Способ хирургического вмешательства с формированием кишечной стомы

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для хирургического вмешательства с формированием кишечной стомы. Прикладывают оксигемометрический датчик пульсооксиметра в брюшной полости последовательно к каждому намеченному для стомы концу кишки. Перемещают конец кишки вместе с датчиком у париетальной брюшины. Выявляют, при каком расположении конца кишки определяется наиболее высокий показатель насыщения гемоглобина кислородом. Проецируют кратчайшим путем эти положения на переднюю брюшную стенку и формируют здесь дистальную и проксимальную стомы. Способ позволяет обеспечить хорошее кровоснабжение в стомах. 4 з.п. ф-лы.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, и предназначено для лечения больных с хирургической патологией кишечника, в частности новорожденных с некротическим энтероколитом.

Некротический энтероколит развивается в результате нарушения кровообращения в стенке желудочно-кишечного тракта с исходом в геморрагический или септический инфаркт (Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. М. 1998, с 398). Некротический энтероколит среди причин перфораций кишечника у новорожденных занимает первое место (Муратов И.Д. Перитонеальный дренаж при лечении осложненных форм некротического энтероколита у новорожденных. Журнал «Детская хирургия». М., 2000. №6, с.41). Летальность от НЭК у новорожденных составляет 30% (Ашкрафт К.У. Детская хирургия. С-П., 1997. Т.2, с.9), а при развившемся разлитом перитоните достигает 70% (Ионушене С.В. и др. Патогенетическое обоснование путей профилактики хирургических осложнений некротического энтероколита новорожденных детей. Современные технологии педиатрии и хирургии детского возраста. Сборник научных трудов. Выпуск 2. Иркутск, 2003, с.91) и даже 95-100% (Муратов И.Д. Показания к хирургическому лечению некротического энтероколита у новорожденных. Журнал «Российский вестник перинатологии и педиатрии». М., 1996, №4, с.54). Нередко осложнения возникают в кишечных стомах (Попов Ф.Б. О технике энтеростомии у новорожденных. Ж. «Детская хирургия. М., 2004, №3, с.4), что свидетельствует о несовершенстве существующих методов хирургического вмешательства с формированием стом у больных с некротическим энтероколитом. Тяжесть осложнений и высокая летальность при некротическом энтероколите побуждает к разработке более эффективных способов оперативного лечения новорожденных с такой патологией.

Известен способ определения жизнеспособности кишки на операции по патенту РФ №2043750 (МПК А 61 В 17/00), включающий выделение пораженного участка кишки, визуальную его оценку по цвету серозной оболочки, частоте перистальтики кишки и пульсации ее кровеносных сосудов, перевязку аркад брыжеечных артерий, отводящих кровь на интактные участки кишки с обеих сторон пораженного отрезка кишечника, и по формированию отчетливой демаркационной линии между здоровой и пораженной тканью кишки определяют границы жизнеспособного и нежизнеспособных участков.

Недостатком этого способа является отсутствие в нем признаков улучшения качества хирургического лечения и уменьшения осложнений при некротическом энтероколите путем обеспечения наилучшего насыщения гемоглобина кислородом в кишечной стоме, выведенной на переднюю брюшную стенку.

Известен способ диагностики нежизнеспособности стенки кишки при ее ишемии во время операции по опубликованной 27 мая 2004 года заявке №2002100532/14, включающий измерение непульсовой относительной оптической плотности участка кишки в инфракрасном диапазоне. Измерения производят в исходном состоянии и при локальной компрессии до 180 мм рт.ст. в интактном и ишемизированном участках кишки. Вывод о жизнеспособности участка кишки делают по значениям отношений измеренных показателей и их градиентов.

Недостатком этого способа является отсутствие в нем признаков хирургического лечения, улучшения качества его и уменьшения осложнений при некротическом энтероколите путем обеспечения наилучшего насыщения гемоглобина кислородом в кишечной стоме, выведенной на переднюю брюшную стенку.

Известен способ хирургического лечения обширного язвенного или некротического поражения кишечника новорожденного по патенту РФ №2209597, включающий резекцию некротизированных отделов кишки с сохранением жизнеспособных участков и выведения пары энтеро- и колостом. Участки локального повреждения ушивают атравматическими швами. Через 21-28 дней, если проходимость не нарушена, то закрывают все стомы одновременно. Если нарушена, то проводят пластику зоны рубцового изменения и экономную резекцию участка кишки.

