Способ лечения неоваскулярной глаукомы

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения неоваскулярной глаукомы. Внутривенно вводят фотосенсибилизатор (ФС) и облучают новообразованные сосуды угла передней камеры полями лазерного излучения. Сначала транслимбально облучают зону проекции неоваскуляризации угла передней камеры полями низкоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 633 нм в дозе 2,5 Дж или с длиной волны 890 нм в дозе 1,2 Дж. В качестве ФС внутривенно вводят липосомную лекарственную форму ФС хлоринового ряда в дозе 0,8-1,1 мг/кг в течение 10-15 минут. Облучение новообразованных сосудов угла передней камеры проводят транслимбально через 15-20 минут после окончания введения ФС полями лазерного излучения диаметром не более 3 мм с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения фотосенсибилизатором в липосомной форме светового излучения, при плотности энергии 20-40 Дж/см², с перекрытием соседних полей на 5% площади. Причем зона облучения по протяженности угла передней камеры не должна превышать 180° за один сеанс. Через 2-3 недели способ полностью повторяют в зоне угла передней камеры, оставшейся интактной во время первого сеанса. Способ позволяет оказывать дозированное воздействие в необходимой зоне переднего отрезка глаза, снизить травматичность лазерного воздействия на передний отрезок глаза, а также добиться регресса неоваскуляризации угла передней камеры и радужной оболочки.

 

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для лечения неоваскулярной глаукомы.

Вторичная неоваскулярная глаукома чаще всего является следствием гипоксии внутренних слоев сетчатки при различных заболеваниях: ишемическом тромбозе центральной вены сетчатки, диабетической ретинопатии и некоторых других заболеваниях. Вне зависимости от причины патогенез и клиническая картина практически сходны. В патогенезе ведущее место занимает ишемия внутренних слоев сетчатки с продукцией вазоформативного фактора. Различают 3 стадии процесса. В первой стадии наблюдается рубеоз радужной оболочки по зрачковому краю, офтальмотонус при этом не повышается. Вторая стадия характеризуется неоваскуляризацией угла передней камеры с повышением внутриглазного давления, при этом угол передней камеры остается открытым. Важной особенностью данной стадии является то, что рост новообразованных сосудов происходит не по поверхности радужной оболочки, а по тонкому слою новообразованной соединительной ткани. Третья или рубцовая стадия характеризуется закрытием угла передней камеры вследствие ретракции фиброваскулярной мембраны (Нестеров А.П.Глаукома. - М.: Медицина, 1995. - 256 с.).

Известен способ лечения неоваскулярной глаукомы (патент РФ 2223080), включающий лазерное облучение. Недостатком данного способа является высокая травматичность, отсутствие дозированности воздействия по параметрам лазерного облучения и облучаемой зоне.

Наиболее близким к заявляемому является способ лечения неоваскулярной глаукомы, включающий внутривенное введение фотосенсибилизатора (ФС) и облучение новообразованных сосудов угла передней камеры полями лазерного излучения (Maurizio Battaglia Parodi, Pierluigi Iacono. Photodynamic therapy with verteporfin for anterior segment neovascularizations in neovascular glaucoma. // Am J Ophthalmol. - 2004. - Vol.138. - №1. - P.157-158.). Недостатком способа является недостаточная дозированность воздействия, что требует проведения повторных курсов лечения одной и той же зоны, высокая травматичность лазерного воздействия, обусловленная использованием широкого пятна лазерного облучения, высокая стоимость препарата.

