Способ хирургического лечения сосудистых заболеваний внутренних оболочек глаза

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения обусловленных венозной недостаточностью внутриглазного сосудистого русла заболеваний внутренних оболочек глаза. Выкраивают склеральный лоскут спереди места выхода вортикозной вены из склерального канала длиной 9 мм, шириной 6 мм и толщиной 150-200 мкм, основанием к лимбу. Вершина лоскута имеет выемку, образующую полуокружность со стороны вортикозной вены радиусом, превышающим радиус вены на 0,3 мм. Лоскут откидывают в сторону лимба. От основания лоскута в сторону места выхода вортикозной вены из склерального канала производят сквозное иссечение глубоких слоев склеры до сосудистой оболочки вдоль супрахориоидальной и интрасклеральной частей вортикозной вены до полного ее освобождения. В проекции иссеченной части склеры укладывают аллотрансплантат, превышающий размеры склерального дефекта на 2 мм. Фиксируют аллотрансплантат к склере узловыми швами. Эписклеральный лоскут укладывают на аллотрансплантат и также фиксируют к склере швами. Способ обеспечивает более объемное сквозное иссечение склеры и расширение выделенной части вортикозной вены на всем ее протяжении, усиление венозного оттока, при этом исключаются ущемление и травматизация вортикозной вены, снижается риск образования стафиломы и рубцовой стриктуры. Воронкообразный канал обеспечивает пологое постепенное расширение вортикозной вены и исключает формирование аневризмы с турбулентным кровотоком. 3 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначается для лечения больных с сосудистыми заболеваниями внутренних оболочек глаза, сопровождающимися нарушением венозного оттока и гипоксией.

Аналогом предлагаемого изобретения является хирургический способ лечения заболеваний внутренних оболочек глаза, направленный на улучшение кровообращения в сосудистой системе глазного яблока с целью активизации обменных процессов в ней путем введения в супрахориоидальное пространство васкуляризованных лоскутов экстраокулярных тканей, например лоскута прямой глазной мышцы (L.P.Agarwal et al. Revascularization of chorioidei of part muscular externi recti of eye // Brit. J. Ophthalm. - 1963. - №7. - P.144-148; Шпак Н.И. Новая техника операции реваскуляризации сосудистой оболочки глаза (при пигментной дегенерации сетчатки, тромбозе ЦВС и атрофии зрительного нерва) // Офтальмол. журн. - 1978. - №3. - С.224-227). Недостатками данного способа операции является кровотечение из мобилизированного лоскута прямой глазной мышцы, тракция мышечного лоскута в супрахориоидальном пространстве с возможными кровоизлияниями в супрахориоидальное пространство с последующей отслойкой сосудистой, сетчатой оболочек.

Также аналогом является способ реваскуляризации хориоидеи введением в супрахориоидальное пространство сосудистого эписклерального лоскута (Галимова В.У., Мулдашев Э.Р. Новый способ реваскуляризации хориоидеи // Офтальмол. журн. - 1981. - №5 - С.308-309). Недостатком способа является сложность техники выполнения операции, эффект операции связан с формированием сосудистых анастомозов между эписклерально-сосудистым лоскутом и сосудистой оболочкой посредством микрососудов, и операция не оказывает влияния на ток крови магистральных сосудов в вортикозных венах.

Прототипом предлагаемого изобретения является способ флебодекомпрессии вортикозных вен путем рассечения склерального кольца вокруг вортикозной вены для лечения тромбозов ретинальных вен. Перед рассечением спереди от места выхода вортикозной вены выкраивают и иссекают эписклеральный лоскут размером 4×6 мм прямоугольной формы на 1/2-2/3 толщины склеры так, чтобы две его большие стороны были параллельны лимбу, при этом вортикозная вена проходит через одну из больших сторон полученного склерального углубления. Склеротомия производится по направлению от вортикозной вены к центру образованного склерального углубления (к месту пересечения диагоналей углубления) длиной до 2-х мм с последующей криокоагуляцией склеры в четырех точках (Бездетко П.А., Титяниченко И.В. Эффективность флебодекомпрессионных вмешательств в лечении тромбозов ретинальных вен // Офтальмол. журн. - 2001. - №4. - с.51-54).

