Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения открытоугольной глаукомы. Формируют конъюнктивальный и поверхностный склеральный лоскуты. Иссекают глубокие слои склеры и роговицы с обнажением трабекулы и десцеметовой мембраны. От склеральной шпоры отслаивают комплекс цилиарное тело - трабекула при сохранении связи цилиарного тела с увеальной трабекулой, причем отслаивают десцеметову мембрану на 1,0 мм вглубь роговицы с формированием кармана. Дополнительно дилятируют супрацилиарное пространство эксплантодренажом, вершину которого располагают в области кармана десцеметовой мембраны, а свободные концы заправляют в супрацилиарное пространство. Способ обеспечивает отток внутриглазной жидкости в супрацилиарное пространство между слоями склеры и под склеральную шпору в зоне сформированного циклодиализа при сохранении достаточного для предупреждения послеоперационной гипотонии сопротивления трабекулярного аппарата. 1 з.п.ф-лы, 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, конкретно к офтальмологии, может быть использовано при хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы.

Современное состояние хирургии открытоугольной глаукомы связано со стремлением выполнять вмешательства, сохраняющие трабекулярную сеть, как фактор естественного сопротивления оттоку камерной жидкости. К данной группе вмешательств можно отнести предложенную Б.Н.Алексеевым (1978) синусотомию с аффинажем (очищением) трабекулярной сети. Синусотомия с аффинажем трабекулы обеспечивает снижение ВГД за счет удаления в зоне синусотомии эндотелия и юкстаканикулярной части трабекулы, сохранение же ее корнеосклерального и увеосклерального слоев предотвращает развитие гипотонии.

Наиболее распространенной в настоящее время операцией является непроникающая глубокая склерэктомия (Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. с соавт., 1989). Она предполагает обнажение трабекулярной ткани и части десцеметовой мембраны в зоне операции. Сохраненный трабекулярный аппарат обеспечивает достаточное для предупреждения послеоперационной гипотонии сопротивление оттоку, а фильтрация камерной жидкости через переднюю часть трабекулы и десцеметовую мембрану способствует гипотензивному эффекту вмешательства. Этот способ наиболее близок к заявляемому решению (прототип). Он включает образование конъюнктивального и поверхностного склерального лоскута, иссечение глубоких слоев склеры и роговицы с обнажением трабекулы и десцеметовой мембраны, выполнение склерэктомии до супрацилиарного пространства, шовную фиксацию поверхностного склерального и конъюнктивального лоскутов.

Недостатком этого способа является возможность рубцевания между поверхностным склеральным лоскутом и глубокими слоями склеры, что сокращает сроки гипотензивного эффекта операции.

Целью изобретения является стойкая нормализация внутриглазного давления путем направления оттока внутриглазной жидкости, наряду с субконъюнктивальным, непосредственно в супрацилиарное пространство.

Сущность заявляемого решения состоит в том, что после формирования конъюнктивального и поверхностного склерального лоскутов, иссечения глубоких слоев склеры и роговицы с обнажением трабекулы и десцеметовой мембраны производится отслоение от склеральной шпоры комплекса цилиарное тело - трабекула с сохранением связи увеальной части трабекулы и цилиарного тела с дополнительной дилятацией супрацилиарного пространства эксплантодренажом.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявленный способ отличается наличием новых признаков, согласно которым производится отслоение корнеосклеральной трабекулы и цилиарного тела от склеральной шпоры с сохранением связи увеальной части трабекулы и цилиарного тела с дополнительной дилятацией супрацилиарного пространства эксплантодренажом. Таким образом, заявленный способ соответствует критерию "новизна". Новизна предлагаемого нами способа свидетельствует о творческом характере решения, то есть говорит о соответствии решения критерию "неочевидности".

Этот признак, отличающий заявленный способ от прототипа, не выявлен в других способах исследования при изучении данной области медицины. Кроме того, он, в совокупности с другими признаками, способствует достижению поставленной цели и соответствует изобретательскому уровню.