Техническим результатом заявляемого способа является дозированное воздействие в необходимой зоне переднего отрезка глаза, снижение травматичности лазерного воздействия на передний отрезок глаза, стойкая компенсация офтальмотонуса, регресс неоваскуляризации угла передней камеры и радужной оболочки. Технический результат достигается за счет того, что:

1. Транслимбальное облучение области неоваскуляризации угла передней камеры полями низкоинтенсивного лазерного излучения увеличивает кровенаполнение новообразованных сосудов, что способствует более интенсивному накоплению в них фотосенсибилизатора;

2. Применяемые фотосенсибилизаторы (ФС) хлоринового ряда отличаются высокой степенью чистоты, низкой токсичностью, высокой тропностью к эндотелиальным клеткам неоваскулярной ткани и способностью даже в малых дозах проявлять высокую фотохимическую активность при лазерном облучении;

3. Использование липосомной лекарственной формы обеспечивает высокий контраст накопления фотосенсибилизатора в новообразованных сосудах благодаря механизму пассивного нацеливания липосом;

4. Следующее после внутривенного введения ФС транслимбальное облучение новообразованных сосудов угла передней камеры лазерным излучением с заданными параметрами (фотодинамическая терапия (ФДТ)) вызывает стаз крови и светоиндуцированный тромбоз новоообразованных сосудов, приводящий к их регрессу и облитерации;

5. В зону фото динамического воздействия попадают капилляры цилиарного тела, фотодинамическая деструкция которых способствует снижению продукции водянистой влаги и приводит к гипотензивному эффекту;

6. Проведение транслимбального лазерного облучения полями с перекрытием соседних полей на 5% площади обеспечивает равномерность облучения по всей облучаемой зоне;

7. Проведение транслимбального лазерного облучения угла передней камеры на участке протяжением не более 180 градусов полями диаметром не более 3 мм позволяет снизить риск воспалительных и геморрагических осложнений ФДТ;

8. Промежуток времени 2-3 недели до следующего сеанса является оптимальным для достижения полной окклюзии новообразованных сосудов в облученном участке;

9. Используемые диапазоны дозы ФС и параметров лазерного облучения являются необходимыми и достаточными для осуществления светоиндуцированной фотохимической реакции с получением терапевтического эффекта, необходимого для достижения указанного технического результата.

Заявленный технический результат может быть получен только при использовании всей совокупности приемов предложенного нами способа.

Способ осуществляется следующим образом. Предварительно через линзу Гольдмана определяют локализацию новообразованных сосудов угла передней камеры, а также зону их проекции на лимб и склеру. На подготовительном этапе закапывают 1-2 капли 1% раствора пилокарпина гидрохлорида. По достижении медикаментозного миоза осуществляют инстилляцию анестетика, например, 1% инокаина. Осуществляют транслимбальное контактное облучение с помощью световода с наконечником «side-focus» лазером с длиной волны 890 нм в дозе 1,2 Дж или лазером с длиной волны 633 нм в дозе 2,5 Дж в зоне, соответствующей проекции неоваскуляризации угла передней камеры на лимб и склеру. Затем внутривенно вводят фотосенсибилизатор (ФС) хлоринового ряда в липосомной лекарственной форме, это может быть, например, тринатриевая соль хлорина Е6 (фотолон), или фотосенсибилизатор, включающий щелочную соль 13-карбокси-17-[2-карбоксиэтил]-15-карбоксиметил-17,18-транс-дигидро-3-винил-8-этил-2,7,12,18-тетраметилпорфирина (хлорина е6) в количестве 80-90%, щелочную соль 13-карбокси-17-[2-карбоксиэтил]-15-формил-17,18-транс-дигидро-3-винил-8-этил-2,7,12,18-тетраметилпорфирина (пурпурина 5) в количестве 5-20%, а также щелочную соль 13-карбокси-17-[2-карбоксиэтил]-15-карбокси-17,18-транс-дигидро-3-винил-8-этил-2,7,12,18-тетраметилпорфирина (хлорина р6) в количестве - остальное (радахлорин), или бис-N-метилглюкамоновая соль хлорина е6 (фотодитазин), в дозе 0,8-1,1 мг/кг в течение 10-15 минут. Через 15-20 минут после окончания введения ФС облучают зону, соответствующую проекции неоваскуляризации угла передней камеры на лимб и склеру, полями лазерного излучения диаметром не более 3 мм с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения фотосенсибилизатором в липосомной форме светового излучения, например, с длиной волны 670 нм при использовании ФС хлоринового ряда, при плотности энергии 20-40 Дж/см, с перекрытием соседних полей на 5% площади. Лазерное поле захватывает лимб и часть склеры, т.е. под облучение попадает угол передней камеры и часть цилиарного тела. Протяженность зоны облучения за один сеанс не превышает 180°. Через 2-3 недели способ полностью повторяют в зоне, оставшейся интактной во время первого сеанса.