Недостатками данного способа лечения заболеваний внутренних оболочек глаза являются: малая протяженность склеротомии, не обеспечивающая высвобождения из склерального канала вены на всем протяжении, учитывая косой ход склерального канала вортикозной вены (место входа находится проксимальнее места выхода вортикозной вены из склерального канала), постепенное западение части вены в склеротомическую рану при движениях глазного яблока или при повышении внутриглазного давления, приводящее к снижению объемного кровотока по вене за счет ущемления вортикозной вены в ране с последующей ее стриктурой и травматизация эндотелия вены с последующей тромбоэмболией со всеми вытекающими последствиями (в том числе рубцевание и стеноз вены в зоне хирургического доступа), а также возможно в последующем формирование стафиломы склеры в данной области, иссечение эписклерального лоскута приводит к ишемии подлежащих слоев склеры с формированием рубца в зоне операционного доступа, криокоагуляция склеры вызывает в подлежащих отделах воспаление, фиброзное перерождение, эктазию и склеромаляцию, ведущие к снижение объемного кровотока по вортикозной вене.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является увеличение объемного кровотока по вортикозной вене.

Технический результат достигается тем, что выкраивают эписклеральный лоскут (лоскут) спереди места выхода вортикозной вены из склерального канала длиной 9 мм, шириной 6 мм и толщиной 150-200 мкм, основанием к лимбу, вершиной с выемкой, образующей полуокружность со стороны вены радиусом, превышающим радиус вены на 0,3 мм, лоскут откидывают в сторону лимба, от основания лоскута в сторону места выхода вортикозной вены из склерального канала производят сквозное иссечение глубоких слоев склеры (склеральный дефект) до сосудистой оболочки вдоль супрахориоидальной и интрасклеральной частей вортикозной вены до полного ее освобождения, в проекции иссеченной части склеры укладывают аллотрансплантат, превышающий размеры склерального дефекта на 2 мм, и фиксируют к склере узловыми швами, эписклеральный лоскут укладывают на аллотрансплантат и фиксируют швами к склере.

Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг.1 изображена вортикозная вена при выходе из склеры и выкроенный откинутый лоскут, на фиг.2 - откинутый эписклеральный лоскут и склеральный дефект, а на фиг.3 - фиксированный к склере аллотрансплантат и эписклеральный лоскут.

Способ хирургического лечения сосудистых заболеваний внутренних оболочек глаза осуществляют следующим образом. Производят разрез конъюнктивы в нижнем квадранте в 7-8 мм от лимба. Нижнюю и наружную прямые глазные мышцы выделяют и берут на уздечный шов. Теноновую оболочку и конъюнктиву берут на шов-держалку и растягивают. Глазное яблоко поворачивают в противоположную сторону за уздечные швы. Производят гемостаз и коагуляцию сосудов по форме планируемого выкраиваемого лоскута. Выкраивают эписклеральный лоскут (1) спереди от выхода вортикозной вены (2) из склерального канала основанием к лимбу (3) длиной 9 мм, шириной 6 мм и толщиной 150-200 мкм, вершиной с выемкой (4), образующей полуокружность со стороны вены (2) радиусом, превышающим радиус вены на 0,3 мм, лоскут (1) откидывают в сторону лимба (3) от основания лоскута в сторону места выхода вортикозной вены (2) из склерального канала, производят сквозное иссечение глубоких слоев склеры (5) до сосудистой оболочки (6) вдоль супрахориоидальной и интрасклеральной частей вортикозной вены до полного ее освобождения, в проекции иссеченной части склеры укладывают аллотрансплантат (7), превышающий размеры склерального дефекта на 2 мм, и фиксацией его узловыми швами (8) к склере укладывают склеральный лоскут (1) на аллотрансплантат и фиксируют швами к склере. Удаляют швы-держалки. Конъюнктиву ушивают. Накладывают асептическую повязку.

