Способ оперативного лечения кардиоэзофагеального рака

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии пищевода и желудка. Сущность: диафрагмотомию проводят от пищеводного отверстия диафрагмы с перечислением левой ножки диафрагмы под углом 70° к реберной дуге слева с дренированием дренажом, уложенным по задней поверхности до верхушки легкого, что позволяет создать возможность к более оптимальному доступу к органам брюшной и плевральной полости слева, что обеспечивает сохранение принципов радикальности операции, техническую простоту наложения внутриплевральных пищеводных соустий и делает его эффективным при использовании у пожилых и ослабленных больных с сопутствующей патологией.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении кардиоэзофагеального рака (КЭР) II, III типа (по Зиверту).

Хирургическое лечение рака кардиоэзофагеальной области продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем современной клинической онкологии. Рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод характеризуется как высокозлокачественная опухоль с лимфогенным метастазированием в лимфоколлекторы как брюшной полости, так и средостения. В литературе до настоящего времени нет единого подхода в выборе наиболее рационального доступа и соответственно объема оперативного вмешательства при лечении больных раком кардиоэзофагеальной области. Хирургический доступ в значительной степени определяет эффективность операции. Особенно актуальным становится вопрос о хирургическом доступе при раке кардиального отдела у пожилых и ослабленных больных с сопутствующими кардиореспираторными заболеваниями.

Известен способ оперативного лечения кардиоэзофагеального рака, заключающийся в осуществлении комбинированного торакоабдоминального доступа в VII межреберье слева по Осава-Гэрлоку (М.И.Давыдов, И.Н.Туркин, И.С.Стилиди и др. Кардиоэзофагеальный рак: классификация, хирургическая тактика, основные факторы прогноза. //Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. - №1. - 2003. - С.82-88), при котором выполняют гастрэктомию из единого левостороннего абдомино-торакального доступа, проксимальную резекцию желудка с резекцией нижнегрудного отдела пищевода. Известный способ позволяет под визуальным контролем мобилизовать пищевод до уровня дуги аорты, выполнить лимфодиссекцию до уровня бифуркации трахеи и сформировать высокий анастомоз.

Однако недостатком известного способа является сложность в исполнении, травматичность, значительная кровопотеря и большое количество легочных осложнений.

Известен способ оперативного лечения кардиоэзофагеального рака путем торакофренотомии слева (операция Sweet) (Д.Г.Мустафин, М.Р.Панькова, П.Н.Злыгостев и др. Чресплевральные операции при кардиоэзофагеальном раке. // Вопросы онкологии: Хирургия пищевода и кардиального отдела желудка. - 1995. - С.55-57).

Несмотря на хороший подход к пораженному отрезку пищевода, удобство наложения пищеводно-желудочного анастомоза, полноценную ревизию грудной и брюшной полости, известный способ имеет недостаток, а именно - сложность в выполнении расширенных лимфодиссекций D2-D4 и комбинированных операций.

Наиболее близким по достигаемому положительному результату является способ оперативного лечения кардиоэзофагеального рака путем ляпаротомии с сагитальной диафрагмотомией по А.Г.Савиных (В.С.Рогачева, П.Д.Фомин. Хирургия пищевода (ошибки и опасности). - М., 1983. - С.29-31; А.Ф.Черноусов, В.С.Сильверстов, Ф.С.Курбанов. Пластика пищевода желудком при раке и доброкачественных структурах. - М.: Медицина, 1990. - С.68-78), заключающийся в том, что выполняют диссекцию наддиафрагмальных, нижних параэзофагеальных и бифуркационных лимфоузлов, резицируют дистальный отдел пищевода с формированием анастомоза до уровня нижней легочной вены.

Недостатком известного способа являются значительные трудности в формировании высокого соустья в заднем средостении при резекции нижней трети пищевода, а также при прорастании опухолью медиастинальной плевры, а в ряде наблюдений и легкого, невозможность соблюдения основных принципов радикальности операции. В группе больных, оперированных из доступа по Савиных, частота обнаружения элементов опухоли по линии резекции пищевода оказалась наиболее высокой (М.И.Давыдов, И.Н.Туркин, И.С.Стилиди и др. Кардиоэзофагеальный рак: классификация, хирургическая тактика, основные факторы прогноза. //Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. - №1. - 2003.)

Положительным результатом заявленного способа является снижение травматичности, повышение надежности формирования внутриплеврального соустья за счет оптимальной доступности в выполнении двухзональной абдомино-медиастинальной лимфодиссекции (D2, 2S) и возможности выполнения заявленного способа у пожилых и ослабленных больных с сопутствующей патологией.

