Устройство для дренирования гепатикохоледоха

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для наружного желчеотведения при патологических состояниях, вызывающих гипертензию в холедохе: холедохолитиаз, терминальный блок холедоха опухолевого генеза, паллиативные вмешательства в гепатобилиарной зоне и др. Устройство для дренирования гепатикохоледоха содержит дренажную трубку-сторож и внутреннюю трубку меньшего диаметра с выступающим проксимальным концом, вводимым в пузырный проток или холедохотомный разрез. Дистальные торцы трубок зафиксированы на одном уровне. Внутренняя трубка на уровне проксимального конца внешней трубки снабжена набрасываемой петлей, закрепленной к краю внешней трубки. Внутренняя трубка выполнена с возможностью извлечения. Петля выполнена с возможностью захвата обеих ниток основания петли в эндошов холедоха. Технический результат - повышение надежности, сокращение времени дренирования, удобство фиксации. 2 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для наружного желчеотведения при патологических состояниях, вызывающих гипертензию в холедохе: холедохолитиаз, терминальный блок холедоха опухолевого генеза, паллиативные вмешательства в гепатобилиарной зоне и др.

Так, большинство зарубежных хирургов как прежде, так и теперь для дренирования общего желчного протока применяют Т-образную трубку Кера. К преимуществам этого метода относят прочную фиксацию дренажной трубки в протоке, исключаюшую возможность ее мигрирования, а также свободный отток желчи по естественному пути в двенадцатиперстную кишку. Однако при использовании керовского дренажа возможен заброс дуоденального содержимого в желчные протоки, при использовании грубых трубок и трубок большого диаметра возникают трудности при удалении дренажа, удаление его часто ведет к надрывам стенки протока, а иногда к отрыву поперечного колена резиновой трубки. После его удаления в стенке протока остается довольно большая рана, заживающая вторичным натяжением, что может приводить к желчеистечению в брюшную полость после удаления дренажа и в последующем приводить к формированию стриктуры гепатикохоледоха. Описаны случаи смерти от шока при извлечении дренажа (Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. - Диагностика и хирургическая тактика при опухолевой обтурации внепеченочных желчных протоков. 2000 г.)

Д.Л.Пиковский (1964 г.), учитывая возможность прохождения суточного количества желчи через тонкую трубку, предлагает вводить дренаж в пузырный проток и им осуществлять декомпрессию желчных путей. Такой дренаж может быть использован при ушивании наглухо стенки протока. Однако применять дренаж Д.Л.Пиковского у всех больных, особенно в экстренной хирургии, опасно, так как слизь, песок, даже густая желчь могут легко закупорить узкую трубку.

Д.Л.Пиковский предлагает применять расщепленный транспапиллярный дренаж: трубку продольно разрезают на некотором протяжении, одну браншу проводят в сторону печени, другую - транспапиллярно так, что своей открытой поверхностью она обращена в нижне-медиальную сторону. При этом обструкции панкреатического протока не происходит.

Дренирование однопросветной трубкой является более щадящим и способным удовлетворить все требования, предъявляемые к дренажу. Одним из слабых мест однопросветного дренажа является трудность его надежной фиксации в стенке протока, что может вызвать миграцию трубки и желчеистечение в брюшную полость (Пиковский Д.Л. - Относительно операционной холангиографии. Вестник хирургии им. И.И.Грекова №6, 1990 г.). Возможность желчеистечения в брюшную полость возникает и при удалении дренажной трубки, особенно в ранние сроки после операции, когда еще не сформировался канал вокруг трубки.

