Способ прогнозирования развития пареза желудочно-кишечного тракта у больных с травмами позвоночника

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, реанимации и интенсивной терапии. Способ обеспечивает повышение эффективности лечения за счет раннего прогноза развития пареза желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У больных с травмами позвоночника в течение 2-3 часов после повреждения в сыворотке крови одновременно определяют уровень гормона кортизола, малонового диальдегида (МДА), а также показатель суммарной биоэлектрической активности (СБЭА) ЖКТ и при значениях гормона кортизола 981,7 нмоль/л и выше, значениях МДА - 8,35 ммоль/л и выше и значениях показателей СБЭА ЖКТ 387,75 мкВ и ниже, прогнозируют развитие пареза ЖКТ. 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, реанимации и интенсивной терапии, и может быть использовано у больных с огнестрельными и минно-взрывными ранениями и травмами позвоночника.

При травме позвоночника происходит нарушение костной ткани, кровотечение с формированием большей или меньшей гематомы в забрюшинном пространстве, травмирование нервных структур (Зулкарнеев Р.А., Доброквашин С.В., 1996).

По мнению Гальперина Ю.М. (1975) функциональная (динамическая) непроходимость является следствием пареза, а в последующем паралича кишечника.

В практической медицине до сих пор отсутствуют методики, дающие объективную оценку моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и одновременно являющиеся способом прогнозирования пареза ЖКТ у больных с травмами позвоночника.

Известен способ прогнозирования развития пареза кишечника на основании дооперационного обследования (Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. -- М.: Медицина, 1991, С.160). Рентгенологическая симптоматика пареза кишечника и выявление с помощью полиэлектрографии глубокого угнетения моторики в сочетании с выраженной гипокалиемией должны были настраивать хирургов на проведение профилактических мероприятий.

Недостатком данного способа является отсутствие раннего прогнозирования развития пареза кишечника в первый день, в первые часы, трудность осуществления в экстремальных условиях.

Известен способ диагностики/прогнозирования пареза ЖКТ (патент №2225158 от 23.02.01 А 61 В 5/00; Кирилина С.И.) заключающийся в том, что с помощью фотоэнтероскопа определяют частоту кишечных шумов в единицу времени (ЧКШ), вычисляют уровень эндогенной интоксикации по формуле лейкоцитарного индекса в этом временном интервале (ЛИИ), определяют коэффициент паретичности (Кр), соотношением ЛИИ к ЧКШ и при увеличении его по отношению к исходному значению диагностируют/прогнозируют уровень развития пареза ЖКТ.

Недостатком данного способа является малая информативность, возможность ложных шумов и малая достоверность записей.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в разработке способа прогнозирования развития пареза желудочно-кишечного тракта у больных с травмами позвоночника.

Решение этой задачи позволит значительно повысить эффективность лечения больных при данной патологии, предотвратить развитие пареза желудочно-кишечного тракта, тем самым уменьшить число летальных исходов.

Для достижения этого технического результата заявляемое изобретение содержит следующие существенные признаки: в течение 2-3 часов после повреждения в сыворотке крови одновременно определяют уровень гормона кортизола, малонового диальдегида (МДА), а также показатель суммарной биоэлектрической активности (СБЭА) ЖКТ и при значениях гормона кортизола 981,7 нмоль/л и выше и значениях МДА 8,35 нмоль/мл и выше и значениях показателей СБЭА ЖКТ 387,75 МкВ и ниже прогнозируют развитие пареза желудочно-кишечного тракта.

Между отличительными признаками и результатом имеется следующая причинно-следственная связь.

Установлено, что в результате любого стрессорного воздействия повышается уровень гормона кортизола в крови, что вызывает изменения в функциях различных органов и систем (Ашмарин И.П., Воробьев Н.А. 1962).

Известно то, что повышение уровня гормона кортизола в крови является одним из компонентов стрессовой реакции организма наряду с выделением адреналина из мозговой ткани надпочечников.

В этой связи вполне закономерным является обнаружение именно облегчающего эффекта кортизола на квантовую секрецию трансмиттера в нервно-мышечном синапсе, что проявляется стимулирующим влиянием на энтеромиоциты (Vander Kloot W., Molgo J., 1994). Это совместное действие может обеспечить эффективную мобилизацию нервно-мышечного аппарата при острой стресс реакции.

При длительной или чрезмерной стресс-реакции повышение в крови кортизола приводит к ослаблению моторики кишечника (Полетаев Г.И. и др., 1985; Braun S,et al.; 1993).

При стрессе происходит также неконтролируемая активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Это сопровождается ростом значений малонового диальдегида (МДА), что является следствием глубоких нарушений мембранного и внутриклеточного гомеостаза органов ЖКТ.

