Способ прогнозирования течения легочной гипертензии у больных с врожденными пороками сердца

Изобретение относится к медицине, а именно к радионуклидной диагностике, и может быть использовано в кардиологии и кардиохирургии. Данный способ предусматривает проведение радионуклидной ангиопульмонографии в покое и на фоне фармакологических тестов с периферическими вазодилататорами. При этом в качестве радиофармпрепарата используют ^99mТс-диэтилентриаминопентаацетат. Последовательно проводят серию острых фармакологических тестов с внутривенной формой эналаприалата и сублингвальной формой нифедипина. При увеличении показателя шунтирования крови на фоне пробы с эналаприлатом >0,1 от исходного и модального артериального времени на фоне пробы с нифедипином >10%, прогноз течения легочной гипертензии считают благоприятным, а при одновременном отсутствии изменений данных показателей, относительно их исходного значения, прогноз течения легочной гипертензии считают неблагоприятным. Использование данного изобретения позволит повысить точность прогнозирования течения легочной гипертензии. 2 ил., 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к радионуклидной диагностике, и может быть использовано в кардиологии и кардиохирургии.

Известен способ оценки резервных возможностей гемодинамики малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца по данным перфузионной сцинтиграфии легких с записью первого прохождения болюса, выполненной в покое и через 3-4 недели после курсового приема капотена, в дозе 1,0-1,5 мг/кг ежедневно [1]. В качестве радиофармпрепарата (РФП) для этого исследования используют макроагрегаты альбумина человеческой сыворотки, меченные ^99mTc. Положительную динамику перфузионной способности легких констатируют по наличию тенденции к восстановлению нормального соотношения кровотока по отделам каждого легкого и увеличению накопления РФП на ранее обедненной стороне на 3-5% от исходного. Это указывает на сохранение резервных возможностей микроциркуляторного русла малого круга кровообращения [1].

Данный способ является наиболее близким к предлагаемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.

Его недостатком является длительное время от начала исследования до получения диагностического заключения (3-4 недели). Невозможность проведения серии исследований с различными фармакологическими агентами, для установления ведущего патогенетического звена развития легочной гипертензии. Невозможность получения информации о «вымывании» индикатора из легких, что препятствует количественной оценке лево-правого сброса крови, который напрямую связан с функциональным состоянием легочных артериол.

Цель изобретения - повышение точности способа.

Поставленная цель достигается техническим решением, представляющим собой способ прогнозирования течения легочной гипертензии у больных с врожденными пороками сердца, заключающийся в проведении радионуклидной ангиопульмонографии (РАПГ) в покое и на фоне острых фармакологических тестов с периферическими вазодилататорами. В качестве вазодилататоров при этом используют блокатор кальциевых каналов - нифедипин и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента - эналаприлат. РАПГ проводят с ^99mТс-диэтилентриаминопентаацетатом (^99mТс-ДТПА). При увеличении показателя шунтирования крови на фоне пробы с эналаприлатом >0,1 от исходного и модального артериального времени на фоне пробы с нифедипином >10%, прогноз течения легочной гипертензии считают благоприятным. При одновременном отсутствии изменений данных показателей относительно их исходного значения прогноз течения легочной гипертензии считают неблагоприятным.

Новым в предлагаемом способе является проведение РАПГ на фоне фармакологических проб с нифедипином и внутривенной формой эналаприлата, использование в качестве РФП ^99mТс-ДТПА, а также то, что медикаментозные средства используют в качестве острых лекарственных проб. При увеличении показателя шунтирования крови на фоне пробы с эналаприлатом >0,1 от исходного и модального артериального времени на фоне пробы с нифедипином >10%, прогноз течения легочной гипертензии считают благоприятным. При одновременном отсутствии изменений данных показателей относительно их исходного значения прогноз течения легочной гипертензии считают неблагоприятным.

Новые признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства. Идентичной совокупности признаков в известных технических решениях не обнаружено.

Прогнозирование течения легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца является актуальной проблемой современной медицины. Это связанно с тем, что прогноз течения заболевания, равно как и эффект операции, определяются именно структурно-функциональными изменениями легочных сосудов, определяющими легочную гипертензию [2, 3, 4].