Известен способ наружного дренирования при лапароскопической холецистэктомии (патент Российской Федерации №2218190 от 10.10.2003 г., авторы - Волков С.В., Еремеев А.Г., Лебедев С.В.), заточающийся в следующем: полиэтиленовую трубку соответствующего диаметра (адекватно ширине пузырного протока) длиной 20-25 см срезают на проксимальном конце дренажа под прямым углом. Авторы считают, что только такой вид проксимального конца дренажа (в отличие от скошенного) позволяет при выявлении резидуального холедохолитиаза в раннем послеоперационном периоде провести антеградную внутрипротоковую транслокацию резидуального конкремента дистального отдела холедоха самим же дренажом в 12-перстную кишку. В 2-2,5 см от его конца дренаж многократно обвязывают кетгутовой лигатурой до создания «лигатурной муфты» и оставляют концы лигатурного узла длиной 1-1,5 см для последующей фиксации дренажа в пузырном протоке. По мнению авторов, известная длина от проксимального конца дренажа до «лигатурной муфты» делает контролируемой глубину введения дренажа в билиарную систему. Дренаж полностью вводят в брюшную полость через любой из доступных стандартных портов, проводят его проксимальный конец через надсеченный пузырный проток в общий желчный проток с погружением герметизирующей «лигатурной муфты» на 1-2 мм в просвет пузырного протока. Путем дозированной тракции дренажа вниз зажимом из стандартного 4-го порта достигают умеренного натяжения пузырного протока выше места введения дренажа и в данном положении клиппируют концы лигатурного узла «муфты» и вместе с ними стенку пузырного протока максимально близко к дренажу. Наружный (дистальный) конец наращивают более толстой трубкой таким образом, чтобы при случайной тракции за нее происходило не извлечение всего дренажа, а лишь расхождение этого соединения. Дренаж обычно извлекают на 14-18 день операции после контрольной фистулохолангиографии двухмоментным путем, при котором на первом этапе дозированным подтягиванием дренаж выводят из культи пузырного протока в подпеченочное пространство и оставляют в качестве «улавливающего», а при отсутствии желчеистечения через 4-6 часов дренаж полностью удаляют. Недостатками данного устройства для дренажа являются следующее.

- Длительный срок пребывания дренажа обусловлен двумя моментами:

- формирование стенок канала вокруг дренажа для предупреждения желчеистечения в брюшную полость.

- Способ фиксации такой, что в случае более ранних сроков удаления, когда еще сохраняется высокая прочность на разрыв фиксирующей кетгутовой нити, возможна травма стенок протока в месте фиксации.

подтекание желчи мимо дренажной трубки, вплоть до ее выпадения.

- Плохая герметизация - при таком способе фиксации возможно подтекание желчи мимо дренажной трубки.

- Возможно смещение дренажной трубки вплоть до ее выпадения.

- Продекларированная в способе возможность смещения конкремента в ДПК концом трубки сомнительна; даже увеличив жесткость трубки мандреном, невозможно сместить трубку, на которой имеется фиксирующая кетгутовая муфта.

За прототип нами принято устройство для дренирования с использованием дренажной системы, разработанной в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (пособие для врачей: «Оптимальные способы временного наружного дренирования желчных путей», авторы - Оноприев В.И, Рогаль М.Л., Марков П.В., Григоров С.П. г.Краснодар - 2002.).

Дренажная система представляет собой конструкцию из двух дренажных трубок, одна из которых помещена в просвет другой.

Для установки непосредственно в желчный проток выбирают эластичную тонкостенную силиконовую или полихлорвиниловую трубку с наружным диаметром 3-5 мм в зависимости от конкретной хирургической ситуации.

На ней на протяжении 2-3 см проделывают боковые отверстия. Для уменьшения внятности миграции дренажа из протока на расстоянии 5-10 мм от последнего бокового отверстия на трубке формируют «муфту», обвязывая 4-5 витками тонкой монофиламентной нитью (диаметр нити 0,16-0,20 мм). В 2-4 противоположных сторонах окружности нить завязывают двумя-четырьмя узлами. Созданная муфта после завязывания над ней узлового шва на дефекте в стенке желчного протока дополнительно фиксирует внутрипротоковый дренаж, не позволяя ему мигрировать из просвета гепатикохоледоха.

Трубка - «сторож» на 2-4 мм больше внешнего диаметра внутрипротокового дренажа.

Недостатками данной конструкции являются:

1) возникают трудности при удалении внутренней трубки дренажной системы;

2) при извлечении внутренней трубки муфта на ней может сместить трубку-«сторож» и желчь может вытекать в свободную брюшную полость.

Задачи:

Снижение травматизации за счет оригинального устройства «замка» и в связи с этим сокращение сроков лечения, устранение возникающих трудностей при извлечении внутрипротокового дренажа.