В результате этого снижаются показатели суммарной биоэлектрической активности (СБЭА).

Совокупность этих показателей, уровня гормона кортизола, уровень малонового диальдегида, а также показатель суммарной биоэлектрической активности могут характеризовать состояние ЖКТ и служить прогнозом развития пареза ЖКТ.

По имеющимся у авторов сведениям совокупность существенных признаков, характеризующих сущность заявляемого изобретения, не известна из уровня техники, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию"новизна".

По мнению авторов, сущность заявляемого изобретения для специалиста явным образом не следует из известного уровня техники, так как из него не выявляется выше указанное влияние на получаемый технический результат, заключающийся в том, чтобы значительно повысить эффективность лечения больных данной патологии, предотвратить развитие пареза ЖКТ, уменьшить число летальных исходов, что позволяет сделать вывод о соответствии критерию "изобретательский уровень".

Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, в принципе может быть многократно использована в хирургии, реанимации и интенсивной терапии с получением результата - прогнозирования развития пареза желудочно-кишечного тракта, уменьшения частоты летальных исходов.

Заявляемый способ прогнозирования развития пареза желудочно-кишечного тракта у больных с травмами позвоночника осуществляется следующим образом.

Все больные находились на лечении в палатах интенсивной терапии отделения реанимации Владикавказского военного госпиталя Министерства Обороны, куда поступали они непосредственно из зоны боевых действий. Состояние пострадавших оценивалось как тяжелое (8,3±0,7 баллов по шкале ВПХ-П (ОР)).

Мы отобрали в группу наблюдения 100 пострадавших в возрасте 19-21 года с огнестрельными и минно-взрывными повреждениями позвоночника на уровне Th₁₁-L₅ без сдавления или разрушения вещества спинного мозга. Диагноз был установлен на основании заключения врача невропатолога и подтвержден рентгенологически и компьютерной томографией.

Особенностью ранений указанной локализации является вовлечение в посттравматические процессы большего количества органов и систем вследствие общей контузионно-коммоционной реакции организма.

После поступления больного с травмой позвоночника в стационар у него производили забор венозной крови для определения уровня гормона кортизола и малонового диальдегида. Активность перекисного окисления липидов изучалась по концентрации МДА (конечного продукта ПОЛ) по методу Тимирбулатова Р.А., Селезнева Е.И. (1981).

Одновременно оценивалась суммарная биоэлектрическая активность (СБЭА) желудочно-кишечного тракта с помощью измерительно диагностической системы, технически реализованной на устройстве собранном на современной элементной базе (микросхемы серий 140, 1113, 572, 574) и рассчитанные на работу с IBM совместным компьютером (патент РФ №2088147, МКИ 6 А 61 В 5/04 от 27.08.1997). Запись СБЭА осуществлялась в положении пациента на спине. Три электрода, обработанные специальной пастой, накладывались соответственно на правое предплечье и правую и левую голень с латеральной стороны. Затем производилась регистрация сигналов отведений в исходный массив данных в течение 45-50 минут (сериями по 7,5 мин). Запись производилась натощак. Полученные исходные данные обрабатывались в автоматическом режиме, и результаты выводились на дисплей компьютера.

При значениях гормона кортизола 981,7 нмоль/л и выше, значениях МДА 835 нмоль/мл и выше, значениях СБЭА ЖКТ 387,75 МкВ и ниже прогнозировали развитие пареза ЖКТ в 96,3% случаев. Значительно раньше начинали специальную интенсивную терапию и раньше достигали положительного эффекта.

Пример 1. Больной С., 20 лет, госпитализирован 20.03.2001 г.в 3 часа 15 минут в палату интенсивной терапии отделения реанимации Владикавказского военного госпиталя. Был поставлен диагноз: Огнестрельное пулевое ранение спины. Огнестрельный перелом остистого отростка и дужек 12-го грудного позвонка. Шок II степени.

За два часа до поступления во время несения боевого дежурства получил ранение, в экстренном порядке авиатранспортом доставлен на этап оказания квалифицированной помощи.

Состояние при поступлении расценено как тяжелое (8,6 баллов по шкале ВПХ - П (ОР)), АД 90/60 мм рт.ст. ЧСС - 120 в минуту. Раненный помещен в палату интенсивной терапии отделения реанимации.

Был произведен забор крови из вены для определения уровня кортизола и малонового диальдегида. Затем была зарегистрирована суммарная биоэлектрическая активность ЖКТ и полученные результаты приведены в таблице 1.

