных тел тяжа к фрагменту белочной оболочки ножки одного из кавернозных тел на поверхности лонной кости. Согласно предварительной разметке, производят продольное иссечение избытка кожи мошонки и формируют большие половые губы. На введенном катетере Фоллея уретру выводят через отдельный разрез кожи лоскута в верхнем полюсе в соответствии с естественным топографическим расположением наружного отверстия уретры женской промежности, дистальную часть уретры продольно рассекают по вентральной поверхности до поверхности кожи и фиксируют к коже. Из сформированного лоскута уретры формируют преддверие неовагины. Стент удаляют на 6-7 сутки, а катетер Фоллея - на 5-7 сутки после операции.
Предлагаемый способ реализован в представленном клиническом наблюдении.
Пациентка М., 17 лет, и/б №575682. Клинический диагноз: «Транссексуализм, ядерный тип». Анатомический пол - мужской. До поступления прошла медико-юридическую экспертизу, где был установлен диагноз и рекомендована хирургическая коррекция пола и смена документов. Поступила в отдел восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН для хирургической смены пола. 20.01.2004 выполнена операция: вагинопластика методом модифицированной пенильной инверсией, т.е. по предложенной нами методике через разрез по шву мошонки были выделены и удалены яички с оболочками, осуществлен доступ к анатомическим структурам полового члена. Уретра выделена от луковицы до головки полового члена, перевязана и отсечена у головки полового члена. В полученное отверстие уретры введен катетер Фоллея. Кавернозные тела выделены до белочных оболочек, взяты в середине на держалки, надсечены, через сформированный доступ были введены расширители Гегара (№14) и произведено бужирование кавернозных тел в обоих направлениях параллельно оси полового члена. Острым путем продольно в обоих направлениях вскрыты кавернозные тела. При помощи лопатки Фолькмана зачистили внутреннюю поверхность кавернозных тел, удалив пристеночные фрагменты трабекул. Острым путем оболочки кавернозных тел и фасцию Бака рассекли продольно по дорсально-боковым поверхностям и в области интракавернозной перегородки параллельно оси полового члена сформировали единый комплекс тканей, объединяющий фрагменты фасции Бака и белочных оболочек кавернозных тел по их дорсальной поверхности, дорсальную часть интракавернозной перегородки и дорсальный сосудисто-нервный пучок и спонгиозным телом головки полового члена. Оболочки кавернозных тел выделили и пересекли в области их ножек, достигнув достаточной мобильности сформированного комплекса тканей. Непрерывным обвивным швом нитью Пролен 4.0. края лоскутов белочной оболочки и фасции Бака сшили по вентральной поверхности в продольном направлении, сформировав ригидный тяж вдоль сформированного комплекса тканей. В области сухожильного центра промежности с частичным рассечением луковично-губчатой и седалищно-пещеристой мышц тупым путем (расширителями Гегара №24-28) сформировали полость для неовлагалища, располагающуюся между прямой кишкой и мочевым пузырем. Сформированный комплекс тканей вместе с ригидным тяжом низводили через отверстие в диафрагме таза в сформированное в малом тазу ложе с параллельным прямолинейным расположением сформированного тяжа, кожей внутрь на стенте, после чего фиксировали проксимальную часть сформированного из оболочек кавернозных тел тяжа к фрагменту белочной оболочки ножки одного из кавернозных тел на поверхности лонной кости нитью Викрил 1.0. Согласно предварительной разметке, произвели продольное иссечение избытка кожи мошонки и сформировали большие половые губы. На введенном катетере Фоллея уретру вывели через отдельный разрез кожи лоскута в верхнем полюсе в соответствии с естественным топографическим расположением наружного отверстия уретры женской промежности, продольно рассекли дистальную часть уретры по вентральной поверхности до поверхности кожи, и фиксировали к коже отдельными узловыми швами нитью викрил 5-0. Из сформированного лоскута уретры сформировали преддверие неовагины. Послеоперационное течение гладкое. Заживление первичным натяжением. Катетер Фолея удален на 6 сутки. Мочеиспускание свободное через уретру. Стент удален на 7 сутки после операции. Выписана в удовлетворительном состоянии на 14 сутки после операции. Контрольный осмотр в отделении через 1, 3 и 6 месяцев после операции - неовагина достаточного объема и глубины. Пациентка живет половой жизнью и отмечает оргазм при коитусе. Мочеиспускание через уретру свободное. Струя достаточной ширины.
Использование предлагаемого способа вагинопластики при лечении мужского транссексуализма позволяет:
- повысить эффективность хирургического лечения;
- снизить риск послеоперационных осложнений;
- сохранить эрогенную чувствительность неовагины;
- обеспечить стабильность глубины, объема и физиологического положения неовагины;
- сократить сроки госпитализации;
- улучшить функциональный и косметический результаты;
Способ апробирован в РНЦХ РАМН на 4 больных и дал положительные результаты. Способ найдет применение в клинической практике.
Способ вагинопластики при лечении мужского транссексуализма, включающий реконструкцию мужской промежности, хирургическое удаление органов мошонки, формирование кожного футляра из кожи полового члена в едином комплексе со спонгиозным телом головки полового члена на длинной дорсальной сосудисто-нервной ножке в виде осевого лоскута, его низведение в сформированный канал между мочевым пузырем и прямой кишкой с расположением спонгиозного тела головки в позиции шейки матки, отличающийся тем, что выделяют белочные оболочки пенильной части кавернозных тел, затем рассекают их по вентральной поверхности, через сформированный доступ производят бужирование кавернозных тел, разделяя интракавернозные трабекулы, после чего сформированные полости кавернозных тел вскрывают продольно и удаляют пристеночные фрагменты трабекул, отсекают ножки кавернозных тел дистальнее прикрепления к дугам лонных костей, оболочки кавернозных тел и фасцию Бака рассекают продольно по дорсально-боковым поверхностям и в области интракавернозной перегородки параллельно оси полового члена, формируют единый комплекс тканей, объединяющий фрагменты белочных оболочек кавернозных тел по их дорсальной поверхности, фасцию Бака, дорсальную часть интракавернозной перегородки, дорсальный сосудисто-нервный пучок, кожу полового члена и спонгиозное тело головки, с сохранением между ними сосудисто-нервных связей, затем края лоскутов белочной оболочки и фасции Бака сшивают по вентральной поверхности в продольном направлении, формируя ригидный тяж вдоль сформированного комплекса тканей, после чего кожный футляр со спонгиозной тканью головки внедряют в сформированное ложе с параллельным расположением сформированного тяжа и фиксируют проксимальную часть сформированного из оболочек кавернозных тел тяжа к фрагменту белочной оболочки ножки одного из кавернозных тел на поверхности лонной кости.