Сущностью изобретения является то, что устройство для дренирования гепатикохоледоха, содержащее дренажную трубку-«сторож» и внутреннюю трубку меньшего диаметра с выступающим концом, вводимым в пузырный проток или холедохотомный разрез, в отличие от известных имеет зафиксированные на одном уровне дистальные концы трубок, а внутренняя трубка на уровне проксимального конца внешней трубки снабжена набрасываемой петлей, закрепленной к краю внешней трубки, при этом внутренняя трубка выполнена с возможностью захвата обеих ниток основания петли в эндошов холедоха.

Устройство для дренирования схематично изображено на фиг.1, на которой 1 - трубка большего диаметра (5-7 мм), 2 - трубка меньшего диаметра (2-4 мм). Трубка 1 имеет длину 30-35 см, а трубка 2 - 35-40 см, 3 - петля, 4 - перфоративные отверстия трубки 2, 5 - нить, фиксирующая дистальные торцы трубок на одном уровне.

Дренажная система используется следующим образом:

трубку 2 вводят в трубку 1 и располагают так, чтобы с одной стороны торцы были на одном уровне, где фиксируются обе трубки друг к другу 5. На противоположном торце трубки 1 закрепляют петлю диаметром 5-6 мм из монофиламентной, длительно рассасывающейся нити, а на выступающем торце трубки 2, отступя на 1 см от торца трубки 1, перфорируют несколько боковых отверстий 4. В таком виде дренажная система готова к использованию.

На фиг.2 показано устройство в рабочем положении. При использовании дренажной системы на выступающую часть трубки 2 набрасывают петлю, закрепленную на трубке 1, и вводят в пузырный проток или холедохотомный разрез.

Всю систему фиксируют путем захвата обеих ниток основания петли, прикрепленной к трубке 1 в эндошов холедоха, и дополнительно герметизируют прядью сальника.

Петля 3 на трубке 1, выступающая часть трубки 2, проведенной через петлю 3 и эндошов, перехватывающий петлю у основания, представляют оригинальный «замок» предлагаемого нами дренажного устройства. После извлечения трубки 2 «замок» раскрывается и легко удаляется трубка 1. При извлечении трубки 1 петля на торце свободно выскальзывает из эндошва.

Преимущества такой дренажной системы заключаются в следующем:

1. Повышенная надежность работы устройства - в случае протекания желчи рядом с трубкой 2 она оттекает через трубку 1.

2. Значительное сокращение времени дренирования в 2-3 раза. Это возможно в результате того, что нет необходимости ожидать формирования канала вокруг трубки перед ее извлечением, что предупреждает истечение желчи в брюшную полость. В устройстве эту функцию выполняет трубка 1, которая остается на месте после извлечения трубки 2 на 2-3 дня, т.е. до закрытия раны в месте нахождения трубки 2 и прекращения желчеистечения.

3. Удобная фиксация - прочное, надежное удержание системы в месте установки, возможность легкого извлечения в любое время.

4. При удалении внутренней, тонкой трубки на холедохе остается дефект небольших размеров, что легко закрывается прядью сальника, которым мы герметизируем место установки дренажа во время накладывания эндошва.

5. Использование комплекса описанных технологий дренирования позволяет исключить такие осложнения, как несвоевременная и неконтролируемая миграция дренажной трубки из протока, подтекшие желчи после удаления дренажа.

6. Применение тонких трубок-дренажей позволяет практически исключить возможность формирования стриктуры в месте стояния дренажа в отдаленные сроки после операции.

Таким образом, использование предлагаемого устройства для дренирования желчных протоков позволяет наиболее эффективно и безопасно осуществлять эту процедуру и предотвратить развитие осложнений.

Устройство для дренирования гепатикохоледоха, содержащее дренажную трубку-сторож и внутреннюю трубку меньшего диаметра с выступающим проксимальным концом, вводимым в пузырный проток или холедохотомный разрез, отличающееся тем, что дистальные торцы трубок зафиксированы на одном уровне, а внутренняя трубка на уровне проксимального конца внешней трубки снабжена набрасываемой петлей, закрепленной к краю внешней трубки, при этом внутренняя трубка выполнена с возможностью извлечения, а петля выполнена с возможностью захвата обеих ниток основания петли в эндошов холедоха.