Способ оценки топографо-анатомической состоятельности пилоруса
Владельцы патента RU 2281693:
Смирнов Андрей Иванович (RU)
Мастушкин Виктор Борисович (RU)
Жерлов Георгий Кириллович (RU)
Соколов Сергей Алексеевич (RU)
Изобретение относится к области медицины, конкретно к способам оценки топографо-анатомической состоятельности пилоруса. Проводят ультразвуковое исследование пилоруса с последующей оценкой расположения органа относительно оси гастродуоденального перехода и его метрических характеристик. Дополнительно проводят ультрасонографию пилоруса и определяют показатель объема его мышечной массы по величине пилорического индекса, который рассчитывают как произведение длины сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса и величины его ширины в продольном ультразвуковом сечении гастродуоденального перехода относительно оси желудочно-кишечной трубки (мм2), определяют величину диаметра привратника по наружному его контуру перпендикулярно оси гастродуоденального перехода, определяют в градусах топографию сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса относительно оси гастродуоденального перехода, определяют форму сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса: линейная (лентовидная); треугольная; бабочковидная; веретеновидная; Н-образная; серповидная (полулунная) форма; равномерность по толщине сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса; толщину препилорического мышечного слоя стенки желудка, величину просвета привратника в ходе его раскрытия при перистальтике; величину дефекта привратника по просвету вне его перистальтики. При величине пилорического индекса 61-175 мм, диаметре привратника по наружному его контуру до 25 мм, наличии острого угла расположения сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса относительно оси гастродуоденального перехода, а при поперечном угле расположения только в сочетании с пилорическим индексом не менее 70 мм2 мышечной массы пилоруса, линейной или лентовидной, Н-образной, серповидной формах сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса, его равномерной толщине, толщине препилорического мышечного слоя стенки желудка 4-5 мм, величине просвета привратника в ходе его раскрытия при перистальтике от 5 до 15 мм, отсутствии дефекта привратника по просвету вне его перистальтики диагностируют нормальное топографо-анатомическое состояние пилоруса. При величине пилорического индекса больше 175 мм или 60 мм2 и менее, диаметре привратника по наружному его контуру более 25 мм, наличии поперечного угла расположения сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса относительно оси гастродуоденального перехода в сочетании с пилорический индексом до 60 мм2 мышечной массы пилоруса, треугольной, бабочковидной, веретеновидной формах сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса, его неравномерной толщине, толщине препилорического мышечного слоя стенки желудка менее 2-3 мм или более 5 мм, величине просвета привратника в ходе его раскрытия при перистальтике менее 5 мм или более 15 мм, регистрации дефекта привратника по просвету любой величины вне его перистальтики диагностируют топографо-анатомическую несостоятельность. Способ позволяет повысить точность оценки топографо-анатомической состоятельности пилоруса. 17 ил., 3 табл.
Изобретение относится к области медицины, конкретно к способам оценки топографо-анатомической состоятельности пилоруса.
Известен способ ультразвукового исследования через переднюю брюшную стенку состояния пилоруса [1, 2]. Проводится продольный и поперечный ультразвуковой срез гастродуоденального перехода с визуализацией утолщения стенки желудка в препилорическом отделе на 1-2 мм и выделением на фоне просвета гастродуоденального перехода сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса в виде короткого по протяженности участка гипоэхогенной гладкомышечной ткани на ограниченном сегменте желудочно-кишечной трубки, поперечно пересекающего ее просвет. Однако данный способ не обладает высокой точностью и информативностью в оценке этого сфинктера желудочно-кишечного тракта. Не выделен в отдельную задачу и не решен вопрос диагностики функциональной и органической состоятельности пилоруса по оценке топографии органа, его объема и состоянию структуры его гладкомышечной ткани. В предыдущих работах оценка топографии сфинктера проводилась с регистрацией расположения пилоруса только в одном варианте - как участка гипоэхогенной мышечной ткани поперечно пересекающего просвет гастродуоденального перехода и участка препилорического утолщения стенки желудка за счет мышечного слоя (Фиг.1). Отсутствуют как таковые ультразвуковые признаки оценки состояния пилоруса по конкретным метрическим характеристикам, расположению, форме, структуре мышечной ткани, состоянию просвета сфинктера во время и вне его сокращения.
