Способ внутрикостного остеосинтеза косых и винтообразных переломов большеберцовой кости

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Сущность: после открытой репозиции костных фрагментов перпендикулярно оси большеберцовой кости с передненаружной стороны через них проводят винт, а перпендикулярно линии перелома с передневнутренней стороны кости - спицу Киршнера, которую накостно загибают под острым углом в сторону винта, на который одним витком накручивают ее, вкручивают до упора винт, что обеспечивает компрессию отломков. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения, применяемым в травматологии и ортопедии.

Основными условиями лечения переломов трубчатых костей вообще и остеосинтеза в частности являются анатомическая репозиция и стабильная фиксация костных отломков с сохранением кровоснабжения поврежденной конечности. Результаты лечения зависят от соблюдения правильного соотношения между ними. Так, стремление к достижению идеальной репозиции костных отломков и абсолютной стабильности их фиксации зачастую входит в противоречие с сохранением адекватного кровоснабжения зоны перелома. Скелетирование костных фрагментов на большом протяжении и имплантация в ткани массивных металлоконструкций сопровождается значительной интраоперационной травмой, ишемией кости и угнетением ее регенераторных свойств. Поэтому основным направлением совершенствования остеосинтеза является соблюдение баланса механических и биологических условий заживления переломов, а именно - сочетание атравматичности операции с минимальным количеством имплантируемых в ткани металлоконструкций (Корж А.А., Белоус А.М., Панков Е.Я, 1972; Ткаченко С.С., Руцкий В.В., Демьянов В.М., 1987; Корж А.А., 1989, 1992; Ткаченко С.С., Гайдуков В.М., 1990; Кузьменко В.В., 1990; Кузьменко В.В., Скороглядов А.В., 1995; Тишков Н.В., 1995; Хомутов В.П., Дедушкин В.С., 1995; Ayeni J.P., 1988; Engelhardt P, Velasco R, 1994; Bastian L, Blaunth M., 1995 и др.). Особенно это важно на тех сегментах конечностей, кровоснабжение костей которых в силу топографо-анатомических особенностей не имеет достаточных резервов компенсации. К ним относится голень, гребень и переднемедиальная поверхность большеберцовой кости которой бедна мягкими тканями, являющимися существенным источником костного кровоснабжения. Поэтому она лидирует по числу несращений переломов, развитию псевдоартрозов и посттравматических остеомиелитов (Балагурова Г.Г., 1985; Абдуев Б.Д., Сидоренкова М.А., 1986; Еськин Н.А., 1987; Ларионов А.А., Смотрова Л.А., 1990; Ворфоломеев Н.В., 1990; Стецула В.И., Гунько Ю.Г., 1990; Хаджанов И.Ю., 1992; Агаджанян В.В., Пронских А.А., 1993; Зубиков B.C., 1995; Абдуев В.Б., 1996; Тетерин О.Г, 1998; Trueta J. 1963, 1974; Trias A., Fery A., 1979; Duweltus P.J., Connolly J.F, 1988; Ciuccarelli C., Cervellati C., 1989; Cibo S, 1992 и др.).

При остеосинтезе косых и винтообразных переломов большеберцовой кости, когда линия перелома более чем двукратно превышает диаметр кости, нередко одного винта достаточно для достижения адекватной интраоперационной взаимной адаптации костных отломков. Однако при этом из-за ротационной нестабильности и люфта последних вокруг оси винта остается опасность их вторичного смещения. Для предупреждения этого приходится либо провести через костные фрагменты еще один винт, либо значительно расширить показания к применению накостного остеосинтеза пластиной на 4-6 винтах. В первом случае это может привести к растрескиванию кортикальной пластинки между двумя винтами (особенно при небольшой линии перелома - в пределах 1,5-2 диаметров кости), утяжелению перелома и несостоятельности остеосинтеза, а во втором, выбранном нами в качестве прототипа, к скелетированию отломков большеберцовой кости на большом протяжении и вынужденности увеличения количества имплантируемого в ткани металла.