Полоску аллотрансплантата изготавливают, например, из висцеральных фасций человека или других аналогичных по структуре тканей.

Пример 1. Больной 3., 58 лет. Диагноз: OU: диабетическая пролиферативная ретинопатия, отечно-геморрагическая форма. OD - ограниченная отслойка задней гиалоидной мембраны. Проводившееся консервативное лечение без выраженного и продолжительного эффекта.

При поступлении. Острота зрения правого глаза - 0,02, не корригирует, левого глаза - 0,04, не корригирует. Поля зрения правого глаза сумме 8 меридианов 180 градусов, левого глаза 190 градусов. Показатели ЭФИ - порог электрочувствительности правого глаза 140 мкА, левого глаза 130 мкА, критическая частота слияния электрофосфена правого глаза 45 Гц, левого глаза 30 Гц, критическая частота слияния световых мельканий на красный и зеленый стимул правого глаза - 38/36 Гц, левого глаза - 36/32 Гц. Внутриглазное давление по данным автотонометрии правый глаз - 19,0 мм рт.ст.: левый глаз - 18,0 мм рт.ст. В - сканирование - OD - отслойка задней гиалоидной мембраны, OU - утолщение хориоидально-ретинального комплекса. При биомикроскопии и офтальмоскопии на обоих глазах - передний отрезок - умеренно выраженная атрофия радужки и факосклероз, глазное дно: ДЗН - бледноват, глиоз, границы нечеткие, ретинальные вены расширены, макула не идентифицируется, по всему глазному дну множественные очаги кровоизлияний, экссудации, пролиферации, застойное расширение сосудов хориоидеи. Гониоскопия, умеренное отложение пигмента в трабекулярной зоне.

Произведена операция на оба глаза по вышеописанному способу.

Ход операции. Произведена анестезия и наложен блефаростат. Произведен доступ к эписклере, разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в нижне-наружном секторе глазного яблока, отступя от лимба на 10 мм. Взяты на швы-держалки нижняя и наружная прямые мышцы. Выделена вортикозная вена, отмечается ее слабое кровенаполнение и замедленное заполнение просвета при пробе с пережатием у устья.

Выкроен эписклеральный лоскут спереди места выхода вортикозной вены из склерального канала основанием к лимбу, вершиной с выемкой, образующей полуокружность со стороны вены, радиусом, превышающим радиус вены на 0,3 мм, длиной 9 мм, шириной 6 мм и толщиной 150-200 мкм, лоскут откинут в сторону лимба, от основания лоскута в сторону места выхода вортикозной вены из склерального канала иссечены глубокие слои склеры до сосудистой оболочки вдоль супрахориоидальной и интрасклеральной частей вортикозной вены до полного освобождения, в проекции иссеченной части склеры уложен аллотрансплантат, превышающий размеры склерального дефекта на 2 мм, и фиксирован к склере узловыми швами, склеральный лоскут уложен на исходное ложе с укрытием аллотрансплантата и фиксирован к склере швами. При проведении пробы с пережатием у устья отмечается интенсивное кровенаполнение просвета вены. Послеоперационный период без особенностей.

Пациент осмотрен через 4 недели. Глаза спокойные. Острота зрения правого глаза - 0,05, не корригирует, левого глаза - 0,07, не корригирует. Поля зрения правого глаза сумме 8 меридианов 200 градусов, левого глаза - 210 градусов. Показатели ЭФИ - порог электрочувствительности правого глаза 120 мкА, левого глаза - 100 мкА, критическая частота слияния электрофосфена правого глаза - 35 Гц, левого глаза - 35 Гц, критическая частота слияния световых мельканий на красный и зеленый стимул правого глаза 32/33 Гц, левого глаза - 32/30 Гц. Внутриглазное давление по данным автотонометрии правый глаз - 19,0 мм рт.ст., левый глаз - 18,0 мм рт.ст. В - сканирование - на обоих глазах уменьшение толщины хориоидально-ретинального комплекса. При биомикроскопии и офтальмоскопии на обоих глазах - передний отрезок - состояние исходное, глазное дно: ДЗН - бледноват, глиоз, границы нечеткие, отмечается сужение ретинальных вен, макула не идентифицируется, по всему глазному дну отмечается уменьшение количества и площади очагов кровоизлияний, экссудации, пролиферации, степень застойного расширения сосудов хориоидеи также в динамике снизился.