Новый технический результат - повышение информативности, точности диагностики, достигают применением нового способа оценки топографо-анатомической состоятельности пилоруса, заключающегося в оценке расположения органа относительно оси гастродуоденального перехода и его метрических характеристик при ультразвуковом исследовании через переднюю брюшную стенку, отличающийся тем, что дополнительно проводят ультрасонографию пилоруса и определяют показатель объема его мышечной массы по величине пилорического индекса, который рассчитывают как произведение длины сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса и величины его ширины в продольном ультразвуковом сечении гастродуоденального перехода относительно оси желудочно-кишечной трубки (мм2), определяют величину диаметра привратника по наружному его контуру перпендикулярно оси гастродуоденального перехода, определяют в градусах топографию сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса относительно оси гастродуоденального перехода, определяют форму сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса, а именно: линейная (лентовидная) форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса, характеризующаяся равномерным по толщине участком мышечной ткани, поперечно пересекающим гастродуоденальный переход; треугольная форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса, отличающаяся выраженной неравномерностью по толщине передней и задней части мышечного слоя в сторону резкого сужения одного из краев этого сегмента пилоруса; бабочковидная форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса, характеризующаяся уменьшением до нулевого значения центрального отдела мышечного слоя пилоруса в этом отделе при достаточно широком основании по периферическому краю на уровне стенки двенадцатиперстной кишки; веретеновидная форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса, характеризующаяся равномерными по расположению и толщине участками веретеновидной формы по передней и задней стенкам пилоруса, отличающимися относительно большой протяженностью по оси желудочно-кишечного перехода; Н-образная форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса имеет форму буквы «Н» при продольном сканировании гастродуоденального перехода за счет локации сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса и относительной равномерной гиперплазии пре- и постпилорических участков мышечного слоя стенки желудка (препилорический отдел) и двенадцатиперстной кишки (постпилорический отдел); серповидная (полулунная) форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса, характеризующаяся дугообразной формой этого участка сфинктера, равномерного по толщине; равномерность по толщине сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса; толщину препилорического мышечного слоя стенки желудка, величину просвета привратника в ходе его раскрытия при перистальтике; величину дефекта привратника по просвету вне его перистальтики и при величине пилорического индекса 61-175 мм2, диаметре привратника по наружному его контуру до 25 мм, наличии острого угла расположения сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса относительно оси гастродуоденального перехода, а при поперечном угле расположения только в сочетании с пилорическим индексом не меньше 70 мм2 мышечной массы пилоруса, линейной или лентовидной, Н-образной, серповидной формах сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса, его равномерной толщине, толщине препилорического мышечного слоя стенки желудка 4-5 мм, величине просвета привратника в ходе его раскрытия при перистальтике от 5 до 15 мм, отсутствии дефекта привратника по просвету вне его перистальтики диагностируют нормальное топографо-анатомическое состояние пилоруса, при величине пилорического индекса больше 175 мм2 или 60 мм2 и менее, диаметре привратника по наружному его контуру более 25 мм, наличии поперечного угла расположения сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса относительно оси гастродуоденального перехода в сочетании с пилорическим индексом до 60 мм2 мышечной массы пилоруса, треугольной, бабочковидной, веретеновидной формах сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса, его неравномерной толщине, толщине препилорического мышечного слоя стенки желудка меньше 2-3 мм или более 5 мм, величине просвета привратника в ходе его раскрытия при перистальтике менее 5 мм или более 15 мм, регистрации дефекта привратника по просвету любой величины вне его перистальтики диагностируют топографо-анатомическую несостоятельность.
Способ осуществляют следующим образом.
Зона нашего интереса - сфинктер гастродуоденального перехода - пилорус (привратник).
Пациенту по стандартной методике проводят ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта через переднюю брюшную стенку, включая область гастродуоденального перехода [1, 2].
Пилорический отдел желудка исследуют одновременно с луковицей двенадцатиперстной кишки из правого подреберья при глубоком вдохе, либо через правые межреберные промежутки, при этом топографически для обнаружения пилоруса проводят ориентирование на желчный пузырь. Желчный пузырь - надежная метка для определения локализации пилоруса.
Изображение пилорического отдела получали при продольном и поперечном ультразвуковом сканировании этого отдела (Фиг.1, 2). Для получения поперечного ультразвукового среза в положении больного лежа на спине проводят продольные ультразвуковые сечения в эпигастрии по срединной линии и справа от нее (можно при глубоком вдохе). Под нижним краем печени на поперечном сечении определяют привратник в виде гипо- или анэхогенного кольца, окаймляющего центральную часть, с отражениями высокой интенсивности, обозначающими поверхность слизистой оболочки.
Картина пилорического отдела напоминает пищевод, рационально проводить разделение этого сегмента желудочно-кишечного перехода на препилорический отдел с увеличенным по толщине мышечным слоем стенки выходного отдела желудка и сегмент поперечных мышечных волокон пилоруса, который в виде гипоэхогенного слоя поперечно пересекает по продольной оси место соединения желудка и двенадцатиперстной кишки.
Оценка топографии и метрических характеристик пилоруса проводится двухэтапно. Используются следующие варианты методики эхографии: без наполнения желудка и с его наполнением жидкостью.
Первый этап ультрасонографии пилоруса - исследование натощак, это позволяет зарегистрировать признак несостоятельности пилоруса в случае его сужения или гипертрофии в виде наличия жидкости и пищи в полости желудка.
Второй этап исследования - оценка пилоруса после приема жидкости (450 мл дегазированной воды или безмякотного сока). Исследование проводится по стандартной методике исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с заполненным желудком и имеет целью оценку таких параметров как работа пилоруса (регистрация просвета сфинктера при его раскрытии и полноценность смыкания).
Положение привратника достаточно изменчиво. У людей нормостенического телосложения он не выходит за правую среднеключичную линию, располагаясь выше пупка; в положении больного стоя - опускается на 2-4 см. Детальному осмотру привратника, антрального отдела и тела желудка помогает расположение больного на правом боку и с полуоборотом. Исследование данных отделов продолжают также в положении сидя и стоя (когда газовый пузырь поднимается в свод желудка).
Исходя из опыта нашей работы исследования желудка с применением метода трансабдоминальной ультрасонографии после заполнения его жидкостью, нам бы хотелось отметить следующие моменты в ходе проведения процедуры. Во-первых, считается стандартом начинать исследование желудка через 2-4 минуты после приема жидкости, это обусловлено нормализацией содержимого по однородности непосредственно на введение контрастной среды в полость желудка. Так как доказано, что после приема деаэрированной жидкости первые 2-4 мин в полости желудка наблюдается наличие множественных эхогенных включений в жидкости (главным образом за счет наличия мелких пузырьков газа при приеме жидкости), однако затем она становится акустически прозрачной. На наш взгляд, правильно начинать исследование с момента введения жидкости в желудок, чтобы проследить первичную реакцию желудка и пилоруса на введение жидкости. Именно в этот момент можно отметить при нормальном функциональном состоянии желудка первичное активное сокращение желудка в виде глубокой перистальтической волны и наиболее полноценное раскрытие привратника до максимального его просвета (этот момент важен при оценки состояния пилоруса) при эвакуации первой порции содержимого, что собственно более достоверно регистрирует максимальные возможности раскрытия просвета пилорического канала. Наличие же в этот момент мелких пузырьков воздуха в жидкости желудка служит лишь в качестве дополнительного диагностического маркера перемещения содержимого.
По результатам проведенного ультразвукового исследования оцениваются топографо-анатомические показатели пилоруса в ультразвуковом изображении. Исследование включает в себя следующее.
