Способ резекции головки поджелудочной железы

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении хронического панкреатита. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку. Рассекают ткани поджелудочной железы, начиная с медиального края двенадцатиперстной кишки. Выделяют панкреатическую часть общего желчного протока из патологически измененных тканей головки поджелудочной железы. Иссекают фиброзно-измененную ткань головки до проксимального отдела панкреатического протока. Перевязывают панкреатический проток в месте впадения в общий желчный проток. Затем иссекают ткань поджелудочной железы в дистальном направлении с участком панкреатического протока до здоровой ткани железы. Формируют панкреатоэнтероанастомоз на наружной временной стоме панкреатического протока. В частном случае иссечение тканей поджелудочной железы осуществляют с использованием радиоскальпеля. Способ позволяет уменьшить риск повреждения интрапанкреатической части общего желчного протока и проксимального отдела панкреатического протока, снизить риск несостоятельности панкреатоэнтеростомического соустья. 1 з.п. ф-лы.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к способу хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.

Известен способ резекции головки поджелудочной железы, предложенный Beger (1, 2). Однако данный способ резекции имеет ряд недостатков:

- полное пересечение ткани поджелудочной железы по ее перешейку, что безусловно является травмоопасной манипуляцией;

- сообщение между остающейся (проксимальной) частью панкреатического протока с полостью сформированного панкреатоеюноанастомоза;

- имеющееся билиодигестивное соустье может привести к забросу желчи в панкреатический проток через сформированную полость.

Наиболее близким аналогом является способ резекции головки поджелудочной железы по Frey (3) и модификация, предложенная Э.И.Гальпериным (4). В первом случае производят энуклеацию ткани головки поджелудочной железы. Паренхиму удаляют в области протока и крючковидного отростка с помощью каутера (коагулятора). Ткань удаляют таким образом, чтобы оставалось минимум 5 мм паренхимы поджелудочной железы кзади и медиальнее от воздействия каутера. Добавочно вскрывают главный панкреатический проток в области тела и хвоста поджелудочной железы по типу продольной панкреато-вирсунготомии. Головку поджелудочной железы и рассеченный главный панкреатический проток анастомозируют с петлей тонкой кишки, мобилизованной по Ру. При диаметре протока менее 8 мм стенку петли также анастомозируют с капсулой поджелудочной железы. Во втором случае интрапаренхиматозно удаляют тканевую массу из головки поджелудочной железы с оставлением паренхиматозно-капсулярного каркаса толщиной 0,5-0,7 см, рассекают переднюю стенку панкреатического протока, открывающегося в образовавшуюся полость, с последующим выделением отрезка тонкой кишки и анастомозированием его с паренхиматозно-капсулярным каркасом, ограничивающим полость головки поджелудочной железы, и панкреатическим протоком. Недостатками описанных способов являются:

- использование каутера при энуклеации ткани железы может привести к коагуляционному некрозу стенки общего желчного протока в его интрапанкреатической части;

- отсутствие селективной перевязки проксимального отдела панкреатического протока может привести к забросу желчи в панкреатоэнтеростомическое соустье.

В основу изобретения поставлены задача уменьшить риск повреждения интрапанкреатической части общего желчного протока и проксимального отдела панкреатического протока, снизить риск несостоятельности панкреатоэнтеростомического соустья и улучшить качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Сущность изобретения заключается в том, в способе резекции головки поджелудочной железы, включающем мобилизацию двенадцатиперстной кишки, рассечение ткани поджелудочной железы, выделение панкреатической части общего желчного протока из патологически измененных тканей головки поджелудочной железы, иссечение фиброзно-измененной паренхимы железы, формирование панкреатоэнтероанастомоза, рассечение ткани поджелудочной железы производят, начиная с медиального края периметра двенадцатиперстной кишки, иссекая фиброзно-измененную ткань головки поджелудочной железы до проксимального отдела панкреатического протока и интрапанкреатической части общего желчного протока, проксимальный отдел панкреатического протока перевязывают в месте впадения в общий желчный проток, затем иссекают фиброзно-измененную ткань головки поджелудочной железы в дистальном направлении до здоровой ткани поджелудочной железы с дистальной частью панкреатического протока, а формирование панкреатоэнтероанастомоза осуществляют на наружной временной стоме панкреатического протока.