В последние годы в кардиологии для оценки течения легочной гипертензии используются радионуклидные методы, отличающиеся простотой, высокой чувствительностью и специфичностью. Наиболее широкое распространение получили метод радионуклидной ангиопульмонографии и перфузионной сцинтиграфии легких [5, 7, 8].

Проведение стандартной РАПГ позволяет установить факт наличия легочной гипертензии у больных с врожденными пороками сердца, но не дает информации о ее обратимости, которая определяет прогноз заболевания в целом. Это становится возможным при выполнении серии радионуклидных ангиопульмонограмм на фоне фармакологических проб с вазодилататорами. Скоростные параметры прохождения болюса рассчитывают, выделяя зоны интереса, соответствующие правому и левому желудочку и легким. Затем по выбранным зонам интереса строят графики «активность-время», позволяющие определить время транзита индикатора по сосудам легких. Сопоставляя изменения показателей радионуклидных ангиопульмонограмм, в покое и на фоне действия вазодилататоров, делают вывод о прогнозе течения легочной гипертензии.

Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему чертежей.

На фиг.1 отображен первый этап исследования пациента с врожденным пороком сердца (дефект межжелудочковой перегородки). Запись прохождения болюса ^99mТс-ДТПА по камерам сердца и сосудам легких выполнена при положении детектора гамма-камеры в левой передней косой проекции (45°) с каудальным наклоном (15°).

На фиг.1А показаны этапы прохождения болюса радиофармпрепарата по верхней полой вене и правому желудочку в состоянии функционального покоя пациента.

На фиг.1Б показано прохождение болюса по легочной артерии и легким.

На фиг.1В показано прохождение радиофармпрепарата по левому желудочку и восходящей аорте.

На фиг.1Г показаны графики «активность-время» с зон интереса, соответствующих правому желудочку, левому легкому, левому желудочку; приведены наиболее информативные временные характеристики РАПГ.

На фиг.2 приведена схема определения показателя шунтирования крови слева-направо (С₂/С₁).

Способ осуществляют следующим образом: РФП готовят по стандартной методике. Пациента укладывают на специализированный стол. Детектор гамма-камеры устанавливают в левую переднекосую проекцию (45°) с каудальным наклоном (15°). В этой проекции достигается наилучшее «разделение» правого и левого желудочков. Детектор располагают как можно ближе к телу пациента. Правую руку пациента укладывают на манипуляционный столик, на плечо накладывают жгут. В кубитальную вену вводят РФП в объеме не более 2,0 мл, после чего поднимают руку, так чтобы место инъекции оказалось выше уровня правого предсердия, после чего резко снимают жгут. Производят динамическую запись с минимальной скоростью 2 кадра/с. Запись выполняют минимум в течение 40 с. После окончания записи пациент сублингвально принимает 10 мг блокатора кальциевых каналов - нифедипина. Пик действия данного препарата приходится на 10 мин после приема [6]. В это время по той же методике выполняют запись второй радионуклидной ангиопульмонограммы. На следующий день (пауза, необходимая для нивелирования эффекта нифедипина) пациенту внутривенно капельно вводят ингибитор ангиотензинпревращающего фермента - энап в дозе 1,25 мг. Максимальное действие данного вазодилататора приходится на 60-90 мин после введения [6] - в этом временном интервале, по вышеописанной методике, выполняют запись третьей радионуклидной ангиопульмонограммы.

Клинические примеры.

Пациент Г., 16 лет поступил в отделение сердечно-сосудистой хирургии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН с основным диагнозом: врожденный порок сердца, дефект межпредсердной перегородки. Недостаточность кровообращения 1 степени (по классификации Стражеско-Василенко); легочная гипертензия IA стадии (по классификации В.И.Бураковского). По данным проведенного обследования, включающего эхокардиографию и зондирование правых отделов сердца и легочной артерии выявлено повышение давления в полости правого желудочка (до 35 мм рт.ст.) и наличие лево-правого сброса крови (Qp/Qs=2,8).

Для определения прогноза течения легочной гипертензии была выполнена серия радионуклидных ангиопульмонограмм в покое и на фоне фармакологических проб. Наиболее значимые показатели РАПГ представлены в таблице 1.

