Способ оперативного лечения разрыва сухожилия надостной мышцы

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии для восстановления целостности разрыва сухожилия надостной мышцы. Лечение осуществляют путем мобилизации и фиксации оторванного конца сухожилия при помощи имплантата к плечевой кости. Новым в предлагаемом способе является то, что предварительно формируют воспринимающее костное ложе в месте естественной фиксации сухожилия надостной мышцы, при этом удаляют часть кортикального слоя большого бугорка плечевой кости и формируют углубление 5 мм конусовидной формы. Затем в головке плечевой кости формируют два параллельных канала, совпадающих с вектором тяги имплантатов, например, в виде нитей, в каналы пропускают нити, их концы выводят на кожу и фиксируют в аппарате внешней фиксации, наложенном на уровне средней трети плечевой кости. После операции выполняют дистракцию сухожилия темпом 1 мм в сутки, которую завершают при попадании рентгенконтрастной метки, установленной на конце сухожилия, в воспринимающее костное ложе на головке плечевой кости. Систему стабилизируют на 3 суток, затем аппарат демонтируют, а концы нитей связывают в узел, который располагают на надкостнице плечевой кости, что обеспечивает замещение дефекта и рефиксацию сухожилия надостной мышцы при застарелых повреждениях за счет собственных тканей, не используя при этом искусственные имплантаты или транспозицию сухожилий других мышц вращательной манжеты плечевой кости, позволяя тем самым атравматично восстановить функцию плечевого сустава. 2 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для восстановления целостности застарелого разрыва сухожилия надостной мышцы.

Известен способ оперативного лечения разрыва надостной мышцы [1]. Рассекают Z-образно акромиальный отросток. Сшивают разорванное сухожилие узловыми швами "конец в конец". Формируют поперечную складку капсулы плечевого сустава. Рассекают фасцию надостной мышцы. Подшивают к задней поверхности надостной мышцы териленовую сетку в форме теннисной ракетки. Перекидывают узкую часть сетки через суставную щель, перекрывая уровень шва сухожилия надостной мышцы и складку капсулы сустава в положении отведения плеча. Подшивают сетку к капсуле сустава. Формируют каналы в плечевой кости. Проводят через них териленовую сетку. Восстанавливают акромиальный отросток и зашивают рану. Накладывают отводящую шину.

Наиболее близким к предлагаемому является способ рефиксации оторванного сухожилия [2], при котором конец оторванного сухожилия надостной мышцы фиксируют с помощью оригинальной двойной петли, одну часть которой проводят через предварительно сформированный канал в головке плечевой кости, а вторую часть проводят по головке плечевой кости. Общий конец петли фиксируют к винту, введенному в область хирургической шейки плечевой кости, а концы петли в месте прошивания сухожилия надостной мышцы усиливают двумя поперечными узловыми швами.

Однако известные способы лечения обладают существенными недостатками:

1. Известные способы лечения невозможно применить для одномоментной рефиксации сухожилия надостной мышцы, повреждение которой наступило в сроки более чем 6 месяцев, так как возникают дегенеративно-дистрофические изменения в разорванном сухожилии и его ретракция с укорочением. При формировании культи, пригодной для рефиксации, имеется невосполнимый дефект конца сухожилия.

2. Териленовые имппантаты не обладают упруго-эластичными свойствами естественного сухожилия, не обеспечивая оптимального функционирования плечевого сустава.

Для устранения выявленных недостатков была поставлена задача обеспечить замещение дефекта и рефиксацию сухожилия надостной мышцы при застарелых повреждениях за счет собственных тканей, не используя при этом искусственные имплантаты или транспозицию сухожилий других мышц вращательной манжеты плечевой кости, и восстановить функцию плечевого сустава в полном объеме.

Поставленная задача достигается следующим способом.

Лечение разрыва сухожилия надостной мышцы осуществляют путем мобилизации и фиксации оторванного конца сухожилия при помощи имплантата к плечевой кости. Новым в предлагаемом способе является то, что предварительно формируют воспринимающее костное ложе в месте естественной фиксации сухожилия надостной мышцы, при этом удаляют часть кортикального слоя большого бугорка плечевой кости и формируют углубление 5 мм конусовидной формы. Затем в головке плечевой кости формируют два параллельных канала, совпадающих с вектором тяги имплантатов, например, в виде нитей, в каналы пропускают нити, их концы выводят на кожу и фиксируют в аппарате внешней фиксации, наложенном на уровне средней трети плечевой кости. После операции, на 3 сутки, выполняют дистракцию сухожилия темпом 1 мм в сутки, которую завершают при попадании рентгенконтрастной метки, установленной на конце сухожилия, в воспринимающее костное ложе на головке плечевой кости. Систему внешней фиксации стабилизируют на 3 суток, затем аппарат демонтируют, а концы нитей связываю в узел, который располагают на надкостнице плечевой кости.

Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа:

Предварительное формирование воспринимающего костного ложа в месте естественной фиксации сухожилия надостной мышцы с удалением части кортикального слоя большого бугорка плечевой кости и формирование углубления до 5 мм конусовидной формы необходимы для увеличения площади контакта сухожилия и кости, что, в свою очередь, определяет качество сращения кости и сухожилия.

Формирование в головке плечевой кости двух параллельных внутрикостных каналов, совпадающих с вектором тяги имплантатов, например, в виде нитей, пропускание этих нитей через каналы позволяют осуществить закрытое внедрение оторванного конца сухожилия надостной мышцы в воспринимающее костное ложе.

Выведение концов нитей на кожу и их укрепление в аппарате внешней фиксации, наложенном в средней трети плеча, обеспечивают возможность дозированного перемещения конца сухожилия надостной мышцы.

Выполнение на 3 сутки после операции дистракции сухожилия темпом 1 мм в сутки позволяет во времени устранить грубую ретракцию сухожилия и мышечной части надостной мышцы.

Использование рентгенконтрастной метки, установленной на конце сухожилия, позволяет избежать бесконтрольного перемещения конца сухожилия и разрыва нитей ввиду сильного натяжения, а так же довести конец сухожилия в воспринимающее костное ложе на головке плечевой кости.

Стабилизация системы на 3 суток и последующий демонтаж аппарата внешней фиксации, а так же связывание концов нитей в узел, расположенный на надкостнице плечевой кости, необходимы для завершения рефиксации сухожилия, а 3-х дневная стабилизация системы позволяет сформировать узел на кости в условиях умеренного натяжения нитей.

Проведенные патентные исследования по подклассам А 61 В 17/56 и А 61 В 17/60 и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень лечения разрыва сухожилия надостной мышцы, не выявили технологий, идентичных предложенной. Таким образом, предлагаемый способ является новым.

Взаимосвязь и взаимодействие существующих приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового технологического и медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно обеспечить замещение дефекта и рефиксацию сухожилия надостной мышцы при застарелых повреждениях за счет собственных тканей, не используя искусственные имплантаты или транспозицию других мышц вращательной манжеты плечевой кости, а также атравматично восстановить функцию плечевого сустава. Таким образом, предложенное техническое изобретение имеет изобретательский уровень. Предлагаемый способ лечения разрыва сухожилия надостной мышцы является промышленно применимым в области практического здравоохранения, так как может быть воспроизведен неоднократно, не требуя исключительных средств для осуществления.

Сущность предлагаемого способа лечения разрыва сухожилия надостной мышцы заключается в следующем.

Посредством типичного артротомического доступа через дельтовидно-грудную борозду выполняют мобилизацию сухожилия надостной мышцы. Конец сухожилия надостной мышцы освежают. Готовят воспринимающее костное ложе в месте естественной фиксации сухожилия надостной мышцы путем удаления части кортикального слоя большого бугорка плечевой кости и формирования конусовидного углубления до 5 мм. При попытке адаптации сухожилия надостной мышцы к воспринимающему ложу в положении отведения плеча 80-90° определяют размер дефекта сухожилия (см. Фиг.1а). После этого освеженный конец сухожилия надостной мышцы одной прочной нитью, например Polyester №8, прошивают по способу Кюнео [3]. На конце сухожилия на одном из витков шва устанавливают рентген-негативную стальную метку-клипсу. Метку-клипсу изготавливают во время операции размером не более 3 мм из фрагмента медицинской проволоки толщиной 1,5 мм и фиксируют таким образом, чтобы она располагалась на самом конце сухожилия. Далее в головке плечевой кости дрелью и спицей толщиной 2 мм формируют два параллельных внутрикостных канала, отстоящих друг от друга на 15 мм. Продольная ось внутрикостных каналов должна совпадать с вектором тяги концов нити, фиксированной к концу сухожилия надостной мышцы, а проксимально выходить на вершину конусовидного углубления воспринимающего костного ложа. Концы нити проводят раздельно в параллельные внутрикостные каналы и после этого пологой хирургической иглой выводят на кожу. Артротомический доступ послойно ушивают узловыми швами. Затем на диафизе плечевой кости, отступив дистальнее от бугристости на 3-4 см, под углом 90° к продольной оси кости вводят первый резьбовой стержень диаметром 6 мм. На 2 см дистальнее первого стержня вводят второй резьбовой стержень того же диаметра. Резьбовые стержни располагают относительно друг друга под углом 90°. Оба стержня фиксируют к внешней опоре из полудуги аппарата Илизарова с помощью кронштейнов и гаек. Затем на опоре аппарата внешней фиксации монтируют два дистракционных зажима, которые представляют собой резьбовые штанги длиной 60 мм с продольными пазами, которые входят в стандартный набор аппарата Илизарова. Резьбовые штанги фиксируют так же при помощи кронштейна и двух гаек, при этом та, которая расположена дальше от сустава, является основной, а та, которая ближе - контргайка. Располагают резьбовые штанги на полудуге аппарата параллельно, на расстоянии 2-3 см друг от друга, и их продольные оси ориентируют по вектору предполагаемой тяги нитей, фиксированных к сухожилию надостной мышцы. Каждую из двух нитей укладывают в продольный паз резьбовой штанги и фиксируют узлом на двух гайках с умеренным натяжением (см. Фиг.1б). Обязательным условием является отведение плеча на стандартной отводящей шине ЦИТО до 80-90°.