1. Определение пилорического индекса, как основной характеристики показателя объема мышечной массы сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса. За норму принято значение 61-175 мм2.
2. Величина общего диаметра привратника по наружному контуру, значение более 25 мм превышает анатомический и ультрасонографический норматив этого сегмента желудочно-кишечной трубки.
3. Топография сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса относительно оси гастродуоденального перехода. Регистрируется поперечное и косое (с обозначением величины угла) расположение этого сегмента пилоруса.
4. Форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса: линейная (лентовидная), треугольная, бабочковидная, веретеновидная, Н-образная, серповидная(полулунная).
5. Равномерность по толщине среза сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса. Неравномерность мышечного слоя фиксируется при разнице его толщины на различных участках на 2 и более миллиметров.
6. Толщина препилорического мышечного слоя стенки желудка (пилоруса). За норматив принято значение 4-5 мм, при величине 2-3 мм определяем недостаточность этого сегмента пилоруса, при значениях более 5 мм его гипертрофию.
7. Величина просвета привратника в ходе его перистальтики (раскрытие пилоруса). Значение 5-15 мм принято за норму. Величина менее 5 мм обозначает стеноз просвета пилоруса. Значение более 15 мм отображает несостоятельность этого сегмента.
8. Дефект привратника по просвету (вне перистальтики в норме определяется сомкнутый просвет пилоруса). Любое значение «зияющего» просвета пилоруса (в мм) вне перистальтического сокращения регистрирует степень выраженности (по его величине) несостоятельности этого сегмента желудочно-кишечного тракта, его неполное смыкание.
Согласно Р.Е. Pahlin (1975), сфинктерный аппарат пилоруса представлен мышцей, которая окружает отверстие желудочно-кишечного перехода и, периодически сокращаясь, способна закрывать его; отсюда следует удерживание содержимого, его быстрое прохождение или регургитация. Эрик Эриксон в 1996 г. отмечал, что сфинктеры являются лишь частью мускульной системы с ее общей двойственностью: напряжения и расслабления, сгибания и разгибания.
Характерной чертой функции сфинктерных аппаратов является сужение просвета. Именно здесь стенка полого органа имеет наибольшее утолщение и преимущественную выраженность циркулярно расположенных мышечных волокон. Пилорус как сфинктер в области гастродуоденального перехода является наиболее травмируемым сегментом, относительно малая величина его просвета несет возможность нарушения пассажа содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку (ДПК) на этом отрезке при язвенной болезни желудка и ДПК, врожденной аномалии развития (гипертрофическом пилоростенозе), гастродуодените, дуоденогастральном рефлюксе.
Пилородуоденальный стеноз в виде компенсированной, суб- и декомпенсированной формы встречается в результате обострения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки и как гипертрофический пилорический стеноз у детей и взрослых. В первом случае, при язвенной болезни желудка и ДПК можно определить деформацию, утолщение стенки и уменьшение величины просвета в месте сужения пилоробульбарной зоны. Просвет пилоруса виден в течение короткого промежутка во время быстрого прохождения «струи» жидкости. Даже когда просвет визуализируется, он никогда не расширяется до нормального калибра. Стенка привратника выглядит утолщенной, эхографически определяемый препилорический мышечный слой стенки желудка также утолщен до 5 мм (Фиг.3). Фиксируются ультразвуковые признаки нарушения эвакуации содержимого из желудка.
Во втором случае (гипертрофический пилоростеноз), нарушение пилородуоденальной проходимости связано с гипертрофией самого пилоруса (Фиг.4, 5). Важное значение имеет идентификация мышечной природы утолщения стенки. Когда пилорус обнаружен, оценивается толщина его мышечного слоя по сравнению с телом желудка (пилорическая мускулатура измеряется от основания эхогенной слизистой до внешнего края мышечного слоя). При гипертрофическом пилорическом стенозе у детей пилорус принимает форму «пончика» вследствие заметного мышечного утолщения. В некоторых случаях обычно гипоэхогенная мышца может быть анэхогенной.
В этом случае основными прямыми признаками патологии этого сфинктера будет определение объема его мышечной массы. Гипертрофический пилорический стеноз сопровождается удлинением пилорического канала и утолщением его стенок, уменьшением его просвета (Фиг.4, 5). На поперечных срезах привратника определяется ультразвуковой симптом ППО (поражения полого органа) [1]. На продольном срезе визуализируется утолщенный гипоэхогенный мышечный слой привратника, переходящий в тонкий мышечный слой антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Данные по метрическим характеристикам гипертрофии пилоруса разработаны авторами [1, 2] для детей, длина утолщенной мышечной части привратника составляет в этих случаях по их результатам более 14 мм, толщина мышечной стенки - более 4 мм, общий диаметр привратника - более 15 мм.
На основании анализа собственных исследований 334 пациентов получены значения нормальной величины и топографической анатомии сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса в сравнительном анализе результатов ультразвукового исследования верхних отделов желудочно-кишечной трубки с результатами рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта и эзофагофиброгастродуоденоскопии.
Проведен анализ метрических характеристик пилоруса, за основной показатель объема мышечной массы сегмента поперечных мышечных волокон нами принят пилорический индекс, это произведение длины сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса к величине его ширины в продольном ультразвуковом сечении гастродуоденального перехода относительно оси желудочно-кишечной трубки (мм2).