Кроме того, рассечение и иссечение фиброзно-измененных тканей головки поджелудочной железы осуществляют с использованием радиоскальпеля.

В результате формирование панкреатоэнтероанастомоза на временной наружной стоме панкреатического протока снижает риск несостоятельности анастомоза. Отказ от формирования билиодигестивного соустья и селективная перевязка проксимального отдела панкреатического протока исключают заброс желчи в сформированный панкреатоэнтероанастомоз, что снижает риск несостоятельности, а в отдаленном периоде способствует нормальному пищеварению. Использование радиоскальпеля снижает риск возникновения коагуляционного некроза тканей, а именно стенок общего желчного и панкреатического протоков, что является профилактикой послеоперационных осложнений.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом и включает три основных этапа. На первом этапе производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру путем обнажения подковы двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Затем рассекают коагулятором капсулу поджелудочной железы по периметру, начиная с медиального края двенадцатиперстной кишки, намечая границы предполагаемой резекции. Со стороны двенадцатиперстной кишки рассечение тканей поджелудочной железы производят острым путем, а также радиоскальпелем для того, чтобы не повредить интрапанкреатическую часть желчного протока и проксимальный отдел панкреатического протока. Выделяют панкреатическую часть общего желчного протока из патологически измененных тканей головки поджелудочной железы без вскрытия его просвета. Главный панкреатический проток у стенки двенадцатиперстной кишки в месте его впадения в общий желчный проток пересекают и селективно перевязывают. Затем приступают к резекции ткани головки поджелудочной железы. Петлевым электродом радиоскальпеля железы. Петлевым электродом радиоскальпеля «Сургитрон» иссекают фиброзно-измененную паренхиму железы до здоровых тканей. Со стороны двенадцатиперстной кишки, отступив от ее медиального края на 5-7 мм (место предполагаемого прохождения ветвей панкреатодуоденальной артерии), резецируют патологически измененную ткань железы по направлению к хвосту до перешейка железы, где появляется здоровая ткань. Окончательное формирование «ванны» на месте резецированной головки поджелудочной железы производят путем иссечения краев образованной раны радиоскальпелем с сохранением тонкой прослойки ткани поджелудочной железы по ее задней поверхности, лежащей на месте образования портального тракта и по краю двенадцатиперстной кишки. Анастомоз «ванны» поджелудочной железы с тонкой кишкой выполняется непрерывным, обвивным швом монофиламентной нитью maxon 4/0. Ключевым моментом этапа считаем формирование наружной временной вирсунгостомы, когда полихлорвиниловый дренаж выводится на переднюю брюшную стенку через подвесную энтеростому.

По данной методике оперировано 4 больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Во всех случаях послеоперационный период протекал гладко. Все больные вернулись к труду. При УЗИ и МРТ выявлена положительная динамика течения хронического панкреатита: отсутствие панкреатикоэктазии, кальцинатов ткани железы и признаков обострения патологического процесса.

Клинический пример №1

Больной Сем-н А.С. 1952 года рождения, история болезни №10895. Поступил в 64 ГКБ 20.05.04. Клинический диагноз: Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Из анамнеза: в течение длительного времени страдает псевдотуморозным хроническим панкреатитом. При УЗИ выявлено объемное образование головки поджелудочной железы. Панкреатикоэктазия. Внепеченочная холангиоэктазия. При ЭГДС - инфильтрация стенки двенадцатиперстной кишки. По данным компьютерной томографии определяется объемное образование головки поджелудочной железы с кистозной трансформацией. Учитывая наличие рецидивирующего болевого синдрома, решено выполнить резекцию головки поджелудочной железы. 01.06.04 проведена резекция головки поджелудочной железы, перевязка панкреатического протока в месте его впадения в общий желчный проток, дренирование панкреатического протока. Панкреатоэнтероанастомоз. Дренирование подпеченочного пространства.