После операции, по мере купирования болевого синдрома, на 3 сутки начинают дистракцию сухожилия путем дозированной тракции концов нити во внешней чрескостной опоре по 1 мм в сутки (достигают этого путем накручивания основной гайки по часовой стрелке вокруг продольной оси на 360° в 4 приема через равные промежутки времени в течение светового дня). Общий срок дистракции сухожилия надостной мышцы равен размеру дефекта сухожилия в миллиметрах. Контроль возмещения дефекта сухожилия надостной мышцы осуществляют с помощью этапных осмотров плечевого сустава в прямой проекции лучей рентгеновского электронно-оптического преобразователя по скорости перемещения рентген-негативной метки-клипсы. Дистракцию сухожилия прекращают, как только метка-клипса переместится в конусовидное углубление воспринимающего костного ложа на головке плечевой кости (см. Фиг.1в). В течение 3 суток стабилизируют всю систему внешней фиксации для того, чтобы уменьшилось напряжение растянутого сухожилия надостной мышцы. К концу 3-х суток предпринимают второе оперативное вмешательство. Выполняют продольный разрез кожи в проекции большого бугорка плечевой кости длиной не более 4 см. Нити, фиксированные к опоре аппарата, срезают, в состоянии натяжения проводят под кожу и связывают между собой в узел, который располагают прямо на надкостнице головки плеча (см. Фиг.1г). Рану зашивают узловыми швами, а чрескостную опору демонтируют и ранки заживают вторичным натяжением.

Конечность в течение 2-3 недель продолжают фиксировать на отводящей шине. Со вторых суток после второй операции назначают физиотерапию в виде электростимуляции надостной мышцы в количестве 7 процедур. Через 3 недели после операции начинают ЛФК плечевого сустава с восстановлением активного отведения плеча.

Данным способом пролечено два пациента с застарелым разрывом сухожилия надостной мышцы с давностью травмы 8 и 18 месяцев.

Результатом лечения пациентов предложенным способом явилось восстановление практически полностью утраченного активного отведения в плечевом суставе, позволившее им вернуться к активному физическому труду на ранее занимаемых должностях.

Сущность предлагаемого способа поясняем клиническим примером.

Пациент П., 24 года, поступил в клинику ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН 11.11.2003 г. Диагноз: Застарелый (6,5 месяцев) отрыв сухожилия надостной мышцы ротаторной манжеты правой плечевой кости, комбинированная контрактура плечевого сустава. Объем движений в правом плечевом суставе, измеренный по "0"-проходящему методу, составлял: отведение/приведение=20/0/0.

16.11.03. под общей анестезией выполнено оперативное вмешательство. В асептических условиях, в положении больного на спине, посредством типичного артротомического доступа через дельтовидно-грудную борозду выполнили мобилизацию оторванного сухожилия надостной мышцы. Конец сухожилия надостной мышцы освежили. Подготовили воспринимающее костное ложе в месте естественной фиксации сухожилия надостной мышцы путем удаления части кортикального слоя большого бугорка плечевой кости и сформировали конусовидное углубление 5 мм. При попытке адаптации сухожилия надостной мышцы к воспринимающему ложу в положении отведения плеча 80-90° определили размер дефекта сухожилия - 25 мм. После этого освеженный конец сухожилия надостной мышцы одной прочной нитью Polyester №8 прошили по способу Кюнео (3) с оставлением двух свободных концов нити. На одном из витков шва установили рентген-негативную стальную метку-клипсу. Метку-клипсу изготовили во время операции размером 3 мм из фрагмента медицинской проволоки толщиной 1,5 мм и зафиксировали таким образом, чтобы она располагалась на самом конце сухожилия. Далее в головке плечевой кости дрелью и спицей толщиной 2 мм сформировали два параллельных внутрикостных канала, отстоящих друг о друга на 15 мм. Продольная ось внутрикостных каналов совпала с вектором тяги концов нити, фиксированной к концу сухожилия надостной мышцы, а проксимально вышли на вершину конусовидного углубления воспринимающего костного ложа. Концы нити провели раздельно в параллельные внутрикостные каналы и после этого пологой хирургической иглой вывели на кожу. Артротомический доступ послойно ушили узловыми швами. Затем на диафизе плечевой кости, отступив дистальнее от бугристости на 3 см, под углом 90° к продольной оси кости ввели первый резьбовой стержень диаметром 6 мм. На 2 см дистальнее первого стержня ввели второй резьбовой стержень того же диаметра. Оба стержня фиксировали к внешней опоре из полудуги аппарата Илизарова с помощью кронштейнов и гаек. Затем на опоре аппарата внешней фиксации смонтировали два дистракционных зажима, которые представляют собой резьбовые штанги длиной 60 мм с продольными пазами. Резьбовые штанги фиксировали к полудуге так же при помощи кронштейна и двух гаек, при этом та, которая расположена дальше от сустава, является основной, а та, которая ближе - контргайка. Расположили резьбовые штанги на полудуге аппарата параллельно, на расстоянии 2,5 см друг от друга, и их продольные оси сориентировали по вектору тяги нитей, фиксированных к сухожилию надостной мышцы. Каждую из двух нитей уложили в продольный паз резьбовой штанги и фиксировали узлом на двух гайках с умеренным натяжением (см. Фиг.2а). Плечо уложили на стандартной отводящей шине ЦИТО в положении отведения 80°.