У всех обследованных пациентов проводилось измерение пилоруса по его длине и ширине, рассчитывался пилорический индекс. За норматив принята величина пилорического индекса 61-175 мм2, выявлена у 289 (86,5%) из 334 обследованных пациентов. Нормальные показатели величины пилорического индекса разработаны на основании сравнительного анализа результатов ультразвукового исследования с заключениями эзофагофиброгастродуоденоскопии и рентгенологического обследования. Малый объем мышечной массы сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса - 60 мм2 и меньше отмечается при органической несостоятельности этого отдела, зарегистрирован у 30 (9%) обследованных пациентов. При этом у 20 пациентов этой группы (2/3 пациентов этой группы) топография сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса относительно оси гастродуоденального перехода была с наличием поперечного угла расположения сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса относительно оси гастродуоденального перехода в сочетании с пилорическим индексом до 60 мм2 мышечной массы пилоруса. Это подтверждает тот факт, что косое расположение (острый угол) топографии сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса относительно оси гастродуоденального перехода самостоятельно не решает полностью проблемы органической состоятельности этого сегмента пищеварительного тракта, малый пилорический индекс до 60 мм2 мышечной массы является в этой ситуации определяющим.
Увеличение пилорического индекса до цифр больше 175 мм2 определяет факт гипертрофии пилоруса, выявлено у 15 (4,5%) пациентов.
Основным из положений в оценке полноценности пилоруса является также регистрация топографии сегмента его поперечных мышечных волокон. По результатам исследований четко поперечное расположение этого сегмента (перпендикулярно оси желудочно-кишечного перехода) встречается относительно редко - 77 (25,84%) из 298 случаев (Фиг.1). Эта топография принята за норматив в центральных руководствах по ультразвуковой диагностике [1, 2]. Однако собственно топографическая анатомия [3] пилоруса описана как сфинктер, который чаще имеет косое расположение относительно оси гастродуоденального перехода, что совпадает с результатами ультразвуковых исследований - косое расположение сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса (острый угол относительно оси гастродуоденальной трубки) зарегистрировано в 221 (74,16%) из 298 случаев (Фиг.6).
Именно спиралевидный ход мышечных волокон, в частности продольных, признается наиболее целесообразным для раскрытия просвета в области сфинктера, как и одновременного укорочения трубчатого образования. Косое расположение сегмента поперечных мышечных волокон в пилорусе анатомически и функционально оправдано, это способствует активному сокращению просвета сфинктера при относительно малой массе мышечных волокон этого сегмента желудочно-кишечного тракта. При перпендикулярном расположении сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса относительно гастродуоденального перехода выполнение им аналогичной задачи полноценного сфинктера осуществляется большей массой мышечной ткани, что следует учитывать при оценке его органической состоятельности.
Следующий показатель оценки состоятельности пилоруса - определение формы сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса (при продольном ультразвуковом сканировании этого зоны желудочно-кишечного тракта). На основании анализа результатов исследований выделены следующие показатели:
- линейная (лентовидная) форма,
- треугольная,
- бабочковидная,
- веретеновидная,
- Н-образная,
- серповидная (полулунная).
Основную группу - 219 (73,49%) из 298 обследованных пациентов - составили лица с линейной (лентовидной) формой сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса. Визуально этот сегмент характеризуется равномерным по толщине участком мышечной ткани, поперечно пересекающим гастродуоденальный переход. Данная форма регистрируется как при поперечном, так и при косом расположении этого сегмента пилоруса относительно оси гастродуоденального перехода (Фиг.6).
Треугольная форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса отличается выраженной неравномерностью по толщине (2 мм и более) передней и задней частей мышечного слоя в сторону резкого сужения одного из краев этого сегмента пилоруса. Треугольная форма поперечных мышечных волокон отмечена у 28 (9,4%) обследованных пациентов (Фиг.7).
Бабочковидная форма в ультразвуковом изображении сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса отмечена в случае визуализации уменьшения до нулевого значения центрального отдела мышечного слоя пилоруса в этом отделе при достаточно широком (массивном) основании по периферическому краю на уровне стенки двенадцатиперстной кишки. Эта форма поперечных мышечных волокон пилоруса отмечена в 9 (3,02%) случаях (Фиг.8).
Веретеновидная форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса в ультразвуковом изображении характеризуется равномерными по расположению и толщине участками веретеновидной формы по передней и задней стенкам пилоруса, отличающихся относительно большой протяженностью по оси желудочно-кишечного перехода. Веретеновидная форма зарегистрирована у 11 (3,69%) обследованных пациентов (Фиг.9).
Н-образная форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса выявлена у 17 (5,7%) обследованных, имеет форму буквы «Н» при продольном сканировании гастродуоденального перехода за счет локации сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса и относительной равномерной гиперплазии пре- и постпилорических участков мышечного слоя стенки желудка (препилорический отдел) и двенадцатиперстной кишки (постпилорический отдел) (Фиг.10).
Серповидная (полулунная) форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса характеризуется дугообразной формой этого участка сфинктера, равномерного по толщине. Результат регистрации этой формы мышечного сегмента составил 4,7% (14) из общего числа обследованных пациентов (Фиг.11, 12).
Из результатов сравнительного анализа обследования пациентов методом трансабдоминальной ультрасонографии с данными эзофагофиброгастродуоденоскопии, рентгеноскопии желудка сделали вывод, что треугольная, бабочковидная и веретенообразная формы сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса составляют группу риска пациентов на несостоятельность этого сегмента желудочно-кишечного тракта. Эти формы сопровождаются асимметрией слоя мышечного сфинктера, что может определять его органическую недостаточность.
Нами в отдельный элемент оценки состоятельности поперечных мышечных волокон пилоруса выделена равномерность по толщине этих волокон в поперечнике. Неравномерность регистрировалась при разнице толщины на различных участках 2 мм и более. Этот признак обозначал возможную несостоятельность сегмента сфинктера и выявлен у 47 (15,77%) обследованных пациентов (Фиг.13).