Недостатком этого способа хирургического лечения является отсутствие в нем признаков улучшения качества хирургического лечения и уменьшения осложнений при некротическом энтероколите путем обеспечения наилучшего насыщения гемоглобина кислородом в кишечной стоме, выведенной на переднюю брюшную стенку.

Известен способ энтеростомии по Микуличу, включающий парамедианный разрез справа со вскрытием брюшной полости. Выводят в рану 25-30 см растянутой меконием части подвздошной кишки, и отсекают ее от брыжейки после лигирования сосудов последней. Приводящий и отводящий концы освобожденной петли кишки в виде двустволки у основания соединяют между собой двумя рядами отдельных шелковых серо-серозных швов на протяжении 4-5 см. Затем производят дополнительный разрез брюшной стенки протяженностью 3-4 см и через него выводят мобилизованную петлю кишки, которую фиксируют к брюшине и коже отдельными шелковыми швами. Рану брюшной стенки послойно зашивают. Выведенный участок кишки резецируют, отступив на 0,5-1 см от кожи. При этом образуются две энтеростомы: проксимальная, через которую опорожняется содержимое кишечника и вводят лекарственное средство, и дистальная, через которую промывают и растягивают систематическими клизмами терминальный отдел подвздошной и толстую кишку. Через 5-6 дней на "шпору" накладывают раздавливающий зажим. Постепенно сжимая бранши, перегородку разрушают (Детская оперативная хирургия. Практическое руководство. Под редакцией Тихомировой В.Д. СПб., 2001, с.263).

Недостатком этого способа хирургического лечения является отсутствие в нем признаков улучшения качества хирургического лечения и уменьшения осложнений при некротическом энтероколите путем обеспечения наилучшего насыщения гемоглобина кислородом (сатурации) в кишечной стоме, выведенной на переднюю брюшную стенку.

Наиболее близким к заявленному способу по технической сущности и достигаемому результату является приведенный последним способ энтеростомии по Микуличу, который мы принимаем за прототип, а недостатки его изложены выше.

Технический результат изобретения заключается в улучшении качества хирургического лечения и уменьшения осложнений при некротическом энтероколите путем обеспечения наилучшего насыщения гемоглобина кислородом в кишечной стоме, выведенной на переднюю брюшную стенку.

Технический результат изобретения достигается тем, что способ хирургического вмешательства с формированием кишечной стомы включает лапаротомный разрез передней брюшной стенки, резекцию части кишки, выведение мобилизованных концов кишки в рану и подшивание к брюшной стенке. Причем в брюшной полости последовательно к каждому намеченному для стомы концу кишки прикладывают оксигемометрический датчик пульсооксиметра, конец кишки вместе с датчиком перемещают у париетальной брюшины, выявляют местоположение каждого конца кишки с наиболее высоким показателем насыщения гемоглобина кислородом, кратчайшим путем проецируют эти положения на переднюю брюшную стенку и здесь формируют стомы.

В предпочтительном варианте выполнения способа при выявлении расположения проекций обоих концов кишки в пределах лапаротомного разреза на передней брюшной стенке обе стомы формируют в имеющейся лапаротомной ране каждую в зоне своей проекции.

В другом предпочтительном варианте выполнения при расположении на передней брюшной стенке проекции одного из концов кишки за пределами лапаротомного разреза, дополнительный разрез производят в месте этой проекции и в нем формируют вторую стому.

В следующем предпочтительном варианте выполнения способа при расположении проекций обоих концов кишки на передней брюшной стенке за пределами лапаротомного разреза, когда расстояние между проекциями не превышает двух диаметров кишечной трубки, обе стомы формируют в одном дополнительном разрезе.

В очередном предпочтительном варианте выполнения способа при расположении проекций обоих концов кишки на передней брюшной стенке за пределами лапаротомного разреза, но при расстоянии между проекциями, превышающем два диаметра кишечной трубки, каждую кишечную стому формируют в отдельном дополнительном разрезе.

Конкретный пример №1 осуществления изобретенного способа.

У больной новорожденной А. с некротическим энтероколитом на вторые сутки после рождения под эндотрахеальным наркозом производят срединную лапаротомию с обходом пупка слева. Осуществляют санацию брюшной полости, резекцию явно некротизированного отрезка кишки и мобилизацию проксимального и дистального концов кишки. В брюшной полости к намеченному для стомы проксимальному концу кишки прикладывают оксигемометрический датчик пульсооксиметра. Оксигемометрический датчик пульсооксиметра содержит соединенные между собой осветитель и фотопреобразователь. Проксимальный конец кишки вместе с датчиком перемещают у париетальной брюшины. Выявлено, что наиболее высокий показатель насыщения гемоглобина кислородом в кишечном конце, когда проекция конца кишки на коже оказывалась по средней лини выше пупка на 1 см. и в проекции лапаротомного разреза. Датчик пульсооксиметра прикладывают к дистальному концу кишки и вместе с датчиком перемещают у париетальной брюшины. Самый высокий показатель насыщения гемоглобина кислородом оказался при положении проекции дистального конца кишки на коже живота по средней линии ниже пупка на 2 см кишечной трубки. Обе кишечные стомы формируют в лапаротомном разрезе, причем проксимальную стому в верхнем его углу на 1 см выше пупка, а дистальную - ниже пупка на 2 см.