Положительный результат заявленного способа (ляпарофренотомия слева) достигается тем, что выполняют диафрагмотомию со вскрытием плевральной полости слева после ляпаротомии под углом 70°, причем диафрагму вскрывают от диафрагмального отверстия пищевода до реберной дуги к VII межреберью, обеспечивая тем самым оптимальный доступ к органам брюшной и плевральной полости слева, с возможностью выполнения двухзональной абдомино-медиастинальной лимфодиссекции (D2 2S). В связи с тем, что реберную дугу не пересекают и истинную торакотомию в VII межреберье не проводят, обеспечивается меньшая травматичность способа, который позволяет свободно формировать пищеводные соустья в заднем средостении до дуги аорты, не используя специальный инструментарий, как в прототипе.

Способ осуществляют следующим образом.

Больного кладут на операционный стол. Стол наклоняют в сторону оперирующего хирурга под углом 20°, под спину на уровне мечевидного отростка подкладывают валик. Под общим обезболиванием операционное поле обрабатывают хлоргикседином дважды, выполняют верхнесрединную ляпаротомию, ревизию брюшной полости, затем производят мобилизацию абдоминального отрезка пищевода и ревизию задненижнего средостения. В случае резектабельности процесса производят диафрагмотомию от диафрагмального отверстия пищевода с пересечением левой ножки диафрагмы в косом направлении под углом 70° по направлению к реберной дуге слева к VII межреберью. Рану расширяют расширителями Сигала. Проводят мобилизацию желудка и пищевода с большим и малым сальником с выполнением двухзональной лимфодиссекции (2D 2S) с пересечением и перевязкой сосудов желудка. Производят субтотальную проксимальную резекцию желудка с резекцией нижней трети пищевода, формируют анастомоз внутриплеврально слева на уровне бифуркации трахеи или ниже. После ревизии брюшной и грудной полостей и дополнительного гемостаза диафрагму ушивают отдельными капроновыми швами от реберной дуги до культи желудка с подшиванием последней к диафрагме. В культю желудка трансназально для декомпрессии анастомоза вводят зонд на 2-3 суток. В плевральную полость устанавливают дренаж в VII межреберье по задней подмышечной линии с несколькими отверстиями для удаления остаточного воздуха и послеоперационного экссудата и укладывают его по задней поверхности до верхушки легкого. Ляпаротомную рану ушивают послойно.

Для анатомо-физиологического обоснования оперативного лечения кардиоэзофагеального рака по заявленному способу в анатомическом эксперименте в 10 наблюдениях выполнены антропометрические измерения с изучением параметров доступа. Выявлены оптимальные параметры: глубина раны - 16,2 см, наклонение операционного действия - 65°, угол операционного действия - 40°.

Клинический пример

Больной А., 63 года, поступил с жалобами на затруднение прохождения твердой, грубой пищи и потерю веса до 5 кг. Сопутствующая патология: ИБС - мерцательная аритмия, нормаформа, НIБ, гипертоническая болезнь II, средний риск осложнения. При эзофагогастроскопии пищевод свободно проходим. Начиная с 40 см, определяется язвенно-инфильтративный рак в кардиальном отделе желудка с переходом на зубчатую линию и малую кривизну тела желудка размером 2×2 см. Гистологический диагноз - аденокарцинома.

Проведена операция из доступа по предложенному способу (ляпарофренотомия слева). При ревизии выявлена опухоль в кардиоэзофагеальной области с переходом по малой кривизне на субкардию, плотная язвенно-инфильтративная форма 2×2 см. Отдаленных метастазов не выявлено. Произведена расширенная комбинированная субтотальная проксимальная резекция желудка с резекцией нижней трети пищевода, со спленэктомией и двухзональной абдоминомедиастинальной лимфодиссекцией (D2 2S). Сформирован погружной инвагинационный эзофагогастроанастомоз по М.И.Давыдову. Ближайшее послеоперационное течение гладкое. Релаксации диафрагмы и, в связи с этим, легочных осложнений не наблюдалось. Дренаж из плевральной полости удален на 4 сутки, назогастральный зонд - на 3 сутки.

Больной выписан на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 1, 3, 6 месяцев. Жалоб на дисфагию, жжение за грудиной, боли нет. При контрольной рентгеноскопии и ФГС слизистая пищевода на всем протяжении розовая, анастомоз хорошо проходим, признаков эзофагита нет; бариевая взвесь свободно порционно проходит и поступает в желудок. Диафрагма в полипозиционном исследовании стоя, лежа адекватно участвует в акте дыхания.

Таким образом, заявленный способ обеспечивает наиболее оптимальный объем операции, особенно при местнораспространенных кардиоэзофагеальных раках, с выполнением двухзональной абдоминомедиастинальной лимфодиссекции (D2 2S), техническую простоту выполнения более высоких пищеводных внутриплевральных соустий слева. Особенно актуально применение заявленного способа у пожилых и ослабленных больных с сопутствующей патологией.

Способ оперативного лечения кардиоэзофагиального рака, заключающийся в осуществлении лапаротомии с диафрагмотомией, отличающийся тем, что диафрагмотомию проводят от пищеводного отверстия диафрагмы с пересечением левой ножки диафрагмы под углом 70° к реберной дуге слева с последующим дренированием плевральной полости дренажом, который укладывают по задней поверхности до верхушки легкого.