Важный элемент в обследовании анатомической полноценности пилоруса - значение толщины препилорического мышечного слоя стенки желудка (Фиг.10, 11). Нормальное значение в 4-5 мм этого участка пилоруса отмечено у 231 (77,5%) обследованного пациента (Фиг.14). При оценке этого участка очень важно соотношение метрических характеристик пилоруса в поперечном и препилорическом сегментах. Пилорус анатомически и функционально состоятелен в тех случаях, когда, к примеру, относительно малый по величине показатель объема сегмента поперечных мышечных волокон (низкий пилорический индекс - 60-80 мм2), компенсирован достаточно мощным слоем препилорического мышечного слоя стенки желудка более 5 мм - 13 (4,4%) обследованных. В то же время, относительно низкие значения толщины препилорического мышечного слоя в 2-3 мм, выявленные у 54 (18,1%) обследованных, не вызывают органической несостоятельности пилоруса в случаях относительно большого объема сегмента поперечных мышечных волокон (высокий пилорический индекс - 160-175 мм2). Малая величина толщины препилорического мышечного слоя стенки желудка 2-3 мм в других случаях требует включения этих пациентов в группу риска на несостоятельность этого сегмента желудочно-кишечного тракта.
В оценке препилорического мышечного слоя привратника также имеет большое значение определение равномерности этого сегмента по толщине и симметричности при эхолокации в продольном сечении передней и задней его стенок. Равномерные и симметричные показатели слоя мышечной ткани регистрируют нормальные значения этой структуры.
Следующий момент оценки полноценности пилоруса - это выполнение им функциональной задачи - определяют величину просвета привратника в момент его перистальтики (максимального раскрытия) и фиксируют возможный дефект привратника (не полное его смыкание) по просвету вне прохождения перистальтической волны, т.е. регистрируют его несостоятельность.
Полноценность раскрытия просвета характеризует величина просвета привратника в момент его перистальтики (Фиг.15, 16). Нормальные показатели просвета обозначены как 5-15 мм, выявлены у 87,6% обследованных пациентов. Значение меньше 5 мм по просвету обозначало стеноз привратника, выявлено у 6% обследованных, у основной массы пациентов было обусловлено осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Раскрытие просвета привратника больше 15 мм характеризовало неполноценность сфинктера, его гипотонию, отмечено у 6,4% обследованных пациентов, как правило регистрировалось при «зиянии» пилоруса, сопровождающемся дуоденогастральным рефлюксом по результатам эндоскопического исследования.
Дефект привратника независимо от фазы его сокращения отмечен при его органической несостоятельности и говорит о неполноценности смыкания сфинктера (Фиг.17), его размеры у обследованных пациентов составили от 3 до 7 мм, всего 9,4% из общего количества обследованных больных.
Предлагаемый способ оценки топографо-анатомической состоятельности пилоруса, достаточно объективен и точен в результатах диагностики, возможно многократное динамическое проведение процедуры, отсутствует лучевая нагрузка на пациента. Способ прост, неинвазивен и оперативен в исполнении, что также немаловажно (Табл. 1, 2, 3).
Конкретные примеры выполнения способа.
Пример 1. Больной Г., 46 лет. История болезни № 4618. При поступлении жалобы на периодические боли в эпигастрии, тошноту. Пациент болен в течении 6 лет, в 2001 году установлен диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Лечился амбулаторно. Обострения чаще весной.
19.12.2004 г. Трансабдоминальная гастросонография
При ультразвуковом исследовании пилоруса применяли ультрасонографию через переднюю брюшную стенку с использованием аппарата ультразвуковой диагностики «Aloka SSD 1700, Dyna View II», конвексных ультразвуковых датчиков 3,5 и 5 МГц.
Трансабдоминальная гастросонография с обработкой данных по пилорусу проводилась пациенту натощак в положении обследуемого лежа на спине на фоне спокойного дыхания. Проводилась эхолокация пилоруса в правом подреберье и в эпигастрии, параллельно правой реберной дуге (непосредственно край подреберья) и перпендикулярно белой линии живота. При сканировании применяли как продольный, так и поперечный ультразвуковые срезы относительно гастродуоденального перехода.
Пилорус хорошо лоцируется, сегмент его поперечных мышечных волокон расположен в гастродуоденальном переходе, линейной (лентовидной) формы, под острым углом - по косой (под углом порядка 70°) относительно оси желудочно-кишечного перехода, размером в продольном ультразвуковом срезе относительно оси гастродуоденального перехода 19×6 мм (пилорический индекс 114 см2). Сегмент поперечных мышечных волокон пилоруса равномерный по толщине. Наружный диаметр привратника по наружному его контуру составил 18 мм. Толщина препилорического мышечного слоя стенки желудка равномерная, равна 4 мм. Просвет привратника вне перистальтики в ультразвуковом изображении сомкнут до нулевого значения (не определяется), дефектов нет. Величина просвета привратника при раскрытии составила 11 мм.
Заключение: Ультрасонографически определяется нормальное топографо-анатомическое состояние пилоруса.
20.12.2004 г. Эзофагофиброгастродуоденоскопия.
Слизистая пищевода обычной окраски. Кардия полностью смыкается. В желудке немного светлой слизи. Слизистая желудка во всех отделахрозовая, блестяшая, в антральном отделе имеется несколько неполных эрозий. Взята биопсия и уреазный тест. Инфильтрации слизистой нет. Привратник сомкнут, проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, на передней стенке имеется звездчатый постъязвенный рубец. Слизистая двенадцатиперстной кишки не изменена.
Заключение: Эрозивный гастрит. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
Результаты ультразвукового исследования пилоруса позволили обозначить полученные данные как нормальное топографо-анатомическое состояние пилоруса, что наряду с другими клиническими признаками и методами диагностики позволили установить правильный диагноз у данного пациента. Отсутствие поражения пилоруса у данного больного с последствиями язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки позволило правильно определить тактику дальнейшего лечения пациента.
Пример 2. Больная Р., 47 лет. История болезни № 1618.
При поступлении жалобы на боли в эпигастрии, тошноту.
14.06.2004 г. Эзофагофиброгастродуоденоскопия.
Слизистая пищевода обычной окраски. Кардия полностью смыкается. Желудок обычных размеров, в просвете небольшое количество слизи с примесью желчи; слизистая во всех отделах гиперемирована, отечна. Желудочные складки невысокие, отечные, с единичными эрозиями в подслизистой, которые контактно легко кровоточат. Привратник деформирован, полностью не смыкается, проходим для тубуса эндоскопа. Двенадцатиперстная кишка - луковица достаточного объема, ее слизистая ярко гиперемирована, на передней стенке линейное рубцевание язвы до стадии красного рубца 6 мм.