Технический результат выражается в том, что предлагаемый способ обеспечивает отток внутриглазной жидкости в супрацилиарное пространство не только между слоями склеры, где возможно развитие рубцовых процессов, но и непосредственно под склеральную шпору в зоне циклодиализа. Вместе с тем, сохранение трабекулярного аппарата обеспечивает достаточное для предупреждения послеоперационной гипотонии сопротивление оттоку. Таким образом, значительно повышается эффективность лечения открытоугольной глаукомы.

Практическая применимость доказана длительным опытом применения заявленного способа на кафедре глазных болезней ЯГМА и в глазных отделениях областной клинической больницы г.Ярославля.

На фиг.1-3 показана схема осуществления способа. На фиг.4 изображена схема угла передней камеры глаза после операции по предлагаемой методике.

Способ осуществляется следующим образом.

Первоначально отделяют конъюнктиву по лимбу с 10 до 14 часов, сдвигают ее от лимба, далее выкраивают и отсепаровывают поверхностный склеральный лоскут на 1/2 толщины склеры в виде четырехугольника размером 5 × 5 мм (1), откидывают его на роговицу. Затем выкраивают и отсепаровывают до lamina fuska склеры (5) глубокий склеральный лоскут в виде равнобедренного треугольника размером 4 × 4 мм. Вскрывают шлеммов канал, наружная стенка которого оказывается в глубоком лоскуте и последний удаляется у своего основания. Далее тупо шпателем (6) под основанием удаленного лоскута разрушается кольцевидная связка в области кольца Швальбе и отслаивается десцеметова мембрана (2) на 1,0 мм вглубь роговицы с формированием кармана размером 3,5 × 1,0 мм (фиг.1).

С зоны шлеммова канала удаляют юкстаканаликулярную ткань, после этого тотчас позади склеральной шпоры (4) производят линейный разрез lamina fuska склеры (5) до цилиарного тела. Атравматичной режущей иглой (7) входят в супрацилиарное пространство с таким расчетом, чтобы кончик иглы выходил на границе склеральной шпоры и корнеосклеральной трабекулы (3), оказываясь над ней, затем пилящим движением иглы вправо и влево производят циклодиализ (длиной 3,5 мм), т.е. отслоение цилиарного тела от склеральной шпоры (4). Циклодиализ осуществляется без проникновения в переднюю камеру за счет сохранения анатомической целостности увеальной части трабекулярной ткани (10) (фиг.2). Сохранения анатомической целостности увеальной части трабекулы позволяет избежать уменьшения глубины передней камеры глаза. Под склеральную шпору (4) вводят эксплантодренаж (полиамидная нить 4-0) (8) в виде подковы, располагая ее вершину в области кармана десцеметовой мембраны (2) на уровне кольца Швальбе (фиг.3), а свободные концы имплантата заправляются в супрацилиарное пространство (9), дилятируя таким образом последнее (фиг.4). Поверхностный лоскут укладывают на место, фиксируя его тремя узловыми швами. Тенонова капсула и конъюнктива фиксируются к лимбу двумя узловыми швами.

