Способ завершения панкреатодуоденальной резекции при неизмененной ткани поджелудочной железы

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при наложении панкреатодигестивных анастомозов. Устанавливают катетер в главный панкреатический проток. Герметизируют протоковую систему железы. После удаления панкреатодуоденального комплекса петлю тонкой кишки подшивают к верхнему и нижнему краям брюшины, покрывающей культю поджелудочной железы. После установки катетера его фиксируют к протоку железы. Катетер укладывают на серозный покров тонкой кишки и на расстоянии 1-1,5 см от среза железы над катетером накладывают узловые серо-серозные швы, образуя тоннель. В конце тоннеля вскрывают кишку. Катетер проводят в просвет кишки. Герметизируют зону прокола. Выводят катетер через слепой конец кишки на переднюю брюшную стенку. К зоне среза железы подводят дренажно-поролоновую систему. Удаляют катетер через 2-4 месяца после операции. Способ позволяет создать герметичное соустье между тонкой кишкой и культей поджелудочной железы. 2 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при наложении панкреатодигестивных анастомозов после панкреатодуоденальной резекции (далее ПДР) при неизмененной ткани поджелудочной железы. Наиболее часто такие ситуации встречаются при выполнении этой операции по поводу рака головки поджелудочной железы, большого дуоденального соска, терминального отдела холедоха. Реже подобные ситуации возникают при изолированной травме головки поджелудочной железы с формированием наружного панкреатического свища.

ПДР предусматривает удаление органов панкреатодуоденального комплекса с последующим восстановлением проходимости желудочно-кишечного тракта и созданием оттока для желчи и панкреатического сока. Наиболее приемлемым и распространенным вариантом ПДР является такой, при котором оставшуюся часть поджелудочной железы анастомозируют с тонкой кишкой, так как в этом случае сохраняется и инкреторная, и экскреторная функция оставшейся части поджелудочной железы.

Наиболее важной и актуальной проблемой, с которой клиницисты сталкиваются после резекции поджелудочной железы, является профилактика и лечение острого панкреатита культи органа, который составляет от 46 до 83% всех осложнений. Летальность при этом достигает 14-62% [4, 11, 12, 14].

Среди других специфических осложнений после панкреатодуоденальной резекции одно из существенных мест занимает недостаточность швов панкреатодигестивных анастомозов, встречающаяся у 14-30 % оперированных и ведущая в 60% к летальному исходу [15]. Несостоятельность панкреатоеюноанастомозов чаще обусловлена трудностью наложения швов анастомоза на мягкую, «нежную» и легко кровоточащую железу, что чаще встречается при опухолях панкреатодуоденальной зоны.

По мнению некоторых авторов, первостепенное значение в развитии недостаточности панкреатоеюноанастомозов и деструктивного панкреатита имеет повышение внутрикишечного давления в зоне анастомоза в первые дни послеоперационного периода [7].

Особенно опасен контакт выделяющегося панкреатического секрета с энтерокиназой кишечного содержимого, что приводит к перевариванию окружающих тканей, прежде всего стенок анастомозированных органов, и к аррозии кровеносных сосудов, вызывая тяжелые кровотечения [10, 12].

В литературе последних лет продолжается обсуждение различных аспектов профилактики и лечения осложнений, касающихся определения позиций, и выбор метода хирургического вмешательства, техники, способов обработки культи поджелудочной железы и дренирования операционной зоны, а также медикаментозного угнетения панкреатической секреции [4, 9].

Некоторые авторы считают возможным наложение панкреатоеюноанастомоза даже при небольшом диаметре Вирсунгова протока, но используют при этом вшивания в просвет пищеварительной трубки всего среза поджелудочной железы [10, 12].

Для профилактики недостаточности швов и вторичных осложнений ряд авторов рекомендуют использовать методы наложения панкреатодигестивных соустий на наружном дренаже панкреатического протока как временной панкреатикостомы [14, 16]. Особой сложностью и опасностью развития послеоперационных осложнений отличается этап наложения панкреатоеюноанастомоза, особенно при наличии мягкой и «сочной» культи поджелудочной железы, когда ткань ее еще не претерпела фиброзных изменений, а проток не расширился более 3-4 мм в диаметре.