Конкретный пример №2 осуществления изобретенного способа.

Новорожденного К. через сутки после рождения ввиду некротического энтероколита под эндотрахеальным наркозом производят срединную лапаротомию с обходом пупка слева, санацию брюшной полости, выявляют зону явно некротизированного участка кишки и резецирую его. Мобилизуют проксимальный и дистальный концы кишки. В брюшной полости к проксимальному концу кишки прикладывают оксигемометрический датчик пульсооксиметра и проксимальный конец кишки вместе с датчиком перемещают у париетальной брюшины. Выявлено, что наиболее высокий показатель насыщения гемоглобина кислородом в проксимальном конце кишки при расположении проекции его по линии лапаротомного разреза и ниже пупка на 2 см. Оксигемометрический датчик пульсооксиметра прикладывают к дистальному концу кишки и вместе с датчиком перемещают у париетальной брюшины. Определено, что наиболее высокий показатель насыщения гемоглобина кислородом в дистальном конце кишки при положении проекции его на коже справа от пупка на 4 см и ниже пупка на 4 см. В намеченной проекции производят дополнительный лапаротомный разрез, в котором формируют дистальную стому, а проксимальную стому образуют в верхнем отделе лапаротомного разреза.

Конкретный пример №3 осуществления изобретенного способа.

У больного новорожденного И. с некротическим энтероколитом на вторые сутки после рождения под эндотрахеальным наркозом производят срединную лапаротомию с обходом пупка слева. Санируют брюшную полость, резецируют явно некротизированный отрезок участка кишки. Производят мобилизацию проксимального и дистального концов кишки. В брюшной полости к намеченному для стомы проксимальному концу кишки прикладывают оксигемометрический датчик пульсооксиметра. Конец кишки вместе с датчиком перемещают у париетальной брюшины. Выявлено, что наиболее высокий показатель насыщения гемоглобина кислородом оказался при расположении конца кишки ниже пупка на 3 см и правее лапаротомного разреза на 2,5 см. Намечают проекцию конца кишки на коже живота. Оксигемометрический датчик пульсооксиметра прикладывают к дистальному концу кишки и вместе с датчиком перемещают у париетальной брюшины. Определено, что наиболее высокий показатель насыщения гемоглобина кислородом при положении дистального конца кишки справа от пупка на 3 см и ниже пупка на 3,5 см. У новорожденного диаметр кишки в месте резекции ее оказался равным 0,8 см. Расстояние между проекциями концов кишки на передней брюшной стенке меньше двух диаметров кишечной трубки. Обе проекции находятся за пределами лапаротомного разреза. Через намеченные проекции производят дополнительный разрез, в котором формируют оба конца кишки - проксимальный и дистальный.

Конкретный пример №4 осуществления изобретенного способа.

У больного новорожденного М. в возрасте двух суток с некротическим энтероколитом под эндотрахеальным наркозом производят срединную лапаротомию с обходом пупка слева, санацию брюшной полости, резекцию явно некротизированного участка кишки. Мобилизуют проксимальный и дистальный концы кишки. В брюшной полости к намеченному для стомы проксимальному концу кишки прикладывают оксигемометрический датчик пульсооксиметра. Проксимальный конец кишки вместе с датчиком перемещают у париетальной брюшины. Выявлено, что наиболее высокий показатель насыщения гемоглобина кислородом при расположении конца кишки справа от пупка на 3 см. Оксигемометрический датчик пульсооксиметра прикладывают к дистальному концу кишки и вместе с датчиком перемещают у париетальной брюшины. Определено, что наиболее высокий показатель насыщения гемоглобина кислородом при положении дистального конца кишки справа от пупка на 4 см и ниже пупка на 5 см. У новорожденного диаметр кишки в месте резекции ее оказался равным 0,7 см. Расстояние между проекциями концов кишки на передней брюшной стенке превышает два диаметра кишечной трубки и обе проекции находятся за пределами лапаротомного разреза. В намеченных проекциях производят два дополнительных разреза для проксимального и дистального концов кишки и каждую кишечную стому формируют в отдельном дополнительном разрезе.