Таблица 1.
	Покой	Нитроглицерин	Энап	Нифедипин
TAM	1,57	2,54	2,56	3,93
ТBM	2,3	2,03	2,93	2,56
С2/С1	0,49	0,45	0,56	0,37

В ответ на введение использованных вазодилататоров имело место изменение показателей РАПГ, по сравнению с исследованием в покое. Это свидетельствует в пользу сохраненного резерва сосудов малого круга кровообращения, что позволяет прогнозировать послеоперационное снижение давления в системе легочной артерии. При обследовании в послеоперационном периоде признаков легочной гипертензии не выявлено.

Пациентка А., 14 лет поступила в отделение сердечно-сосудистой хирургии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН с основным диагнозом: врожденный порок сердца (открытый артериальный проток). Недостаточность кровообращения 1 степени (по классификации Стражеско-Василенко), легочная гипертензия IV стадии (по классификации В.И.Бураковского).

По данным рентгеноконтрастной ангиокардиографии диагностирован открытый артериальный проток диаметром 9 мм и высокая легочная гипертензия (давление в легочной артерии 114/75 мм рт.ст.). При этом результаты проведенных проб с окклюзией протока баллоном и фармакологических пробы были отрицательными.

Наиболее значимые показатели РАНГ представлены в таблице 2.

Таблица 2.
	Покой	Нитроглицерин	Энап	Нифедипин
TAM	3,63	3,56	3,96	3,0
ТBM	3,6	4,6	4,9	2,5
С2/С1	0,6	0,54	0,5	0,58

В ответ на введение использованных вазодилататоров показатели РАНГ, по сравнению с покоем, не изменялись. Это указывает на отрицательный прогноз развития легочной гипертензии. С учетом состояния больной, данных зондирования полостей сердца и фармакологических проб был сделан вывод о том, что оперативное лечение больной противопоказано по причине высокого риска развития правожелудочковой недостаточности.

Предлагаемый способ применен у 20 пациентов больных и позволил повысить точность прогнозирования течения легочной гипертензии у больных с врожденными пороками сердца.

Литература

1. Неинвазивная оценка резервных возможностей гемодинамики малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца. С.Н.Иванов, А.А.Соколов, Н.Г.Кривоногов, Т.П.Кондратьева, Г.П.Филлипов. Актуальные вопросы кардиологии, тезисы докладов, Томск 14-15 сентября 2000.

2. Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у детей. - СПб.: «Невский Диалект», 2002. - 331 с.

3. Бураковский В.И. и др. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / В.И.Бураковский, Л.А.Бокерия и др.; Под ред. акад. АМН СССР В.И.Бураковского, проф. Л.А.Бокерия. - М.: Медицина, 1989, - 752 с.: ил. ISBN 5-225-00677-9.

4. Физиология и патофизиология легочный сосудов: Пер. с англ. / Под ред. Е.К.Уэйра, Дж.Т.Ривса. - М.: Медицина, 1995. - 672 с.: ил.

5. Радиокардиография / Сиваченко Т.П., Белоус А.К., Зозуля А.А., - К.:3доров'я, 1984. - 144 с.

6. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России, издание шестое, АстраФармСервис, 2000 г.

7. Breitweser J.A., Gelfand M.J., Meyer R.A., Dillon T., Covitz W., Kaplan S. Radionuclide angiographic and echocardiographic quantitation of left-to-right shunts in children with ventricular septal defect. Pediatr Cardiol. 1982; 3(1):7-12.

8. Tendera М., Bartoszewski A., Foremny J., Salamon A., Wodniecki J., Malecka-Tendera E. Assessment of the intracardiac left to right shunts with a single scintillation probe. Clin. Cardiol. 1989, Aug; 12(8):453-5.

Способ прогнозирования течения легочной гипертензии у больных с врожденными пороками сердца, заключающийся в проведении радионуклидной ангиопульмонографии в покое и на фоне фармакологических тестов с периферическими вазодилататорами, отличающийся тем, что в качестве радиофармпрепарата используют ^99mТс-диэтилентриаминопентаацетат, последовательно проводят серию острых фармакологических тестов с внутривенной формой эналаприалата и сублингвальной формой нифедипина, и при увеличении показателя шунтирования крови на фоне пробы с эналаприлатом >0,1 от исходного и модального артериального времени на фоне пробы с нифедипином >10% прогноз течения легочной гипертензии считают благоприятным, а при одновременном отсутствии изменений данных показателей относительно их исходного значения прогноз течения легочной гипертензии считают неблагоприятным.