Липосомную форму ФС хлоринового ряда получают, например, следующим образом. В круглодонной колбе смешивают 50 мг яичного фосфатидилхолина (яФХ) и 7.5 мг холестерина (Хол), добавляют 5 мл хлороформа, продувают аргоном или другим инертным газом, упаривают до постоянной массы на роторном испарителе. Затем сушат в течение 10 ч в вакууме масляного насоса. Взвешивают. Добавляют раствор ФС (5 мг/мл) к пленке липидов в колбе, встряхивают, чтобы все липиды диспергировались (при необходимости озвучивают на УЗ-бане) замораживают в жидком азоте, оттаивают при 40-60 С. Продавливают последовательно через фильтры с порами 400 нм, 200 нм, 100 нм по 19 раз. Наносят на колонку с Сефарозой CL-4B, выделяют 2 фракции: фракцию свободного объема, содержащую липосомы с включившимся ФС, и фракцию не включившегося ФС. При необходимости фракцию липосомного ФС концентрируют (например, ультрафильтрацией).

Изобретение поясняется следующими примерами.

Пример 1. Пациентка К., 61 год. Диагноз: Пролиферативная диабетическая ретинопатия OU. Состояние после субтотальной витрэктомии с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом OS. Осложненная незрелая катаракта OS. Вторичная неоваскулярная глаукома OS. Пациентка страдает гипертонической болезнью IIБ стадии, сахарным диабетом 2 типа (средней тяжести) в течение 11 лет.

Острота зрения OD на момент исследования составила - 0,1 н/к. OS - светоощущение с неправильной светопроекцией. Внутриглазное давление (ВГД) на OD - 24 мм рт.ст., на OS - 32 мм рт.ст на гипотензивной медикаментозной терапии. При гониоскопическом исследовании в углу передней камеры (УПК) OS определялись новообразованные сосуды практически по всей протяженности УПК. На парный глаз (OD) неоваскуляризации УПК выявлено не было.

Детали глазного дна левого глаза офтальмоскопировались нечетко, вследствие наличия помутнения хрусталика.

Пациентка пролечена по предложенному способу. Транслимбальное контактное облучение осуществляли лазером с длиной волны 633 нм в дозе 2,5 Дж в зоне, соответствующей проекции неоваскуляризации угла передней камеры. Внутривенно вводили тринатриевую соль хлорина Е6 (фотолон) в дозе 0,8 мг/кг в течение 10 минут. Через 20 минут после окончания введения ФС облучили зону, соответствующую проекции неоваскуляризации угла передней камеры на лимб и склеру, полями лазерного излучения диаметром не более 3 мм с длиной волны 670 нм при плотности энергии 40 Дж/см². Протяженность зоны облучения за один сеанс не превысила 180°. Через 2 недели способ полностью повторили в зоне, оставшейся интактной во время первого сеанса.

При контрольном исследовании через 1 месяц после ФДТ наблюдалось снижение внутриглазного давления на OD до 25 мм рт.ст. с практически полной регрессией новообразованных сосудов прикорневой радужной оболочки и угла передней камеры в зоне лазерного облучения. Острота зрения на оперированный глаз составила - 0,02 н/к.

При динамическом наблюдении через 3 месяца после проведенной терапии отмечена стойкая нормализация внутриглазного давления на OS - 23 мм рт.ст.