За прототип предлагаемого изобретения выбран способ завершения ПДР при фиброзных изменениях паренхимы культи поджелудочной железы с нерасширенным ее главным протоком и истонченной стенкой, включающий установку катетера в главный проток и формирование наружной чрескишечной панкреатикоеюностомы [1]. Схема операции по способу-прототипу представлена на фиг. 1

На фиг. 1 обозначено:

1 - петля тонкой кишки;

2 - панкреатоеюноанастомоз;

3 - дренаж главного панкреатического протока, проведенный через петлю тонкой кишки;

4 - культя поджелудочной железы;

5 - передняя брюшная стенка.

Техника операции по способу-прототипу такова. На расстоянии 20 см от культи тонкой кишки атравматическими швами подшивали заднюю полуокружность железы к противобрыжеечному краю кишки. В панкреатический проток устанавливали плотный дренаж с боковыми отверстиями, открывающимися в просвет протока. Дренажную трубку подшивали к стенке протока кисетным швом, который фиксирует дренаж и герметизирует протоковую систему. В 10 см от культи вскрывали просвет кишки, в который вводили длинный зажим. Напротив панкреатического протока стенку кишки рассекали на зажиме не более чем на 1 мм, чтобы слизистая не пролабировала наружу. При этом стенки кишки и Вирсунгова протока не сшивали. Дренажную трубку выводили через просвет кишки, в момент извлечения смазывали спиртом и погружали в стенку кишки по Фелкеру. Дренаж выводили в левом подреберье, а кишечную петлю подшивали к брюшине. Срез поджелудочной железы укрывали стенкой кишки, которую подшивали к верхней полуокружности железы атравматичными швами. По ходу дренажа в кишечной стенке формируется фиброзный канал, который и является панкреатикоеюностомой. По истечении 3 недель дренажную трубку извлекали.

Однако предложенный способ сопровождался осложнениями. Так у 6 пациентов, у которых был наложен панкреатикоеюноанастомоз по указанной методике, у 2 возник панкреонекроз, у 2 - несостоятельность гепатико и панкреатикоеюноанастомоза, у 1 - перитонит и у 1 - печеночная недостаточность. Таким образом, ведущим смертельным осложнением явился панкреонекроз культи наряду с несостоятельностью анастомозов [1].

В задачу предполагаемого изобретения входит снижение процента летальности, сокращение сроков лечения, исключение необходимости повторного оперативного вмешательства и сопутствующих ему возможных осложнений, а также сохранение внешнесекреторной функции железы при мягкой сочной культе поджелудочной железы.

Поставленная задача в способе завершения панкреатодуоденальной резекции при неизмененной ткани поджелудочной железы, включающем установку катетера в главный панкреатический проток, герметизацию протоковой системы резецированной поджелудочной железы, достигается тем, что операцию проводят в один этап, при этом после удаления панкреатодуоденального комплекса петлю тонкой кишки подшивают к верхнему и нижнему краям брюшины, покрывающей культю поджелудочной железы, после установки катетера в главный проток поджелудочной железы его фиксируют одним швом к протоку железы, а затем погружают в серозный слой узловыми серо-серозными швами с образованием тоннеля, потом катетер проводят в просвет тонкой кишки и выводят через слепой конец тонкой кишки на переднюю брюшную стенку, а удаление катетера проводят в сроки 2,5-4 месяца после стихания явлений послеоперационного панкреатита и формирования герметичного соустья между тонкой кишкой и культей поджелудочной железы.