При осмотре через 3 месяца. Острота зрения правого глаза - 0,07, не корригирует, левого глаза - 0,08, не корригирует. Поля зрения правого глаза сумме 8 меридианов - 200 градусов, левого глаза - 210 градусов, глазное дно: ДЗН - бледноват, глиоз, границы нечеткие, отмечается выраженное сужение ретинальных вен, макула не идентифицируется, по всему глазному дну отмечаются незначительные остаточные очаги кровоизлияний, экссудации, пролиферации, преимущественно сохранившиеся в отдаленных от оперированной вортикозной вены участках, степень застойного расширения сосудов хориоидеи также в динамике снизилась, особенно в зоне коллекторного бассейна оперированной вортикозной вены.

Пример 2. Больной Б., 47 лет. Диагноз: OS - частичный тромбоз центральной вены сетчатки. Проводившееся консервативное лечение без эффекта.

При поступлении. Правый глаз - без патологии в пределах возрастной нормы с остротой зрения - 1,0. Острота зрения левого глаза - 0,07, чувство выраженного затуманивания, не корригирует. Поля зрения сумме 8 меридианов - 200 градусов. Показатели ЭФИ: порог электрочувствительности - 130 мкА, критическая частота слияния электрофосфена - 42 Гц, критическая частота слияния световых мельканий на красный и зеленый стимул - 36/32 Гц. Внутриглазное давление по данным автотонометрии - 18,0 мм рт.ст. В - сканирование - патологическое утолщение хориоидально-ретинального комплекса. При биомикроскопии и офтальмоскопии - передний отрезок - без видимой патологии, глазное дно: ДЗН - бледноват, границы четкие, ретинальные вены резко расширены и извитые, по ходу вен множественные очаги кровоизлияний, макулярный рефлекс отсутствует, сетчатка по всему глазному дну резко отечна с наличием множественных складок с признаками выраженной дистрофии, отмечается транссудативный выпот в преретинальное пространство с гипергидратацией задних отделов стекловидного тела. Гониоскопия - без видимой патологии.

Произведена операция на левый глаз по вышеописанному способу.

Послеоперационный период без особенностей.

Пациент осмотрен через 5 недель. Глаза спокойные. Правый глаз состояние исходное. Левый глаз - острота зрения - 0,09 чувство затуманивания снизилось, не корригирует. Поля зрения сумме 8 меридианов - 210 градусов. Показатели ЭФИ - порог электрочувствительности - 110 мкА, критическая частота слияния электрофосфена 35 Гц, критическая частота слияния световых мельканий на красный и зеленый стимул - 29/28 Гц. Внутриглазное давление по данным автотонометрии - 18,0 мм рт.ст. В - сканирование - уменьшение толщины хориоидально-ретинального комплекса. При биомикроскопии и офтальмоскопии - передний отрезок - состояние исходное, глазное дно: ДЗН - бледноват, границы четкие, отмечается значительное сужение ретинальных вен, макулярный рефлекс отсутствует, по всему глазному дну отмечается уменьшение количества и площади очагов кровоизлияний, транссудативная гипергидратация задних отделов сетчатки остаточная. Отмечается положительная динамика.

