Способ формирования илеотрансверзоанастомоза

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении заболеваний правой половины ободочной кишки. Двумя восьмиобразными швами подшивают боковую стенку культи подвздошной кишки напротив выбранной для анастомоза гаустры. Посередине между наложенными швами накладывают третий восьмиобразный шов между свободной мышечной лентой и боковой стенкой подвздошной кишки. Четвертый восьмиобразный шов накладывают на сальниковую мышечную ленту на уровне середины выбранной гаустры. Напротив фиксированной культи вскрывают стенку поперечноободочной кишки. Выполняют прецизионным однорядным узловым серозно-мышечно-подслизистым швом тонко-толстокишечный анастомоз. Формируют инвагинационный клапан, прошивая сальниковую мышечную ленту двумя первыми восьмиобразными швами. Погружают соустье в просвет толстой кишки. Завершают формирование клапана, прошивая четвертым восьмиобразным швом боковую стенку подвздошной кишки. Способ позволяет создать анастомоз с арефлюксной функцией, не нарушая кровоснабжения стенки, стенозирования и рубцевания соустья. 8 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения злокачественных опухолей и доброкачественных процессов правой половины ободочной кишки.

Известно, что правосторонняя гемиколэктомия до настоящего времени остается наиболее распространенной операцией при злокачественных опухолях правых отделов толстой кишки и при некоторых доброкачественных заболеваниях этого отдела кишечника. Тонкотолстокишечный анастомоз при правосторонней гемиколэктомии является самым сложным из всех видов межкишечных соустий, так как предполагает соединение не только двух разных по функции и диаметру кишок, но и, в какой-то мере, восполнение функции удаленного илеоцекального клапана. Большинство авторов в настоящее время пришли к пониманию необходимости создания заслоночной функции при формировании тонкотолстокишечного соустья.

Известны "хоботковые" анастомозы М.А.Кимбаровского [М.А.Кимбаровский // Хирургия. - 1950, №9. - С.26-29; А.М.Ганичкин. Рак толстой кишки. - Л., 1970], погружные анастомозы Я.Д.Витебского [Я.Д.Витебский. Очерки хирургии илеоцекального отдела кишечника. М., 1973]. Однако погружение необработанного конца подвздошной кишки в просвет толстой ведет к рубцеванию последнего с потерей антирефлюксной функции. Кроме того, при создании вышеперечисленных конструкций используют 2- и 3-рядные швы, которые способствуют ишемизации кишечной стенки в зоне анастомоза и заживление идет по типу вторичного. На серозной оболочке подвздошной кишки, погружаемой в просвет толстой, развивается воспалительный процесс, после купирования которого в зоне анастомоза образуется рубцовая ткань, формируется грубое ригидное кольцо, суживающее просвет анастомоза и нарушающее не только его арефлюксную функцию, но и затрудняющее эвакуацию содержимого.

За прототип нами принят способ илеотрансверзоанастомоза, предложенный В.И.Оноприевым и описанный в монографии Ю.С.Гилевича и В.И.Оноприева [Ю.С.Гилевич, В.И.Оноприев. Анастомозы в брюшной хирургии. - Ставропольское книжное издательство, 1978. - с.148-168]. Согласно предложению анастомоз формировали в пределах гаустры поперечной ободочной кишки, не менее 4 см в поперечном размере. Анастомоз выполняют в гаустру между свободной и сальниковой лентами 3-рядным прецизионным серозно-мышечно-подслизистым швом. Однако трехрядный шов, даже прецизионный, может нарушать адекватное кровоснабжение кишечной стенки в зоне кишечной раны и клапан-инвагинат в ряде случаев подвергается рубцеванию, смощиванию, что в конечном итоге приводит к стенотической деформации соустья или ампутации клапана (инвагинированного участка подвздошной кишки).

Задачей предлагаемого изобретения является разработка конструкции илеотрансверзоанастомоза, обладающей арефлюксной функцией, при этом не нарушающей кровоснабжение кишечной стенки, не вызывающей стенозирования и рубцевания соустья.

Технической новизной предлагаемого способа является то, что при анастомозировании конца подвздошной кишки в гаустру поперечноободочной формируют искусственный мышечный клапан путем соединения свободной и сальниковой мышечных лент над инвагинируемым участком тонкой кишки четырьмя 8-образными швами. Сам тонкотолстокишечный анастомоз выполняют однорядным прецизионным швом мононитью. Таким образом, трехрядный серозно-мышечный шов заменяется одним рядом, дополненным четырьмя швами-связками, формирующими мышечный жом - основание клапана. Это приводит к созданию устойчивой к дезинвагинации клапанной структуры, не нарушающей при этом кровоснабжения стенок анастомозируемых органов, что предупреждает рубцевание и стенозирование анастомоза.