Такая последовательность ПДР обеспечивает формирование в течение 2,5-4 месяцев герметичного соустья между тонкой кишкой и культей поджелудочной железы, что исключает необходимость повторного оперативного вмешательства и наложения панкреатоеюноанастомоза, а также сохраняет внешнесекреторную функцию поджелудочной железы.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Больного берут в операционную. Под общим обезболиванием выполняют лапаротомию, ревизию органов брюшной полости. Устанавливают наличие раковой опухоли в головке поджелудочной железы или области большого дуоденального соска. Обращают внимание, что область тела и хвоста поджелудочной железы практически не изменены и представлены мягкой «сочной» тканью. Принимают решение о выполнении панкреатодуоденальной резекции (ПДР). В удаляемый панкреатодуоденальный комплекс входят: антральный отдел желудка, желчный пузырь, холедох, головка поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка, начальный отдел тощей кишки и большой сальник. Удаление начинают с мобилизации двенадцатиперстной кишки, большого сальника, антрального отдела желудка, тощей кишки, которую пересекают и выводят из-под верхних брыжеечных сосудов. Последовательно лигируют правую желудочную артерию, желудочно-двенадцатиперстную артерию, а также сопровождающие их вены. Пересекают желудок в антральном отделе, общий желчный проток, поджелудочную железу в области перешейка. Осуществляют гемостаз. После пересечения крючковидного отростка панкреатодуоденальный комплекс удаляют и переходят к восстановительному этапу операции. Проводят канюляцию главного панкреатического протока по линии среза поджелудочной железы полихлорвиниловым катетером на глубину 1,5-2 см, атравматичной нитью прошивают стенку протока и затем катетер фиксируют. Восстановительный этап операции начинают с подведения тонкой кишки к поджелудочной железе на расстоянии 20 см от ее слепого конца. Кишку фиксируют к брюшине, покрывающей поджелудочную железу по верхнему и нижнему краю 2 швами, не захватывая в швы ткань поджелудочной железы. Катетер из панкреатического протока укладывают на серозный покров тонкой кишки и на расстоянии 1-1,5 см от среза поджелудочной железы над катетером накладывают серо-серозные отдельные узловые швы на протяжении 4 см. Необходимо стремиться к тому, чтобы непогруженный в серозный покров отрезок катетера у выхода из панкреатического протока до входа в тоннель, сформированный серо-серозными швами, был минимальный, на указанном выше расстоянии катетер отчетливо видят на глаз, однако, при этом нельзя допускать деформации кишки. Кишка должна плотно прилегать к срезу железы. В конце тоннеля кишку вскрывают на участке 2-3 мм (без пролабирования слизистой) и катетер заводят в ее просвет. Герметизацию в зоне прокола производят кисетным и серо-серозными швами. Катетер выводят наружу через слепой конец тонкой кишки после прокола ее стенки с последующей герметизацией кисетным швом. Через отдельный прокол брюшной стенки его выводят на кожу и фиксируют. К зоне среза культи железы подводится дренажно-поролоновая система на весь срок сецернирования из него панкреатического сока. Таким образом формируется панкреатикостома (фиг. 2).

На фиг. 2 представлена схема предлагаемого способа формирования панкреатоеюноанастомоза при ПДР.

На фиг.2 обозначено:

1 - петля тонкой кишки;

2 - панкреатоеюноанастомоз;

3 - дренаж главного панкреатического протока, проведенный через петлю тонкой кишки;

4 - культя поджелудочной железы;

5 - передняя брюшная стенка.

Операцию завершают наложением гепатикоеюноанастомоза и гастроэнтероанастомоза с культей желудка. Осушивают и дренируют брюшную полость. К срезу поджелудочной железы подводят активную дренажно-поролоновую систему. Ушивают послойно рану брюшной стенки.

В послеоперационном периоде по катетеру истекает панкреатический сок. Через 2-4 месяца после операции катетер из панкреатического протока удаляют. Отток панкреатического сока происходит по сформированному тоннелю в просвет тощей кишки. К этому времени стихают явления послеоперационного панкреатита, оставшаяся ткань поджелудочной железы уплотняется, надежно формируется фиброзный тоннель над катетером, стабилизируется количество истекающего панкреатического сока. Перед удалением катетера исследуют лабораторно панкреатический сок, проводят УЗИ и КТ оставшейся части поджелудочной железы. Эффективность и надежность подобной панкреатоеюностомы объясняют отсутствием многочисленных швов между срезом железы и кишкой, которые вызывают некроз ее паренхимы, образование свищей.

После удаления катетера образования кист, свищей не наблюдают. Болевого симптома больные не отмечают и второму этапу операции в объеме наложения панкреатоеюноанастомоза не подвергаются.

Пример конкретного исполнения дан в виде выписки из истории болезни. Больная Г., история болезни №9822867, 47 лет поступила в V хирургическое отделение (далее х.о.) областной больницы им. Н.А. Семашко 6 октября 1998 года.