После операции, по мере купирования болевого синдрома на 3 сутки начали дистракцию сухожилия путем дозированной тракции концов нити во внешней чрескостной опоре по 1 мм в сутки. Общий срок дистракции составил 20 дней. Контроль возмещения дефекта сухожилия надостной мышцы осуществляли с помощью этапных осмотров плечевого сустава в прямой проекции лучей рентгеновского электронно-оптического преобразователя по перемещению рентгенконтрастной метки-клипсы. Дистракцию сухожилия прекратили, как только метка-клипса переместилась в конусовидное углубление воспринимающего костного ложа на головке плечевой кости (см. Фиг.2б). В течение 3 суток стабилизировали всю систему. К концу 3-х суток предприняли второе оперативное вмешательство. Под местной инфильтрационной анестезией выполнили продольный разрез кожи в проекции большого бугорка плечевой кости длиной 4 см. Нити, фиксированные к опоре аппарата, срезали, в состоянии натяжения провели под кожу и связали между собой в узел, который расположили прямо на надкостнице головки плеча. Рану ушили узловыми швами, а чрескостную опору демонтировали.

Конечность в течение 2-х недель продолжали фиксировать на отводящей шине. Со вторых суток после второй операции назначили физиотерапию в виде электростимуляции надостной мышцы в количестве 7 процедур. Через 2 недели после операции начали ЛФК плечевого сустава с восстановлением активного отведения плеча.

Результатом лечения пациента предложенным способом явилось восстановление практически полностью утраченного активного отведения в плечевом суставе в объеме 90/0/0, позволившее пациенту вернуться к активному физическому труду.

Таким образом, предлагаемый "Способ оперативного лечения разрыва сухожилия надостной мышцы", по сравнению с другими технологиями, позволил обеспечить замещение дефекта и рефиксацию сухожилия надостной мышцы при застарелых повреждениях за счет собственных тканей, не используя при этом искусственные имплантаты или транспозицию сухожилий других мышц вращательной манжеты плечевой кости, тем самым атравматично восстановить функцию плечевого сустава.

Источники информации

1. А.С. №2150246. Способ оперативного лечения застарелого разрыва сухожилия надостной мышцы. Бюл. изобретений 2000 г.

2. Патент на изобретение GB ЕР 0744165. Neumann Lars; Effis Julian Garth.

3. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти, Медицина, Москва, 1975. - С.248.

Способ лечения разрыва сухожилия надостной мышцы путем мобилизации оторванного конца сухожилия и фиксации при помощи имплантата к плечевой кости, отличающийся тем, что в качестве имплантата используют нить, которой прошивают конец сухожилия, устанавливают на конец сухожилия рентгенконтрастную метку, затем формируют воспринимающее костное ложе в месте естественной фиксации сухожилия надостной мышцы, удалив часть кортикального слоя большого бугорка плечевой кости глубиной 5 мм конусовидной формы, после чего в головке плечевой кости формируют два параллельных внутрикостных канала, направление которых совпадает с вектором тяги нитей, в костные каналы пропускают нити, концы их выводят на кожу и фиксируют в аппарате внешней фиксации, на 3 сутки после операции выполняют дистракцию сухожилия темпом 1 мм в сутки, завершают дистракцию при попадании рентгенконтрастной метки в воспринимающее костное ложе на головке плечевой кости, систему стабилизируют на 3 суток, затем аппарат демонтируют, концы нитей связывают в узел, который располагают на надкостнице головки плечевой кости.