Сущность предлагаемого способа заключается в том, выполняют анастомозирование конца подвздошной кишки в гаустру поперечноободочной и инвагинацию анастомоза с участком тонкой кишки в толстую, при этом формируют искусственный мышечный клапан путем соединения свободной и сальниковой мышечных лент над инвагинируемым участком тонкой кишки четырьмя 8-образными швами, причем тонкотолстокишечный анастомоз выполняют однорядным прецизионным швом мононитью.

Для наглядности способ иллюстрирован фиг.1-8, на которых

1 - культя подвздошной кишки;

2 - обнаженный подслизисто-слизистый слой подвздошной кишки;

3 - культи лигированных терминальных сосудов подвздошной кишки;

4 - шов культи поперечной ободочной кишки;

5 - сальниковая мышечная лента толстой кишки;

6 - гаустра;

7 - свободная мышечная лента толстой кишки;

8, 9, 10, 11 - формообразующие швы-связки;

12 - серозно-мышечно-подслизистые швы анастомоза;

13 - сформированный однорядный анастомоз;

14 - брыжеечная мышечная лента толстой кишки.

Способ осуществляют следующим образом.

После правосторонней гемиколэктомии подготавливают к анастомозированию культю подвздошной кишки (фиг.1). Для этого мобилизуют конец подвздошной кишки на протяжении 2,0 см путем перевязки 2-3 терминальных прямых сосудов, кровоснабжение мобилизованного участка кишки остается адекватным за счет внутристеночных коллатералей, расположенных в подслизистом слое.

Подготавливают конец ободочной кишки, для чего на протяжении 1,5 см очищают стенку кишки от жировых тканей (привесков). Формируют культю ободочной кишки однорядным прецизионным узловым серозно-мышечно-подслизистыми швами мононитью (PDS 5/0-6/0) (фиг.2).

На расстоянии 6-8 см от конца ушитой культи выбирают большую, не менее 4 см в поперечном размере гаустру, расположенную между свободной и сальниковой лентами (тениями). Такая длина необходима для моделирования "новой" слепой кишки. В зоне выбранной гаустры очищают от жировой ткани свободную мышечную ленту, отделяют большой сальник от сальниковой мышечной ленты на протяжении выбранной гаустры и берут тении на держалки по краям выбранной гаустры. Строго напротив выбранной гаустры к свободной мышечной ленте тремя 8-образными серозно-мышечными швами тонкой лавсановой нитью подшивают боковую стенку культи подвздошной кишки (фиг.3). При этом один шов (11) располагается у брыжейки подвздошной кишки, между вхождением в стенку культи крайнего терминального сосуда и последующего. Второй шов (9) накладывают на противоположной брыжейке стенке (по противобрыжеечному краю), отступя от края кишки 2 см, соответственно первому. Третий 8-образный шов (10) накладывают посередине между первым и вторым, за боковую стенку, на уровне первых двух (фиг.3). Четвертый 8-образный шов (8) накладывают на сальниковую тению на уровне середины выбранной для анастомоза гаустры, оба конца этого шва берут на держалки. Первые три шва подтягивают до плотного соприкосновения стенок с тенией и завязывают, не затягивая туго. Эти швы-связки не должны нарушить кровоснабжение концов анастомозируемых органов, их задача - только удерживать сшитые стенки. Средний шов (10) срезают, концы других швов (9, 11) берут на держалки.

Строго против фиксированной культи подвздошной кишки на стенку гаустры накладывают швы-держалки, которыми конусовидно вытягивают гаустру. Между швами-держалками вскрывают в продольном направлении стенку поперечноободочной кишки, строго по диаметру конца подвздошной кишки (фиг.4). Узловыми серозно-мышечно-подслизистыми швами атравматическими иглами с мононитями PDS 6/0 формируют заднюю полуокружность анастомоза. Аналогичными швами формируют переднюю стенку анастомоза (фиг.5). При формировании анастомоза применяют правило двух шагающих швов - сопоставляющего и фиксирующего. Весь анастомоз выполняют открытым способом.