Из анамнеза установлено, что в августе 1998 г. больная оперирована по поводу рака головки поджелудочной железы, осложненного механической желтухой, был наложен холецистогастроанастомоз. Желтуха прошла - в удовлетворительном состоянии больная поступила в V х.о. для выполнения радикальной операции. Больную обследуют и по данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии диагноз подтверждают. 14 октября 1998 г. больную оперируют. Во время операции устанавливают, что в области головки поджелудочной железы имеется плотная бугристая опухоль 4х4 см, тело и хвост поджелудочной железы представлены мягкой «сочной» паренхимой. Больной выполняют удаление панкреатодуоденального комплекса по описанной выше методике и приступают к восстановительному этапу операции. Устанавливают в главный панкреатический проток полихлорвиниловый катетер на глубину 2 см. Атравматичной нитью прошивают стенку панкреатического протока и катетер фиксируют. Петлю тонкой кишки подводят к культе поджелудочной железы и фиксируют ее к брюшине, покрывающей оставшуюся часть железы по верхнему и нижнему краю, не захватывая в швы ткань железы. Катетер укладывают на серозный покров тонкой кишки и на расстоянии 1-1,5 см от среза железы укрывают его отдельными узловыми серо-серозными швами, формируют тоннель длиной 4 см. После этого вскрывают просвет кишки и заводят в нее катетер. Герметизацию в зоне прокола осуществляют наложением кисетного и серо-серозного швов. Далее катетер выводят наружу через слепой конец изолированной петли тонкой кишки, а место выхода катетера герметизируют кисетным швом. Через отдельный разрез брюшной стенки справа от срединной раны выводят на кожу и фиксируют. Осушивают и дренируют брюшную полость. Подводят активную дренажно-поролоновую систему к срезу поджелудочной железы. Операционную рану послойно ушивают. В послеоперационном периоде по катетеру истекает панкреатический сок. Через 2-4 месяца после операции катетер удаляют. Болевого симптома больная не отмечает. Образования свища и кисты по данным УЗИ в течение года не наблюдают.

Предлагаемым способом в хирургической клинике им. А.И.Кожевникова Нижегородской областной больницы за последние четыре года было оперировано 12 человек. Летальных исходов не было.

Предлагаемый способ имеет главное и самое существенное преимущество в том, что позволяет избежать второго этапа операции у больных с малоизмененной паренхимой оставшейся части поджелудочной железы. Сохраняется инкреторная и внешнесекреторная функция поджелудочной железы. Мы не наблюдали случаев развития сахарного диабета и ферментативной недостаточности. Сокращаются сроки лечения с 5-6 месяцев до 4 месяцев. По сравнению с двухэтапным лечением достигается экономический эффект. Представляется возможным контролировать по количеству и качественным показателям панкреатического сока (уровень амилазы, РН - метрия, микроскопия, исследование ферментов), контролировать состояние культи поджелудочной железы. Мы допускаем, что возможно удаление катетера из главного панкреатического протока можно проводить и в более ранние сроки. В двух случаях больные по неосторожности сами удаляли в сроки от 2 недель до 1 месяца, каких-либо осложнений мы не наблюдали, что свидетельствовало о достижении герметичного соустья между тонкой кишкой и культей поджелудочной железы.

Однако вопрос о более ранних сроках удаления катетера требует уточнения, поэтому большинству больных удаление проводилось не ранее чем через 2 месяца после операции.

Литература

1. Барыков В.Н. Диагностика и хирургическое лечение опухолей панкреатодуоденальной зоны// Хирургия. - 2000. - №10. - с.20-22.

2. Благовидов Д.Ф.,Помелов B.C., Тодуа Ф.И. Диагностика и лечение рака большого дуоденального соска// Хирургия. - 1987. - №4. - с. 62-67.

3. Велигоцкий А.Н., Трушин А.С., Комарчук В.В., Велигоцкий А.Н. Анналы хирургической гепатологии, том 3, №3, 1998, с.216.

4. Данилов М.В., Благовидов Д.Ф., Помелов B.C. Панкреатодуоденальная резекция или тотальная панкреатэктомия (обзор литературы)// Хирургия. - 1981. - №2. - С.139-146.