Заключение: Рубцевание язвы луковицы двенадцатиперстной кишки до стадии красного рубца. Органическая несостоятельность пилоруса. Признаки атрофического гастрита, дуоденита. Дуоденогастральный рефлюкс.
14.06.2004 г. Трансабдоминальная гастросонография.
Ультрасонограмма пилоруса в продольном ультразвуковом сечении желудочно-кишечной трубки. Пилорус расположен по косой относительно оси гастродуоденального перехода, лентовидный, толщина мышечного слоя неравномерна (3-6 мм), структура мышечного слоя неоднородна. Отмечается постоянно регистрируемый дефект просвета привратника независимо о фазы его сокращения 6 мм. При сокращении заполненной жидкостью двенадцатиперстной кишки регистрируется дуоденогастральный рефлюкс. Заключение: Признаки органической несостоятельности пилоруса (дефект просвета привратника). Дуоденогастральный рефлюкс.
В ходе процедуры ультрасонографии зарегистрирован стабильный дефект просвета привратника 6 мм, дуоденогастральный рефлюкс. Результаты ультразвукового исследования пилоруса подтвердили его органическую несостоятельность.
Пример 3. Больной М., 41 год. История болезни № 2438.
При поступлении жалобы на периодические боли в эпигастрии, отрыжку, тошноту, периодически рвоту (на большое количество пищи).
02.09.2004 г. Эзофагофиброгастродуоденоскопия.
Слизистая пищевода обычной окраски. Кардия полностью смыкается. В желудке немного остатков жидкости и пищи. Слизистая желудка во всех отделах розовая, блестящая, складки низкие. Инфильтрации слизистой нет. Привратник сомкнут, проходим с трудом. Двенадцатиперстная кишка не деформирована, слизистая кишки не изменена.
Заключение: Сужение просвета пилорического канала, рубцовое?
02.09.2004 г. Трансабдоминальная гастросонография.
Натощак в полости желудка определяется жидкость (только в антральном отделе). Пилорус хорошо лоцируется, сегмент его поперечных мышечных волокон расположен в гастродуоденальном переходе, веретеновидной формы, расположен поперечно относительно оси желудочно-кишечного перехода. Пилорус представлен увеличенным сегментом поперечных мышечных волокон пилоруса (веретеновидной формы). Длина пилоруса на этом сегменте 13 мм, толщина 15 мм. Величина пилорического индекса - 195 см2 (Фиг.4). Сегмент поперечных мышечных волокон пилоруса равномерный по толщине. Наружный диаметр привратника по наружному его контуру составил 18 мм. Толщина препилорического мышечного слоя стенки желудка равномерная, равна 5 мм. В момент максимального раскрытия просвет привратника составляет 4 мм (Фиг.5).
Заключение: Гипертрофический пилоростеноз.
Результаты ультразвукового исследования пилоруса позволили точно и по конкретным признакам подтвердить топографо-анатомическую его несостоятельность - гипертрофический пилоростеноз. Это подтверждает визуализация в ходе ультрасонографии крупного мышечного слоя пилоруса со значениями его длины и толщины 13 и 15 мм, увеличения значения пилорического индекса до 195 см2, уменьшения раскрытия привратника только до 4 мм.
Данные клинические примеры иллюстрируют возможности предлагаемого способа оценки топографо-анатомической состоятельности пилоруса.
Предложенный способ информативен, не требует использования контрастных препаратов. Способ отличается высокой точностью и достоверностью при работе со структурами пилоруса.
Полученные критерии оценки состояния пилоруса позволят своевременно диагностировать причину и выраженность изменений этого сегмента желудочно-кишечного тракта в виде его несостоятельности по расположению, форме, структуре и своевременно проводить адекватные лечебные мероприятия и прогнозировать течение данной патологии.
Считаем правильным, ввести данный способ ультразвукового исследования в качестве скринингового способа диагностики топографо-анатомической состоятельности пилоруса у пациентов с жалобами гастроэнтерологического характера.
Полученные результаты определяют вопросы тактики ведения больного, вносят коррективы в определение показаний и противопоказаний для оперативного вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Лемешко З.А., Пиманов С.И. «Ультразвуковое исследование желудка» в кн. «Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике». t.IV под редакцией Митькова В.В., М.Видар, 1997. С.9-40.
2. «Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта» в кн. «Клиническое руководство по ультразвуковой диагностики в педиатрии», VI глава под ред. М.И.Пыкова, К.В.Ватолина. - М.: Видар, 1998. - С.219-229.
3. Колесников Л.Л. Сфинктерный аппарат человека. - СПб.: СпецЛит, 2000.-183 с.