Формирование инвагинационного клапана производят путем прошивания свободными концами угловых швов-связок (9, 11) сальниковой мышечной ленты (фиг.6). При этом гаустру вместе с соустьем погружают в просвет толстой кишки, фиксируя клапан к мышечному жому, созданному из двух тений. Завершают формирование клапана прошиванием предварительно наложенным на сальниковую тению швом-связкой (8) боковой стенки подвзошной кишки на расстоянии 2 см от анастомоза на середине расстояния между брыжеечным и противобрыжеечным краями кишки. Анастомоз инвагинируют в просвет поперечной ободочной кишки путем затягивания швов-связок (фиг.7). Таким образом из двух мышечных лент ободочной кишки четырьмя 8-образными швами-связками формируется арефлюксный инвагинационный клапан на 2 см выше тонко-толстокишечного соустья, наложенного однорядным узловым серозно-мышечно-подслизистым швом (фиг.8).

Клинический пример:

Больной Г., 52 лет, находился на стационарном лечении в отделе колопроктологии РЦФХГ с 28.11.02 г. по 19.12.02 г. Поступил с жалобами на наличие стомы в правой подвздошной области, выпадение слизистой оболочки. Из анамнеза: оперирован 6 месяцев назад в районной больнице по поводу острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза (выполнена операция с выведением цекостомы). На основании проведенного исследования был установлен диагноз: Рак восходящего отдела ободочной кишки T₄N₁M₀ III ст., II кл. гр. 07.12.02 г. больной оперирован: произведена правосторонняя гемиколэктомия под комбинированной анестезией (эндотрахеальный наркоз + спинномозговая анестезия). Ушита цекостома, смена перчаток и инструментария. Срединным доступом с иссечением послеоперационного рубца вскрыта брюшная полость. При интраоперационном исследовании: имеется стенозирующая опухоль восходящей ободочной кишки, в брюшной полости отдаленных метастазов не обнаружено. Петли тонкой кишки отведены в левую половину брюшной полости. Мобилизована правая половины ободочной кишки с 18 см терминального отдела тонкой кишки. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия. Иссечена стома из передней брюшной стенки. Культя поперечной ободочной кишки ушита однорядным швом мононитями, оментизирована прядью большого сальника. После подготовки конца подвздошной кишки, на расстоянии 6,0 см от ушитого конца ободочной кишки, наложен конце-боковой илеотрансверзоанастомоз однорядным прецизионным швом мононитью, после чего сформирован инвагинационный мышечный жом из свободной и сальниковой мышечных лент ободочной кишки четырьмя 8-образными швами, моделируя тем самым клапан баугиниевой заслонки. Окно в брыжейке ушито. Послойное ушивание раны передней брюшной стенки по принятой в клинике методике. Ушивание колостомической раны на проточном дренаже редкими швами. Обычное послеоперационное течение. Швы сняты на 10-е сутки. На 12-е сутки выписан из отделения в удовлетворительном состоянии.

Данным способом было прооперированно 40 больных с раком правых отделов толстой кишки. Несостоятельности анастомозов не было, все наложенные анастомозы выполняли арефлюксную функцию, что подтверждено рентгенологическими и эндоскопическими исследованиями. Средний койко-день составил 20 дней.

Использование способа позволяет добиться улучшения ближайших результатов операции: предупредить развитие анастомозита и несостоятельности анастомоза. При использовании способа улучшаются также отдаленные результаты операции: полностью исключаются рефлюкс содержимого толстого кишечника в тонкий и развитие рубцовых изменений в зоне анастомоза.

Способ формирования илеотрансверзоанастомоза, включающий анастомозирование конца подвздошной кишки в гаустру поперечно-ободочной кишки и инвагинацию анастомоза с участком тонкой кишки в толстую, отличающийся тем, что сначала двумя восьмиобразными швами к свободной мышечной ленте напротив выбранной для анастомоза гаустры подшивают боковую стенку культи подвздошной кишки, отступя от ее края 2 см, при этом один шов располагают у брыжейки подвздошной кишки, а второй - по противобрыжеечному краю, посередине между наложенными швами накладывают третий восьмиобразный шов между свободной мышечной лентой и боковой стенкой подвздошной кишки, четвертый восьмиобразный шов накладывают на сальниковую мышечную ленту на уровне середины выбранной гаустры, первые три шва подтягивают до соприкосновения стенок с мышечной лентой, средний шов срезают, концы двух других берут на держалки, напротив фиксированной культи в продольном направлении вскрывают стенку поперечно-ободочной кишки, после чего выполняют тонко-толстокишечный анастомоз прецизионным однорядным узловым серозно-мышечно-подслизистым швом мононитью, затем формируют инвагинационный клапан, для чего свободными концами двух первых восьмиобразных швов прошивают сальниковую мышечную ленту, погружая соустье в просвет толстой кишки, завершают формирование клапана, прошивая ранее наложенным четвертым восьмиобразным швом боковую стенку подвздошной кишки, отступя 2 см от анастомоза, на середине расстояния между брыжеечным и противобрыжеечным краями кишки.