В качестве способа-прототипа приводим накостный остеосинтез пластинами, описанный в руководстве по травматологии и ортопедии для врачей под редакцией Ю.Г.Шапошникова (1997). Суть его заключается в том, что после открытой репозиции костных отломков накостно прикладывают пластину, через отверстия которой перпендикулярно оси поврежденного сегмента внутрикостно проводят 4-6 винтов, которыми и удерживают пластину и фрагменты кости в заданном положении (фиг.1). При этом пластину необходимо применять с учетом сил растяжения, без чего даже самый совершенный остеосинтез не гарантирует стабильности фиксации и своевременного заживления перелома. Хирурги часто стараются компенсировать недостаточно стабильный остеосинтез применением более мощных пластин, полагая, что они надежнее, однако, по материалам М.Мюллера (1971), переломы широких пластин зарегистрированы в 20 раз чаще, чем узких. На голени силы растяжения, обусловленные рычаговыми свойствами отломков и тенденцией к расширению щели перелома, действуют по передневнутренней стороне. Значит, для того чтобы они трансформировались в силы сжатия на стыке отломков большеберцовой кости и способствовали, а не препятствовали стабильности остеосинтеза и своевременному заживлению перелома, пластину нужно располагать с передневнутренней стороны сегмента голени. Однако соблюдению этого условия препятствует необходимость укрытия металлоконструкции мягкими тканями, по передневнутренней стороне представленными лишь кожей и подкожной клетчаткой. Дефицит мягких тканей делает сомнительным успех накостного остеосинтеза при расположении пластины на передневнутренней стороне голени, потому что при этом, во-первых, страдает кровоснабжение тканей над пластиной, и без того ограниченное из-за отсутствия мышц, а во-вторых, металлоконструкция, подкожно выступая, может вызвать внутренний пролежень (обычно - по переднему краю пластины и в проекции шляпок винтов). Это вызывает ишемию тканей, затягивает заживление раны и чревато воспалительными осложнениями. Поэтому нередко хирург, не имея возможности укрыть пластину мягкими тканями без их натяжения и предвидя послеоперационные осложнения, вынужден располагать ее по передненаружной стороне большеберцовой кости. При установлении металлоконструкции мягкие ткани рекомендуют отслаивать от кости не более чем на половину ее диаметра, а пластину укладывать на надкостницу, поскольку при отслаивании последней нарушается кровоснабжение кортикального слоя кости на половину его толщины. Соблюдение этого условия не всегда выполнимо, потому что сама надкостница интимно спаяна с окружающими мягкими тканями и отделение ее от кости технически проще, чем от этих тканей. Таким образом, кость под пластиной, как правило, в той или иной степени испытывает недостаток кровоснабжения, затягивающий сроки консолидации перелома.

Недостатками способа-прототипа являются следующие:

1) Альтернативность соблюдения биомеханических и биологических условий консолидации перелома, т.к. обеспечение оптимальности первых (размещение пластины с учетом сил растяжения по передневнутренней стороне голени) входит в противоречие со вторыми (невозможность укрытия металлоконструкции мышцами и чреватая нагноением ишемия тканей над пластиной с вероятностью обнажения последней). Биомеханически невыгодное размещение металлоконструкции затягивает сроки заживления перелома и может привести к усталостному перелому пластины.

2) Необходимость в широком операционном доступе для установления металлоконструкции и наличие большого количества металла (12-16 сантиметровая пластина на 4-6 винтах) в зоне перелома сопряжена со значительной интраоперационной травмой, ишемией костных отломков, вероятностью развития металлоза (реакции организма на металл) и воспалительных осложнений, что отдаляет сроки заживления перелома и ухудшает результаты его лечения.

3) Одноплоскостной характер проведения винтов, что механически нерационально и сопряжено с необходимостью увеличения их количества для достижения стабильности остеосинтеза.

4) Неизбежность накостной компрессии под пластиной при затягивании на ней винтов, без чего нельзя достигнуть стабильности металлоконструкции и что сопровождается ишемией кортикальной пластинки большеберцовой кости под ней. Наряду с угнетением остеогенеза это чревато опасностью кортикального остеомиелита.

5) Необходимость в широком операционном доступе для удаления металлоконструкции после заживления перелома (с разрезом по ходу старого послеоперационного рубца).

Все это делает уместным поиск альтернативных способов внутрикостного остеосинтеза косых и винтообразных переломов большеберцовой кости.

Предлагается способ внутрикостного остеосинтеза косых и винтообразных переломов большеберцовой кости, заключающийся в следующем. После открытой репозиции костных отломков перпендикулярно оси большеберцовой кости с передненаружной стороны через них проводят кортикальный винт (фиг.2а) диаметром 4,5 мм и длиною, не менее чем на 3 мм превышающей диаметр кости (3,5-5 см). Направление введения винта с передненаружной стороны выбрано неслучайно и обусловлено необходимостью покрытия мягкими тканями внекостной части металлоконструкции, а именно выступающей над поверхностью кости шляпки винта. Вкрутив винт до упора и удостоверившись в адекватности взаимной адаптации костных отломков, с передневнутренней стороны большеберцовой кости перпендикулярно линии перелома проводят спицу Киршнера до выхода ее на другой стороне кости (фиг.2б). Этим создают наиболее рациональное размещение металлоконструкции и обеспечивают максимальную жесткость фиксации при минимальной травматичности и затрате материала. Потом винт выкручивают на 0,5 см, а накостную часть спицы загибают под острым углом в сторону винта, на котором слева направо с учетом последующего затягивания винта по часовой стрелке по наименьшему его диаметру, т.е. по борозде между двумя витками его резьбы, тоже загибают с образованием петли (фиг.2в). Последняя необязательно должна быть сомкнута, но ее диаметр должен уступать диаметру шляпки винта. Оставшуюся часть спицы скусывают, а винт вновь до упора вкручивают, зафиксировав, таким образом, не только костные отломки, но и петлю спицы, прижатую между шляпкой винта и поверхностью кости (фиг.2г), чем исключают возможность миграции спицы. Последняя наряду с увеличением стабильности металлоконструкции играет роль стопора, исключающего вероятность вторичного ротационного смещения костных фрагментов вокруг оси винта.