Существенность отличий изобретения заключается в следующем. В способе хирургического вмешательства с формированием кишечной стомы прикладывание в брюшной полости оксигемометрического датчика пульсооксиметра последовательно к каждому намеченному для стомы концу кишки обеспечивает определение в его кровеносных сосудах степени насыщения гемоглобина кислородом. При изменении положения кишки меняется в ней и насыщение гемоглобина кислородом. Поэтому актуально формирование стом в положении концов резецированной кишки с наилучшим насыщением гемоглобина кислородом в них. Перемещение конца кишки вместе с датчиком у париетальной брюшины позволяет выявить местоположение каждого конца кишки с наиболее высоким показателем насыщения гемоглобина кислородом. Проецирование кратчайшим путем положения каждого конца кишки на переднюю брюшную стенку создает возможность определения на передней брюшной стенке оптимального места для формирования в нем стомы в условиях наилучшего насыщения гемоглобина кислородом в выводимом конце кишки. Формирование дистальной и проксимальной стом в лапаротомном разрезе каждую в зоне своей проекции при расположении проекций обоих концов кишки на передней брюшной стенке в области лапаротомного разреза, упрощает оперативное вмешательство и сокращает время его проведения, одновременно обеспечивая условия для наилучшего насыщения гемоглобина кислородом в кишечных стомах. Выявление расположения проекций обоих концов кишки в пределах лапаротомного разреза на передней брюшной стенке позволяет обе стомы формировать в имеющейся лапаротомной ране, что при минимальной операционной травме создает благоприятные условия для сатурации в кишечных стомах. Осуществление дополнительного разреза и формирование в нем второй стомы обеспечивает сатурацию в ней в тех случаях, когда на передней брюшной стенке проекции одного из концов кишки в положении с наиболее высоким насыщением гемоглобина крови кислородом располагаются за пределами лапаротомного разреза. Формирование обеих стом в одном дополнительном разрезе обеспечивает наилучшие условия для насыщения гемоглобина кислородом в стомах в тех случаях, когда проекции обоих концов кишки на передней брюшной стенке расположены за пределами лапаротомного разреза и расстояние между проекциями не превышает двух диаметров кишечной трубки. Формирование каждой кишечной стомы в отдельном дополнительном разрезе обеспечивает наилучшие условия кровоснабжения в стомах в тех случаях, когда располагаются проекции обоих концов кишки на передней брюшной стенке за пределами лапаротомного разреза и расстояние между проекциями превышает два диаметра кишечной трубки.

Использование изобретенного способа в практической медицине расширяет возможности выбора метода лечения больных с патологией кишечника, в частности новорожденных детей с некротическим энтероколитом. Способ обеспечивает наилучшую сатурацию в кишечных стомах, снижает вероятность возникновения осложнений и их последствий, повышает качество лечения, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и создает экономический эффект. Применение изобретения возможно также в ветеринарии.

1.Способ хирургического вмешательства с формированием кишечной стомы, включающий лапаротомный разрез передней брюшной стенки, резекцию части кишки, выведение мобилизованных концов кишки в рану и подшивание к брюшной стенке, отличающийся тем, что в брюшной полости последовательно к каждому намеченному для стомы концу кишки прикладывают оксигемометрический датчик пульсооксиметра, конец кишки вместе с датчиком перемещают у париетальной брюшины, выявляют, при каком расположении конца кишки определятся наиболее высокий показатель насыщения гемоглобина кислородом, кратчайшим путем проецируют эти положения на переднюю брюшную стенку и формируют здесь дистальную и проксимальную стомы.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при выявлении расположения проекций обоих концов кишки в пределах лапаротомного разреза на передней брюшной стенке, обе стомы формируют в имеющейся лапаротомной ране каждую в зоне своей проекции.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при расположении на передней брюшной стенке проекции одного из концов кишки за пределами лапаротомного разреза, дополнительный разрез производят в месте этой проекции и в нем формируют вторую стому.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при расположении проекций обоих концов кишки на передней брюшной стенке за пределами лапаротомного разреза, когда расстояние между проекциями не превышает двух диаметров кишечной трубки, обе стомы формируют в одном дополнительном разрезе.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что при расположении проекций обоих концов кишки на передней брюшной стенке за пределами лапаротомного разреза, но при расстоянии между проекциями, превышающем два диаметра кишечной трубки, каждую кишечную стому формируют в отдельном дополнительном разрезе.