| Таблица №1 Топография и анатомия пилоруса по результатам трансабдоминальной ультрасонографии (n=298) | ||
| Характеристика топографо-анатомических показателей пилоруса в ультразвуковом изображении | Количество случаев | |
| Величина общего диаметра привратника по наружному контуру | Менее 20 мм (ультрасонографическая норма) (82,2%) | 245 |
| 20-25 мм (анатомическая норма) (15,8%) | 47 | |
| Более 25 мм (2%) | 6 | |
| Топография сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса относительно оси гастродуоденального перехода | Поперечное расположение (90°, прямой угол) (25,84%) | 77 |
| Косое расположение (острый угол) (74,16%) | Угол 89-45° (85,07%) | 188 |
| Угол меньше 45° (14,93%) | 33 | |
| Форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса | Линейная (лентовидная) (73,49%) | 219 |
| Треугольная (9,4%) | 28 | |
| Бабочковидная (3,02%) | 9 | |
| Веретеновидная (3,69%) | 11 | |
| Н-образная (5,7%) | 17 | |
| Серповидная (полулунная) (4,7%) | 14 | |
| Равномерность по толщине среза сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса | Равномерный (разница на различных участках не больше 2 мм) (84,23%) | 251 |
| Не равномерный (разница на различных участках более 2 мм) (15,77%) | 47 | |
| Толщина препилорического мышечного слоя стенки желудка | 2-3 мм (18,1%) | 54 |
| 4-5 мм (77,5%) | 231 | |
| Более 5 мм (4,4%) | 13 | |
| Величина просвета привратника (перистальтика) | Менее 5 мм (6%) | 18 |
| 5-15 мм (87,6%) | 261 | |
| Более 15 мм (6,4%) | 19 | |
| Дефект привратника по просвету (вне перистальтики) несостоятельность | 3 мм | 4 |
| 4 мм | 12 | |
| 5 мм | 4 | |
| 6 мм | 4 | |
| 7 мм | 4 | |
| Всего (9,4%) | 28 |
| Таблица №2 Величина пилорического индекса у пациентов с косым расположением сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса (n=273) | |
| Величина пилорического индекса | Количество случаев |
| 40-45 | 2 |
| 46-50 | 4 |
| 51-55 | 10 |
| 56-60 | 7 |
| 61-65 | 12 |
| 66-70 | 12 |
| 71-75 | 22 |
| 76-80 | 28 |
| 81-85 | 18 |
| 86-90 | 22 |
| 91-95 | 11 |
| 96-100 | 14 |
| 101-105 | 13 |
| 106-110 | 16 |
| 111-115 | 13 |
| 116-120 | 8 |
| 121-125 | 2 |
| 126-130 | 12 |
| 131-135 | 10 |
| 136-140 | 7 |
| 141-145 | 2 |
| 146-150 | 5 |
| 151-155 | 2 |
| 156-160 | 2 |
| 161-165 | 5 |
| 166-170 | 1 |
| 171-175 | 4 |
| Продолж. Т.2 | |
| 176-180 | 0 |
| 181-185 | 0 |
| 186-190 | 0 |
| 191-195 | 2 |
| 196-200 | 1 |
| 201-205 | 0 |
| 206-210 | 1 |
| 211-215 | 1 |
| 216-220 | 1 |
| 280,5 | 1 |
| 330 | 2 |
| Таблица №3 Величина пилорического индекса у пациентов с поперечным расположением сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса (n=61) | |
| Величина пилорического индекса | Количество случаев |
| 40-45 | 4 |
| 46-50 | 0 |
| 51-55 | 1 |
| 56-60 | 2 |
| 61-65 | 3 |
| 66-70 | 5 |
| 71-75 | 2 |
| 76-80 | 7 |
| 81-85 | 3 |
| 86-90 | 1 |
| 91-95 | 1 |
| 96-100 | 5 |
| 101-105 | 2 |
| 106-110 | 2 |
| 111-115 | 2 |
| 116-120 | 4 |
| 121-125 | 1 |
| 126-130 | 3 |
| 131-135 | 0 |
| 136-140 | 1 |
| 141-145 | 0 |
| 146-150 | 2 |
| 151-155 | 2 |
| 156-160 | 3 |
| 161-165 | 1 |
| 166-170 | 2 |
| Продолж. Табл.3 | |
| 171-175 | 1 |
| 176-180 | 0 |
| 181-185 | 4 |
| 186-190 | 0 |
| 191-195 | 1 |
| 196-200 | 0 |
| 201-205 | 0 |
| 206-210 | 1 |
Фигуры
Фиг.1. Пациент Б. 46 л. Ультрасонограмма пилоруса в продольном ультразвуковом сечении желудочно-кишечной трубки. Стрелками обозначен пилорус - представлен в виде участка гипоэхогенной мышечной ткани поперечно пересекающий просвет гастродуоденального перехода. Состояние пилоруса без патологии.
Фиг.2. Пациент М. 45 л. Ультрасонограмма пилоруса в поперечном ультразвуковом сечении желудочно-кишечной трубки. Стрелками обозначен пилорус - представлен слоем гипоэхогенной мышечной ткани, равномерной по толщине. Состояние пилоруса без патологии.
Фиг.3. Пациент И. 47 л. Ультрасонограмма пилоруса в продольном ультразвуковом сечении желудочно-кишечной трубки. Стрелками обозначен пилорус - представлен под № 1 неравномерным по толщине слоем поперечных мышечных волокон пилоруса (треугольная форма этого сегмента), № 2 препилорическим мышечным слоем стенки желудка, неравномерно утолщенным на отдельных участках до 6 мм. Сужен просвет пилоруса. Выявлен пилородуоденальный стеноз, декомпенсированная форма при язвенной болезни пилорического канала.
Фиг.4. Пациент М. 41 г. Ультрасонограмма пилоруса в продольном ультразвуковом сечении желудочно-кишечной трубки. Стрелками обозначен пилорус - представлен увеличенным сегментом поперечных мышечных волокон пилоруса (веретеновидной формы). Длина пилоруса на этом сегменте 13 мм, толщина 15 мм. Величина пилорического индекса - 195 см2. Диагностирован гипертрофический пилоростеноз.
Фиг.5. Пациент М. 41 г. Ультрасонограмма пилоруса в продольном ультразвуковом сечении желудочно-кишечной трубки в момент максимального раскрытия просвета привратника. Стрелками обозначен пилорус - просвет его составляет 4 мм. Диагностирован гипертрофический пилоростеноз.
Фиг.6. Пациент Н. 39 л. Ультрасонограмма пилоруса в продольном ультразвуковом сечении желудочно-кишечной трубки. Стрелками обозначен пилорус. Косое расположение сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса относительно оси гастродуоденального перехода, линейная (лентовидная) форма.
Фиг.7. Пациент Н. 49 л. Ультрасонограмма пилоруса в продольном ультразвуковом сечении желудочно-кишечной трубки. Стрелками обозначен пилорус. Треугольная форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса.