Под ЭТН выполнена срединная лапаротомия. При ревизии в области головки поджелудочной железы имеется образование 5×4×4 см. Произведено надсечение капсулы передней поверхности поджелудочной железы по ее периметру, отступив 5-7 мм от внутреннего края двенадцатиперстной кишки. Выполнено иссечение патологически измененной ткани головки поджелудочной железы с участком панкреатического протока. При этом выделен и селективно перевязан проксимальный отдел панкреатического протока. Дистальный отдел панкреатического протока интубирован полихлорвиниловой трубкой. Произведено наложение панкреатоэнтероанастомоза. Дренаж панкреатического протока выведен на переднюю брюшную стенку через подвесную энтеростому. Послеоперационный диагноз - Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Послеоперационный период протекал гладко - 10.06.04 больной выписан на амбулаторное долечивание.

В течение полугода находится в удовлетворительном состоянии, особых жалоб не предъявляет.

Клинический пример №2

Больной Л-ин В.А. 1957 года рождения, история болезни №22561. Поступил в 64 ГКБ 31.10.02. Клинический диагноз: Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Из анамнеза: ранее перенес панкреонекроз. Последнее время страдает частыми болевыми приступами, связанными с погрешностью в диете. При УЗИ выявлено объемное образование головки поджелудочной железы. Панкреатикоэктазия. Внепеченочная холангиоэктазия. При ЭГДС - оттеснение стенки двенадцатиперстной. При проведении МРТ выявлены деструктивные изменения поджелудочной железы. Объемное образование головки поджелудочной железы. Панкреатикоэктазия. 13.10.02 произведена резекция головки поджелудочной железы, перевязка панкреатического протока в месте его впадения в общий желчный проток. Панкреатоэнтероанастомоз. Наружная вирсунгостомия, энтероэнтероанастомоз, дренирование подпеченочного пространства. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на амбулаторное долечивание.

Пациент осмотрен в 2004 году - жалоб не предъявляет, диеты не придерживается. При проведении УЗИ и МРТ определяется положительная динамика течения патологического процесса в ткани поджелудочной железы - ткань железы без признаков острого воспаления, нет панкреатикоэктазии и кальцинатов поджелудочной железы.

Источники информации

1. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1995, с.297.

2. Beger H.G. Hepato-Gastroenterol, 1990, 37, p.283.

3. Frey С. Description and rationale of new operation for Chronic pancreatic Pancreas, 1987, v.2, p.701.

4. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., Левкин Е.И. Новый метод резекции головки поджелудочной железы у больных «головчатым панкреатитом // Анналы хирургической гепатологии - 2003. - Том 8. №2 - С.191.

1. Способ резекции головки поджелудочной железы, включающий мобилизацию двенадцатиперстной кишки, рассечение ткани поджелудочной железы, выделение панкреатической части общего желчного протока из патологически измененных тканей головки поджелудочной железы, иссечение фиброзно измененной паренхимы железы, формирование панкреатоэнтероанастомоза, отличающийся тем, что рассечение ткани поджелудочной железы производят, начиная с медиального края двенадцатиперстной кишки, иссекают фиброзно измененную ткань головки поджелудочной железы до проксимального отдела панкреатического протока и интрапанкреатической части общего желчного протока, проксимальный отдел панкреатического протока перевязывают в месте впадения в общий желчный проток, затем иссекают фиброзно измененную ткань головки поджелудочной железы в дистальном направлении с участком панкреатического протока до здоровой ткани поджелудочной железы, а формирование панкреатоэнтероанастомоза осуществляют на наружной временной стоме панкреатического протока.

2. Способ резекции головки поджелудочной железы по п.1, отличающийся тем, что рассечение и иссечение фиброзно измененных тканей головки поджелудочной железы осуществляют с использованием радиоскальпеля.