Пример 1: Больная И. 79 лет поступила в клинику по поводу первичной открытоугольной развитой с умеренно повышенным ВГД глаукомы правого глаза. Левый глаз здоров. Анамнез: диагноз глаукомы поставлен 6 лет назад, больная постоянно закапывала 0,5% окупрес 2 раза в сутки. При поступлении: visus OD=0,08 с +4,5 Д =0,5. Компьютерная периметрия: парацентральные абсолютные скотомы, сужение периферических границ с носовой стороны в пределах 20-25 градусов. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, частичная атрофия пигментного края радужки, факосклероз. На глазном дне: начальная глаукоматозная экскавация. Гониоскопия: угол передней камеры открыт, умеренно выраженная экзогенная пигментация. Компьютерная топография: Ро=16,0; c=0,2; F=1,21; КБ=78. Бесконтактная тонометрия: 24 мм рт.ст. Суточная тонометрия (по Маклакову): 25-30 мм рт.ст. Было произведено оперативное лечение по вышеописанной методике. Операция и послеоперационный период без осложнений. Через 10 дней после операции: visus OD=0,08 с +4,5 Д =0,5. Биомикроскопически: на 12 часах высокая разлитая фильтрационная подушка, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Бесконтактная тонометрия: 9 мм рт.ст. Через 1 месяц после операции: visus OD=0,2 с +4,0 Д =0,6. Выраженная фильтрационная подушка, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Гониоскопия: трабекулярный аппарат в зоне операции сохранен, в слоях роговицы хорошо виден эксплантодренаж и щель в супрацилиарное пространство. Поле зрения без динамики. Компьютерная тонография: Ро=15,0; с=0,38; F=2,18; КБ=41. Бесконтактная тонометрия: 11,0 мм рт.ст. Через 6 месяцев после операции: visus OD=0,3 с +4,0 Д =0,6. Локальный статус и гониоскопическая картина без динамики. Поле зрения: расширение периферических границ с носовой стороны на 10-15 градусов. Компьютерная тонография: Ро=16,7; с=0,24; F=1,84; КБ=34. Бесконтактная тонометрия: 12,0 мм рт.ст.

Пример 2: Больной П., 54 лет. Диагноз: первичная открытоугольная начальная с высоким ВГД глаукома правого глаза. Анамнез: диагноз был поставлен 2 месяца назад. Закапывал 0,5% окупрес - без эффекта. При поступлении: visus OD=0,8 н/к. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, реакция живая, факосклероз. На глазном дне: ДЗН бледно-розовый, контурирован. Гониоскопия: угол передней камеры открыт, умеренно выраженная смешанная пигментация. Компьютерная периметрия: единичные относительные скотомы в парацентральной зоне. Компьютерная тонография: Ро=26,8; с=0,04; F=0,64; КБ=708. Бесконтактная тонометрия: 30 мм рт.ст. Суточная тонометрия (по Маклакову): 32-37 мм рт.ст. Была произведена операция по вышеописанной методике. Операция и послеоперационный период без осложнений. При выписке: visus OD=0,9. Биомикроскопически: высокая фильтрационная подушка, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Бесконтактная тонометрия: 9,0 мм рт.ст. Через 1 месяц: visus OD=0,9. Фильтрационная подушка хорошо выражена, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый. Поле зрения: уменьшение количества парацентральных скотом. Компьютерная тонография: Ро=10,0; с=0,17; КБ=56. Бесконтактная тонометрия: 9,0 мм рт.ст. Через 6 месяцев: visus OD=0,9. Локальный статус, поле зрения - без динамики. Гониоскопия: трабекулярный аппарат в зоне операции сохранен, в слоях роговицы хорошо виден дренаж, в зоне операции прослеживается щель в супрацилиарное пространство. Компьютерная тонография: Ро=9,15; с=0,18; F=0,32; КБ=47. Бесконтактная тонометрия: 8,0 мм рт.ст.

Предлагаемый способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы выполним в условиях офтальмохирургического стационара.

Литература.

1. Алексеев Б.Н. Микрохирургия внутренней стенки шлеммова канала при открытоугольной глаукоме // Вест. офтальмологии. - 1978. - №4. - С.14-21.

2. Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия. - 1989. - №3-4. - C.52-55.

1. Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы, состоящий в формировании конъюнктивального и поверхностного склерального лоскутов, иссечении глубоких слоев склеры и роговицы с обнажением трабекулы и десцеметовой мембраны, отличающийся тем, что производят отслоение от склеральной шпоры комплекса цилиарное тело-трабекула при сохранении связи цилиарного тела с увеальной трабекулой, при этом отслаивают десцеметову мембрану на 1,0 мм вглубь роговицы с формированием кармана и дополнительно дилятируют супрацилиарное пространство эксплантодренажом, вершину которого располагают в области кармана десцеметовой мембраны, а свободные концы заправляют в супрацилиарное пространство.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при отслоении от склеральной шпоры комплекса цилиарное тело-трабекула с формированием кармана в роговице используют атравматическую режущую иглу.