Фиг.8. Пациент К. 61 г. Ультрасонограмма пилоруса в продольном ультразвуковом сечении желудочно-кишечной трубки. Стрелками обозначен пилорус. Бабочковиная форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса.
Фиг.9. Пациент Д. 48 л. Ультрасонограмма пилоруса в продольном ультразвуковом сечении желудочно-кишечной трубки. Стрелками обозначен пилорус. Веретеновидная форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса.
Фиг.10. Пациент 3. 42 г. Ультрасонограмма пилоруса в продольном ультразвуковом сечении желудочно-кишечной трубки. Стрелками обозначен пилорус. Н-образная форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса. Толщина препилорического мышечного слоя 4-5 мм.
Фиг.11. Пациент В. 59 л. Ультрасонограмма пилоруса в продольном ультразвуковом сечении желудочно-кишечной трубки. Стрелками обозначен пилорус. Серповидная (полулунная) форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса. Толщина препилорического мышечного слоя 4-5 мм.
Фиг.12. Пациент К. 33 г. Ультрасонограмма пилоруса в продольном ультразвуковом сечении желудочно-кишечной трубки. Стрелками обозначен пилорус. Серповидная (полулунная) форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса.
Фиг.13. Пациент Б. 44 г. Ультрасонограмма пилоруса в продольном ультразвуковом сечении желудочно-кишечной трубки. Стрелками обозначен пилорус. Неравномерный по толщине (разница до 3 мм) слой сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса.
Фиг.14. Пациент П. 50 г. Ультрасонограмма пилоруса в продольном ультразвуковом сечении желудочно-кишечной трубки. Стрелками обозначен пилорус. Толщина препилорического мышечного слоя по передней и задней стенкам 5 мм.
Фиг.15. Пациент Ж. 47 г. Ультрасонограмма пилоруса в продольном ультразвуковом сечении желудочно-кишечной трубки. Стрелками обозначен пилорус. Полностью сомкнут просвет привратника.
Фиг.16. Пациент Ж. 47 г. Ультрасонограмма пилоруса в продольном ультразвуковом сечении желудочно-кишечной трубки. Стрелками обозначен пилорус. Максимальное раскрытие просвета привратника у этого пациента до 10 мм.
Фиг.17. Пациент Е. 39 г. Ультрасонограмма пилоруса в продольном ультразвуковом сечении желудочно-кишечной трубки. Стрелками обозначен пилорус. Отмечается дефект просвета привратника независимо от фазы его сокращения.
Способ оценки топографо-анатомической состоятельности пилоруса, заключающийся в его ультразвуковом исследовании с последующей оценкой расположения органа относительно оси гастродуоденального перехода и его метрических характеристик, отличающийся тем, что дополнительно проводят ультрасонографию пилоруса и определяют показатель объема его мышечной массы по величине пилорического индекса, который рассчитывают как произведение длины сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса и величины его ширины в продольном ультразвуковом сечении гастродуоденального перехода относительно оси желудочно-кишечной трубки (мм2), определяют величину диаметра привратника по наружному его контуру перпендикулярно оси гастродуоденального перехода, определяют в градусах топографию сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса относительно оси гастродуоденального перехода, определяют форму сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса, а именно: линейная (лентовидная) форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса, характеризующаяся равномерным по толщине участком мышечной ткани, поперечно пересекающим гастродуоденальный переход; треугольная форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса, отличающаяся выраженной неравномерностью по толщине передней и задней части мышечного слоя в сторону резкого сужения одного из краев этого сегмента пилоруса; бабочковидная форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса, характеризующаяся уменьшением до нулевого значения центрального отдела мышечного слоя пилоруса в этом отделе при достаточно широком основании по периферическому краю на уровне стенки двенадцатиперстной кишки; веретеновидная форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса, характеризующаяся равномерными по расположению и толщине участками веретеновидной формы по передней и задней стенкам пилоруса, отличающимися относительно большой протяженностью по оси желудочно-кишечного перехода; Н-образная форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса имеет форму буквы «Н» при продольном сканировании гастродуоденального перехода за счет локации сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса и относительной равномерной гиперплазии пре- и постпилорических участков мышечного слоя стенки желудка (препилорический отдел) и двенадцатиперстной кишки (постпилорический отдел); серповидная (полулунная) форма сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса, характеризующаяся дугообразной формой этого участка сфинктера, равномерного по толщине; равномерность по толщине сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса; толщину препилорического мышечного слоя стенки желудка, величину просвета привратника в ходе его раскрытия при перистальтике; величину дефекта привратника по просвету вне его перистальтики и при величине пилорического индекса 61-175 мм2, диаметре привратника по наружному его контуру до 25 мм, наличии острого угла расположения сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса относительно оси гастродуоденального перехода, а при поперечном угле расположения только в сочетании с пилорическим индексом не менее 70 мм2 мышечной массы пилоруса, линейной или лентовидной, Н-образной, серповидной формах сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса, его равномерной толщине, толщине препилорического мышечного слоя стенки желудка 4-5 мм, величине просвета привратника в ходе его раскрытия при перистальтике от 5 до 15 мм, отсутствии дефекта привратника по просвету вне его перистальтики диагностируют нормальное топографо-анатомическое состояние пилоруса, при величине пилорического индекса больше 175 или 60 мм2 и менее, диаметре привратника по наружному его контуру более 25 мм, наличии поперечного угла расположения сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса относительно оси гастродуоденального перехода в сочетании с пилорическим индексом до 60 мм2 мышечной массы пилоруса, треугольной, бабочковидной, веретеновидной формах сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса, его неравномерной толщине, толщине препилорического мышечного слоя стенки желудка менее 2-3 мм или более 5 мм, величине просвета привратника в ходе его раскрытия при перистальтике менее 5 мм или более 15 мм, регистрации дефекта привратника по просвету любой величины вне его перистальтики диагностируют топографо-анатомическую несостоятельность.