Таблица 1
Показатели суммарной биоэлектрической активности, уровня кортизола и МДА у больного С.
Показатели	Норма у здорового человека	Показатели больного с травмой позвоночника
Кортизол нмоль/л	428,1±26,2	992,5
МДА нмоль/мл	1,56±0,02	8,95
СБЭА МкВ	450,0±17,5	300,95

На основании данных, приведенных в таблице 1, прогнозируем развитие пареза желудочно-кишечного тракта.

Больному проводилась общепринятая интенсивная терапия соответственно характеру и тяжести ранения.

1. Эвакуация желудочного содержимого с помощью постоянного зонда;

2. Восстановление нарушенного гомеостаза;

3. Детоксикационная терапия (гемо- и лимфосорбця, плазмаферез, энтеросорбция и другие);

4. Антибактериальная терапия;

5. Стимуляция перистальтики кишечника (перидуральная анестезия, прозерин, питуирин, гипертонические клизмы, комбинирование различных методов);

6. Новокаиновые блокады (круглой связки печени, сакроспинальная).

На вторые сутки состояние пациента ухудшилось. Появилось вздутие живота, перистальтика кишечника не выслушивалась, отмечалась рвота застойным кишечным содержимым, стула не было, газы не отходили. Эти симптомы указывали на развитие у больного клиники пареза желудочно-кишечного тракта, что полностью подтверждало наш прогноз.

В дальнейшем использование традиционных способов лечения пареза желудочно-кишечного тракта позволило купировать его проявления только на 9 сутки. Это послужило причиной более поздней эвакуации пострадавшего на следующий этап оказания специализированной медицинской помощи, что неблагоприятно отразилось на конечных результатах лечения ранения.

Пример 2.

Больной Сергей К., 19 лет, был госпитализирован 20.03.2001 года в 3 часа 15 минут в палату интенсивной терапии отделения реанимации Владикавказского военного госпиталя. Диагноз при поступлении: Огнестрельное пулевое ранение спины. Огнестрельный перелом остистого отростка и дужек 12-го грудного позвонка. Шок I степени.

За два часа до поступления во время несения патрульно-постового дежурства при перестрелке получил ранение. Доставлен вертолетом. До транспортировки проведены противошоковые мероприятия.

Состояние при поступлении тяжелое (8,5 баллов по шкале ВПХ - П (ОР)), АД 90/60 мм рт.ст., ЧСС - 115-120 в минуту.

После забора крови из вены для биохимического исследования (кортизол и МДА) была произведена запись суммарной биоэлектрической активности ЖКТ. Полученные результаты приведены в таблице 2.

Таблица 2
Показатели суммарной биоэлектрической активности ЖКТ, уровня кортизола и МДА у больного Сергея К.
Показатели	Норма у здорового человека	Показатели больного с травмой позвоночника
Кортизол нмоль/л	428,1±26,2	432,4
МДА нмоль/мл	1,56±00,2	1,61
СБЭА МкВ	450,0±17,5	449,27

На основании данных, представленных в таблице 2, развитие пареза желудочно-кишечного тракта маловероятно.

Больному Сергею К. проводилась синдромная интенсивная терапия, направленная на купирование шока. Через 1,5 часа после поступления состояние пострадавшего стабилизировалось, АД поднялось до 120/80 мм рт.ст., была проведена под многокомпонентной кетамин-фентаниловой анестезией ревизия области ранения, удалены разрушенные ткани и костные отломки, произведена декомпрессия спинного мозга, остановка кровотечения. Операция прошла без осложнений.

На вторые сутки состояние больного оставалось тяжелое. Со стороны желудочно-кишечного тракта признаков пареза не зарегистрировано. Рвоты не было, живот не вздут, при пальпации мягкий. При аускультации выслушивается перистальтика, самостоятельно отошли газы, был стул.

В дальнейшем проводилось общепринятое лечение и на 5 сутки пострадавший был эвакуирован на следующий этап восстановительного лечения.

Таким образом, прогноз развития пареза желудочно-кишечного тракта у больного Сергея К. полностью оправдался.

Следовательно, предлагаемый способ прогнозирования развития пареза ЖКТ у больных с травмами позвоночника позволит значительно повысить эффективность лечения больных с этой патологией и тем самым уменьшить количество летальных исходов.

Способ прогнозирования развития пареза желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных с травмами позвоночника, отличающийся тем, что в течение 2-3 ч после повреждения в сыворотке крови одновременно определяют уровень гормона кортизола, малонового диальдегида (МДА), а также показатель суммарной биоэлектрической активности (СБЭА) ЖКТ и при значениях гормона кортизола 981,7 нмоль/л и выше и значениях МДА 8,35 ммоль/л и выше, значениях показателей СБЭА ЖКТ 387,75 мкВ и ниже прогнозируют развитие пареза ЖКТ.