В качестве примера применения предлагаемого способа приводим следующее наблюдение. Больная З., 29 лет, поступила в Республиканский ортопедо-травматологический центр (РОТЦ) в г.Махачкале 15.01.01 г. с диагнозом: Закрытый винтообразный перелом нижней трети большеберцовой и верхней трети малоберцовой костей левой голени со смещением. Травму получила при падении на улице за 1,5 часа до поступления. Было наложено скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 5 кг. На контрольных рентгенограммах от 16.01.01 г. отмечено неудовлетворительное положение костных отломков и были выставлены показания для операции внутрикостного остеосинтеза. 17.01.01 г. под проводниковой анестезией продольным дугообразным разрезом по передней поверхности нижней трети голени длиной 8-9 см с разведением мягких тканей в стороны от гребня большеберцовой кости была обнажена зона перелома. Эвакуирована гематома в количестве около 300 мл. Интерпонированные между костными отломками мягкие ткани отодвинуты, и осуществлена репозиции фрагментов большеберцовой кости. Последние удерживали костодержателем. Затем перпендикулярно оси большеберцовой кости с передненаружной стороны дрелью просверлив канал и нарезав резьбу метчиком, через них провели кортикальный винт диаметром 4,5 мм и длиною 38 мм, что на 5-7 мм превысило диаметр кости. Вкрутив до упора винт и удостоверившись в адекватности взаимной адаптации костных отломков, с передневнутренней стороны большеберцовой кости перпендикулярно линии перелома провели спицу Киршнера до выхода ее на другой стороне кости на 7-8 мм. Этим создали наиболее рациональное размещение металлоконструкции и обеспечили максимальную жесткость фиксации при минимальной травматичности и затрате материала. Потом винт выкрутили на 5-6 мм, а накостную часть спицы загнули под острым углом в сторону винта, на котором слева направо между двумя витками его резьбы вновь загнули ее с образованием петли. Диаметр последней был меньше шляпки винта. Оставшуюся часть спицы скусили пассатижами, а винт снова до упора вкрутили, зафиксировав, таким образом, не только костные отломки, но и петлю спицы, прижатую между шляпкой винта и поверхностью кости. Этим наряду с увеличением стабильности металлоконструкции исключили вероятность миграции спицы и ротационного смещения костных фрагментов вокруг оси винта. После мануальной проверки состоятельности остеосинтеза рана была послойно ушита без натяжения мягких тканей и с оставлением на сутки трубчатого дренажа. Наложена задняя гипсовая лонгета от верхней трети бедра до пальцев стопы. Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты на восьмой день после операции. Больная выписана на амбулаторное лечение 26.01.01 г. Гипсовая иммобилизация снята 27.04.01 г. После курса реабилитационного лечения функция левой нижней конечности была восстановлена полностью. Удаление металлоконструкции произвели 25.08.01 г через 5-сантиметровый разрез кожи по ходу старого послеоперационного рубца. Результат лечения был расценен нами как хороший.

Преимуществами предлагаемого способа являются следующие:

1) Атравматичность, обусловленная отсутствием необходимости в скелетировании концов костных отломков для установления металлоконструкции и минимальным количеством имплантируемого в ткани металла.

2) Экономичность и наиболее полное соответствие принципам строительной механики, согласно которым минимальное количество используемого материала сочетается с максимальной эффективностью его применения.

3) Исключение вероятности миграции спицы и ротационной нестабильности костных отломков без необходимости применения накостной пластины, увеличения количества винтов и сопряженной с этим вероятности растрескивания и ишемии костных фрагментов.

4) Рациональное расположение металлоконструкции, а именно в трех плоскостях, когда наряду с максимальным выигрышем в стабильности фиксации костных отломков исключается вероятность конфликта между винтом и спицей даже при небольшой протяженности перелома (в 1,5-2 раза больше диаметра кости).

5) Сведение к минимуму вероятности развития металлоза и воспалительных осложнений остеосинтеза.

Таким образом, предлагаемый способ атравматичен, прост и экономичен, а его применение может существенно улучшить результаты лечения косых и винтообразных переломов большеберцовой кости.

Способ внутрикостного остеосинтеза косых и винтообразных переломов большеберцовой кости, заключающийся в том, что после открытой репозиции костных фрагментов перпендикулярно оси большеберцовой кости с передненаружной стороны через них проводят винт, отличающийся тем, что перпендикулярно линии перелома с передне-внутренней стороны кости проводят спицу Киршнера, которую накостно загибают под острым углом в сторону винта, на винт слева направо одним витком накручивают спицу и вкручивают до упора винт.