5. Данилов М.В., Глабай В.П., Кустов А.Е., Мыльников А.Г. Технические проблемы радикальных операций при опухолях панкреатикодуоденальной зоны. Анналы хирургической гепатологии, т.3, 1998, с.218-219.

6. Городецкая Н.Н. Применение пластин из гетерогенной консервированной брюшины в хирургии поджелудочной железы: автореф. дисс. канд. мед. наук (14.00.27) - Челябинск, 1971. - 21 с.

7. Касумьян С.А. Пути совершенствования диагностики и хирургического лечения злокачественных новообразований панкреатодуоденальной зоны, сопровождающихся механической желтухой: автореф. дисс. д. м. н. (14.00.27) - М., 1985. - 25 С.

8. Кузин М.И., Благовидов Д.Ф., Саркисов Д.С. Тотальная дуоденопанкреатэктомия// Хирургия. - 1982. - №6. - C.17-21.

9. Кузнецов В.И., Барыков В.Н., Лущик В.М. Ближайшие и отдаленные результаты панкреатодуоденальных резекций// вестн. хирургии. - 1975. - №7. - С.33-36.

10. Линченко И.Ф. Выбор панкреатокишечного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции// вест.хирургии. - 1975. - №7. - С.33-36.

11. Мазоха В.А. Панкреатодуоденальная резекция с наружным дренированием культи поджелудочной железы. Автореф. дисс. канд. мед. наук (14.00.27) - Куйбышев, 1990. - 26 с.

12. Оноприев В.И., Мануйлов A.M. К вопросу о формировании поджелудочно-кишечного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции //клин. хирургия. - 1992. - №11. - С.14-17.

13. Панченко С.Н., Лифшиц Ю.З., Скляр О.В. Дренирование главного панкреатического протока при панкреатодуоденальной резекции// вестн. хирургии. - 1987. - №2. - С.56-58.

14. Постолов М.П., Кукса М.П. Панкреатодуоденальная резекция. Ташкент: Медицина, 1976. - 132 с.

15. Радзиховский А.П. Одномоментные панкреатодуоденальные резекции при раке поджелудочной железы и преампулярной зоны: автореф. дисс. докт. мед. наук (14.00.27) - Киев, 1979. - 32 с.

16. Скопинцева А.И. Патогенетические механизмы и факторы риска развития послеоперационного панкреатита. Автореф. дисс. канд. мед. наук (14.00.27) - Киев,1987. - 27 с.

17. Телков Н.А., Калиев К.Т., Телков Е.Н. Рак поджелудочной железы (обзор литературы)// вестн. хирургии. - 1981. - №4. - С.132-136.

18. Шалимов С.А., Подырятов С.Е., Скопинцева Г.Н. Факторы риска развития острого послеоперационного панкреатита// вестн. хирургии. - 1984. - №11. C.124-128.

19. Шалимов А.А., Скляр О.В., Панченко С.Н. Новая методика панкреатодуоденальной резекции с сохранением экскреторной функции поджелудочной железы// клин. хирургия. - 1984. - №9. - С.72-74.

20. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Земсков B.C. Лечение рака поджелудочной железы// Хирургия. - 1981. - №4. - С.60-62.

Способ формирования панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции при неизмененной ткани поджелудочной железы, включающий установку катетера в главный панкреатический проток, герметизацию протоковой системы резецированной поджелудочной железы, отличающийся тем, что после удаления панкреатодуоденального комплекса петлю тонкой кишки подшивают к верхнему и нижнему краям брюшины, покрывающей культю поджелудочной железы, после установки катетера в главный проток поджелудочной железы его фиксируют одним швом к протоку железы, а затем укладывают на серозный покров тонкой кишки и на расстоянии от 1-1,5 см от среза поджелудочной железы над катетером накладывают серо-серозные узловые швы с образованием тоннеля, потом в конце тоннеля вскрывают кишку, катетер проводят в просвет кишки, герметизируют зону прокола и выводят катетер через слепой конец кишки на переднюю брюшную стенку, а к зоне среза поджелудочной железы подводят дренажно-поролоновую систему, удаляют катетер через 2-4 месяца после операции.