Пример 2. Пациент Б., 65 лет. Диагноз: Вторичная неоваскулярная глаукома OD. Посттромботическая ретинопатия OD. Частичный гемофтальм OD. Гипертоническая ретинопатия ОИ. Артифакия OD. Начальная возрастная катаракта OS. Сопутствующие общие заболевания: гипертоническая болезнь 2 стадии, гипертоническая нефропатия.

На момент осмотра острота зрения OD - 0,01, светопроекция - правильная, OS - 0,5. Внутриглазное давление (ВГД) на OD - 41 мм рт.ст., на OS - 24 мм рт.ст. При биомикроскопии переднего отрезка определялся диффузный отек эпителия роговицы (1 степени), отсутствие реакции зрачка на свет. На фоне гипотензивной медикаментозной терапии отек роговицы значительно уменьшился, острота зрения повысилась до 0,03, ВГД на OD составило - 35 мм рт.ст. При гониоскопии OD были выявлены новообразованные сосуды угла передней камеры в пределах 3-х квадрантов по протяжению УПК. На глазном дне правого глаза наблюдалась неоваскуляризация диска зрительного нерва и сетчатки по ходу верхневисочной сосудистой аркады, в макулярной области - кистозные изменения сетчатки. Состояние оптических сред не позволяло провести лазеркоагуляцию сетчатки в необходимом объеме.

Пациент пролечен по предложенному способу. Транслимбальное контактное облучение осуществляли лазером с длиной волны 890 нм в дозе 1,2 Дж в зоне, соответствующей проекции неоваскуляризации угла передней камеры. Внутривенно вводили бис-N-метилглюкамоновую соль хлорина е6 (фотодитазин), в дозе 1,1 мг/кг в течение 15 минут. Через 15 минут после окончания введения ФС облучили зону, соответствующую проекции неоваскуляризации угла передней камеры на лимб и склеру, полями лазерного излучения диаметром не более 3 мм с длиной волны 670 нм при плотности энергии 20 Дж/см². Протяженность зоны облучения за один сеанс не превысила 180°. Через 3 недели способ полностью повторили в зоне, оставшейся интактной во время первого сеанса.

Через 1 месяц после ФДТ наблюдалось снижение внутриглазного давления на OS до 27 мм рт.ст. с частичной облитерацией новообразованных сосудов прикорневой зоны радужки и угла передней камеры, соответственно зонам лазерного облучения. При этом острота зрения на правый глаз составила - 0,1 н/к.

При контрольном осмотре через 3 месяца отмечен дальнейший регресс новообразованных сосудов УПК, сопровождающийся нормализацией внутриглазного давления (ВГД на OS - 24 мм рт.ст.)

По предложенному способу пролечено 18 пациентов. Во всех случаях был достигнут заявленный технический результат.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает дозированное воздействие в необходимой зоне переднего отрезка глаза, снижение травматичности лазерного воздействия на передний отрезок глаза, стойкую компенсацию офтальмотонуса, регресс неоваскуляризации угла передней камеры и радужной оболочки.

Способ лечения неоваскулярной глаукомы, включающий внутривенное введение фотосенсибилизатора (ФС) и облучение новообразованных сосудов угла передней камеры полями лазерного излучения, отличающийся тем, что сначала транслимбально облучают зону проекции неоваскуляризации угла передней камеры полями низкоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 633 нм в дозе 2,5 Дж или с длиной волны 890 нм в дозе 1,2 Дж, а в качестве ФС внутривенно вводят липосомную лекарственную форму ФС хлоринового ряда в дозе 0,8-1,1 мг/кг в течение 10-15 мин, а облучение новообразованных сосудов угла передней камеры проводят транслимбально через 15-20 мин после окончания введения ФС полями лазерного излучения диаметром не более 3 мм с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения фотосенсибилизатором в липосомной форме светового излучения, при плотности энергии 20-40 Дж/см², с перекрытием соседних полей на 5% площади, причем зона облучения по протяженности угла передней камеры не должны превышать 180° за один сеанс, а через 2-3 недели способ полностью повторяют в зоне угла передней камеры, оставшейся интактной во время первого сеанса.