Способ хирургического доступа при операциях на тазобедренном суставе

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии при повторных операциях на тазобедренном суставе, при реэндопротезировании и остеосинтезе переломов тазобедренного сустава. Сущность: иссекают послеоперационный рубец, из точки между передней и средней третями большого вертела продольно в проксимальном направлении рассекают рубцово-измененные мягкие ткани до надацетабулярного массива, продольно разъединяют пельвиотрохантерные мышцы, полученный мягкотканный лоскут отслаивают от костных структур, что предупреждает нарушение питания костной ткани большого вертела.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при повторных операциях на тазобедренном суставе, при реэндопротезировании и остеосинтезе переломов тазобедренного сустава.

Известно много доступов к тазобедренному суставу. При эндопротезировании тазобедренного сустава наибольшее распространение получили передние, наружные и задние доступы (Воскис Х.Я. Тазобедренный сустав и операции на нем. - М., 1966).

Передний доступ обеспечивает полноценную ревизию вертлужной впадины и только переднего отдела бедренной кости, но ограничивает свободу хирурга при операциях на большом вертеле и основании шейки. При наружном доступе для увеличения операционного обзора предусматривается отсечение пельвиотрахантерных мышц с последующим их восстановлением специальными швами, что нарушает питание большого вертела. Задний доступ предполагает пересечение ягодичных мышц в опасной близости от седалищного нерва, что также нарушает сосудистые связи проксимального отдела бедренной кости (Vicar A.J., Coleman C.R. A comparison of the anterolateral, transtrochanteric, and posterior surgical approaches in primary total hip arthroplasty // Clin. Orthop. 1984. № 188. P. 152.).

Вышеперечисленные доступы обеспечивают достаточный угол операционного обзора, особенно при повторных оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе, только при скелетировании большого вертела на значительном его протяжении.

Наиболее близким к заявляемому является передний доступ Кегги путем рассечения переднебоковой поверхности бедра с выходом в бессосудистую зону передней поверхности тазобедренного сустава (Keggi K.J., Huo М.Н., Zatorski L.E. Anterior approach to total hip replacement: surgical technique and clinical results of our first one thousand cases using non-cemented prostheses // Yale J. Biol. Med. 1993. Vol.66. P.243-256). При этом доступе хорошо визуализируются передние отделы головки и шейки бедренной кости и вертлужная впадина. Однако для обработки костного канала бедренной кости требуется дополнительный доступ в проекции пельвиотрохантерных мышц, их рассечение и травмирование на значительном протяжении.

Задачей данного изобретения является снижение травматичности и предупреждение нарушения питания костной ткани большого вертела наряду с увеличением угла операционного обзора при повторных оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе.

При решении поставленной задачи имеет место положительный лечебный эффект, заключающийся в уменьшении кровопотери и травматичности за счет оптимизации хода хирургического вмешательства, снижении вероятности возникновения асептического некроза большого вертела за счет сохранения целостности основной части структур, питающих костную ткань, и создания условий для реваскуляризации большого вертела.

Экономический эффект заключается в сокращении стоимости лечения за счет уменьшения количества повторных операций, снижения использования расходных материалов, уменьшения продолжительности послеоперационного пребывания в больнице.

Социальный эффект - улучшение качества жизни пациента.

Технический результат достигается за счет исключения дополнительной травмы, минимизации нарушения питания костной ткани, что предупреждает ее некроз, и создания оптимальных условий для реваскуляризации большого вертела.

Поставленная задача решается за счет того, что осуществляют доступ по операционному рубцу, оставшемуся после предыдущих вмешательств, и иссекают его; одномоментно на всю глубину по направлению сверху вниз продольно рассекают мягкие ткани до бедренной кости, начиная от проксимального отдела наружной поверхности бедренной кости, через точку между передней и средней третями ширины большого вертела; продольно разъединяют пельвиотрохантерные мышцы, и полученный таким образом передний мягкотканный лоскут, тупо и остро отслаивая от костных структур, отводят кпереди; по завершении хирургического вмешательства лоскут укладывают и фиксируют на прежнем месте.

Способ осуществляется следующим образом. Операционное поле обрабатывается антисептиками. Доступ осуществляется по операционному рубцу, оставшемуся после предыдущего вмешательства, производится его иссечение. При помощи зажимов или пальцевым исследованием определяется контур большого вертела. Большой вертел условно делится на три части и между средней и передней третями производится прокол скальпелем подлежащих рубцово-измененных мягких тканей до кости. В последующем, ориентируясь на контакт конца скальпеля и кости, производится рассечение мягких тканей продольно вверх и вниз на всю их толщину. Через полученный разрез электрокаутером и распатором производится отслаивание передней мягкотканной массы от кости на всем протяжении доступа, и таким образом обнажаются наружные и передние части проксимального отдела бедренной кости и тазобедренного сустава. Полученный лоскут смещается кпереди и фиксируется в таком положении при помощи инструментов Хомана. Последующее хирургическое вмешательство на тазобедренном суставе ведется согласно плану хирурга. После окончания основного этапа операции смещенный кпереди мягкотканный лоскут укладывается на свое место и фиксируется при помощи швов. Затем восстанавливается целость кожных покровов и накладывается асептическая повязка.

Пример конкретного выполнения доступа. Больной А., 17 лет. История болезни №1671/04. Диагноз: правосторонний коксартроз 3 степени (следствие врожденного вывиха бедра), консолидированный артифициальный перелом правого бедра после деторсионно-варизирующей остеотомии, инородное тело (пластина) правой бедренной кости. Послеоперационный рубец наружной поверхности правого бедра. Под общим обезболиванием 28 июня 2004 года проведена операция: удаление пластины, эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом Цваймюллера.

Доступ продольный наружный с иссечением кожного послеоперационного рубца. После пальцевой индикации большого вертела в промежутки между передней и средней третями большого вертела одномоментно на всю глубину до кости, продольно рассечены подлежащие мягкие ткани с рубцовыми изменениями и скелетирована наружнопередняя часть проксимальной трети бедренной кости. Из костных напластований выделена пластина и удалена. Из определенной ранее точки между передней и средней третями большого вертела одномоментно по всей глубине продольно в проксимальном направлении произведено рассечение подлежащих рубцово-измененных мягких тканей по шейке бедренной кости до надацетабулярного массива. Передний мягкотканный лоскут тупо и остро с минимальным нарушением питания отслоен от кости, смещен кпереди и после отчетливой визуализации тазобедренного сустава фиксирован при помощи инструмента Хомана. Произведено типичное эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезом Цваймюллера. Достигнута удовлетворительная подвижность в суставе. Дренаж через контрапертуру. Смещенный кпереди мягкотканный лоскут уложен на свое место и фиксирован к нему узловыми швами. Швы на кожу, асептическая повязка.

Способ хирургического доступа при операциях на тазобедренном суставе, включающий обнажение области сустава, отличающийся тем, что иссекают послеоперационный рубец, расположенный продольно в наружной области сустава, из точки между передней и средней третями большого вертела продольно в проксимальном направлении рассекают рубцово-измененные мягкие ткани до надацетабулярного массива, продольно разъединяют пельвиотрохантерные мышцы, полученный мягкотканный лоскут отслаивают от костных структур.