При осмотре через 3,5 месяца - правый глаз состояние исходное. Левый глаз - острота зрения - 0,1 чувство затуманивания незначительное и непостоянное, не корригирует. Поля зрения сумме 8 меридианов - 210 градусов, глазное дно: ДЗН - бледноват, границы четкие, отмечается значительное сужение ретинальных вен, макулярный рефлекс слабо идентифицируется, остаточный отек сетчатки, по всему глазному дну отмечаются единичные очаги кровоизлияний, преимущественно сохранившиеся в отдаленных от оперированной вортикозной вены участках, остаточный транссудативный выпот. В зоне коллекторного бассейна оперированной вортикозной вены отмечается почти полное купирование застойных явлений и высокая функциональная активность, что подтверждается превалированием четкости восприятия в оперированном секторе по полям зрения.

Пример 3. Больной Б., 52 года. Диагноз: OU: диабетическая пролиферативная ретинопатия, OD: атрофия зрительного нерва, OS: гемофтальм. Проводившееся консервативное лечение без эффекта.

При поступлении. Острота зрения: правого глаза - 0,01 (эксцентрично), не корригирует, левого глаза - 0,01 (эксцентрично), не корригирует. Поля зрения правого глаза сумме 8 меридианам 295 градусов, левого глаза - 355 градусов. Показатели ЭФИ - порог электрочувствительности правого глаза 350 мкА, левого глаза 200 мкА, критическая частота слияния электрофосфена правого глаза - 18 Гц, левого глаза - 40 Гц, критическая частота слияния световых мельканий на красный и зеленый стимул правого глаза - 12/12 Гц, левого глаза - 20/21 Гц. Внутриглазное давление по данным автотонометрии правый глаз - 9,0 мм рт.ст., левый глаз - 13,0 мм рт.ст. В - сканирование - утолщение хориоидально-ретинального комплекса, левый глаз - отмечается ограниченная отслойка задней гиалоидной мембраны и утолщение хориоидально-ретинального комплекса. При биомикроскопии и офтальмоскопии на обоих глазах - передний отрезок - умеренно выраженная атрофия радужки и факосклероз, глазное дно: правый глаз - ДЗН - бледный, глиоз, границы нечеткие, ретинальные вены расширены, макула не идентифицируется, по всему глазному дну множественные очаги кровоизлияний, экссудации, пролиферации, застойное расширение сосудов хориоидеи. Гониоскопия - умеренное отложение пигмента в трабекулярной зоне. Левый глаз - глазное дно не просматривается.

Произведена операция на левый глаз по вышеописанному способу.

Послеоперационный период без особенностей.

Пациент осмотрен через 4,5 недели. Острота зрения правого глаза - 0,01 (эксцентрично), не корригирует, левого глаза - 0,1 (эксцентрично), не корригирует. Поля зрения правого глаза сумме 8 меридианов 295 градусов, левого глаза - 355 градусов. Показатели ЭФИ - порог электрочувствительности правого глаза - 350 мкА, левого глаза - 200 мкА, критическая частота слияния электрофосфена правого глаза - 18 Гц, левого глаза - 40 Гц, критическая частота слияния световых мельканий на красный и зеленый стимул правого глаза - 12/12 Гц, левого глаза - 20/21 Гц. Внутриглазное давление по данным автотонометрии правый глаз - 10,0 мм рт.ст., левый глаз - 18,0 мм рт.ст. В - сканирование - на обоих глазах некоторое утолщение хориоидально-ретинального комплекса, левый глаз - отмечается ограниченная отслойка задней гиалоидной мембраны. При биомикроскопии и офтальмоскопии - на обоих глазах - передний отрезок - состояние исходное.

Пациент осмотрен через 3 месяца. Глаза спокойные. Острота зрения правого глаза - 0,01 (эксцентрично), не корригирует, левого глаза - 0,3, с коррекцией sph.+1,25=0,5. Поля зрения - правого глаза сумме 8 меридианов - 295 градусов, левого глаза - 355 градусов. Показатели ЭФИ - порог электрочувствительности правого глаза - 520 мкА, левого глаза - 190 мкА, критическая частота слияния электрофосфена правого глаза до 25 Гц, левого глаза - 38 Гц, критическая частота слияния световых мельканий на красный и зеленый стимул правого глаза не определяется, левого глаза - 25/25 Гц. Внутриглазное давление по данным автотонометрии правый глаз - 12,0 мм рт.ст., левый глаз - 18,0 мм рт.ст. В - сканирование - на правом глазу - некоторое утолщение хориоидально-ретинального комплекса, левый глаз - снижение высоты и протяженности отслойки задней гиалоидной мембраны, уменьшение толщины хориоидально-ретинального комплекса. При биомикроскопии и офтальмоскопии на обоих глазах - передний отрезок - без изменений, глазное дно: правый глаз - без изменений, левый глаз - офтальмоскопируется качественно, ДЗН - бледноват, границы четкие, отмечается значительное сужение ретинальных вен, идентифицируется ослабленный макулярный рефлекс, отек сетчатки остаточный, по всему глазному дну отмечаются единичные очаги кровоизлияний, преимущественно сохранившиеся в отдаленных от оперированной вортикозной вены участках, транссудативный выпот остаточный. В зоне коллекторного бассейна оперированной вортикозной вены отмечается почти полное купирование застойных явлений и высокая функциональная активность, что подтверждается превалированием четкости восприятия в оперированном секторе по полям зрения.

Таким образом технический результат достигается путем радикального высвобождения из склерального канала вены на всем протяжении, включая супрахориоидальную часть вортикозной вены.

Предложенный способ хирургического лечения сосудистых заболеваний внутренних оболочек глаза, обусловленных венозной недостаточностью внутриглазного сосудистого русла, по сравнению с прототипом имеет следующие преимущества: более объемное сквозное иссечение склеры способствует полному высвобождению из склерального канала вортикозной вены, что обуславливает выраженное расширение выделенной части вортикозной вены на всем ее протяжении, включая и супрахориоидальную часть, что способствует усилению венозного оттока, большие размеры сквозного иссечения склеры исключают ущемление и травматизацию вортикозной вены, укладка лоскута склеры с выемкой на вершине, образующей полуокружность со стороны вены, радиусом, превышающим радиус вены на 0,3 мм у места выхода вортикозной вены из склерального канала и аллотрансплантата, образует воронкообразный канал для вортикозной вены, обеспечивающий пологое постепенное расширение вортикозной вены, исключая формирование аневризмы с турбулентным кровотоком. Кроме того, аллотрансплантат как каркас укрепляет область новообразованного склерального канала, препятствуя образованию стафиломы, так как вероятность образования стафилом очень высока вследствие повышения внутриглазного давления как транзиторного характера, так и с состоявшейся глаукомой. На месте соединительнотканного аллотрансплантата, имеющего рыхлую структуру коллагено-эластического каркаса, в процессе "рассасывания - замещения" происходит формирование "рыхлого" регенерата, который защищает интрасклеральную и супрахориоидальную части вортикозной вены от возможной рубцовой стриктуры.

Способ хирургического лечения сосудистых заболеваний внутренних оболочек глаза, обусловленных венозной недостаточностью внутриглазного сосудистого русла, включающий выкраивание эписклерального лоскута основанием к лимбу и рассечение склерального канала вортикозной вены, отличающийся тем, что выкраивают склеральный лоскут спереди места выхода вортикозной вены из склерального канала длиной 9 мм, шириной 6 мм и толщиной 150-200 мкм, вершиной с выемкой, образующей полуокружность со стороны вортикозной вены радиусом, превышающим радиус вены на 0,3 мм, лоскут откидывают в сторону лимба, от основания лоскута в сторону места выхода вортикозной вены из склерального канала производят сквозное иссечение глубоких слоев склеры до сосудистой оболочки вдоль супрахориоидальной и интрасклеральной частей вортикозной вены до полного ее освобождения, в проекции иссеченной части склеры укладывают аллотрансплантат, превышающий размеры склерального дефекта на 2 мм, и фиксируют к склере узловыми швами, эписклеральный лоскут укладывают на аллотрансплантат и фиксируют швами к склере.