Способ эндоскопической диагностики укорочения пищевода у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

Изобретение относится к области медицины, в частности к гастроэнтерологии. Способ обеспечивает повышение точности эндоскопической диагностики укорочения пищевода у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Проводят определение роста человека (Р), при этом дополнительно определяют рост человека сидя (PC), массу тела (МТ), охват груди (ОГ) и учитывают возраст человека (В), измеряют расстояние от резцов до зубчатой линии (Dz) и от резцов до хиатального сужения (Dxc), затем вычисляют должное расстояние от резцов до хиатального сужения: MDxc=17,8+0,00161×Р×РС+0,035×В-0,000186×МТ×ОГ см, и при соблюдении условия Dz/Dxc>0,939 и Dxc/MDxc<1,125 определяют нормальные анатомические соотношения пищеводно-желудочного перехода, при Dz/Dxc<0,939 и Dxc/MDxc<1,125 - наличие ГПОД с укорочением пищевода, при Dz/Dxc<0,939 и Dxc/MDxc>1,125 - наличие ГПОД без укорочения. 5 табл.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта при выборе метода доступа при планируемой антирефлюксной операции на пищеводно-желудочном переходе с целью хирургического вмешательства.

За последние годы внимание врачей многих специальностей приковано к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, частота которой в популяции достигает по некоторым оценкам 40-50% [Ивашкин В.Т, Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка. - М, МЕДпресс-информ, 2002, 144 с.]. Одной из главных причин гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера, обусловленное наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которая является причиной около 90% эндоскопически позитивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, т.е. рефлюкс-эзофагита [Секреты гастоэнтерологии / Под ред. Питера Р. МакНелли, М. ЗАО "Издательство Бином" 2001, 1024 с.].

Несмотря на введение в практику лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни современных мощных антисекреторных средств, у части этих больных консервативное лечение оказывается неэффективным, что является показанием к антирефлюксной операции. [Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. - 2-е изд., М., ГЭОТАР-МЕД, 2001, 352 с.].

Плохо изучен вопрос диагностики укорочения пищевода у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, хотя это имеет принципиальное значение. Во-первых, укорочение пищевода является диагностическим признаком скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. - М., Медпрактика-М, 2003, 172 с.], а во-вторых, при значительном укорочении пищевода единственным методом оперативного лечения оказывается операция из торакотомического доступа [Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. - 2-е изд., М., ГЭОТАР-МЕД, 2001, 352 с.].

Широко известен метод эндоскопической диагностики укорочения пищевода. Больному во время эзофагогастродуоденоскопии согласно меткам на вводимой части эндоскопа измеряют расстояние от резцов до зубчатой линии (D_Z). В норме зубчатая линия расположена на уровне хиатального сужения (сужения, образованного ножками диафрагмы) и кардиального отверстия и, как считается, отстоит от резцов на расстоянии 40 см [Маржатка 3., Федоров Е.Д. "Терминология, определения терминов и диагностические критерии в эндоскопии пищеварительного тракта", 3-е изд., Normed Verlag, 1996, 141 с.]. По этому методу минимальное расстояние от резцов до зубчатой линии принимают равным 39,5 см. При значении этого параметра 37-39 см у больного определяют I степень укорочения пищевода, а при меньших значениях - укорочение пищевода II степени. Расстояние от резцов до зубчатой линии менее 37 см считается также достоверным признаком скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С., "Рефлюкс-эзофагит", М., ИздАТ, 1999, 136 с.; Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. - М., Медпрактика-М, 2003, 172 с.].

Но необходимо заметить, что длина пищевода в норме зависит от таких показателей, как рост, пол, возраст, особенностей телосложения (конституции) и составляет величину 20-27 см у женщин и 22-30 см у мужчин [Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. - Киев, Здоровья, 1987, 567 с.]. Учитывая, что расстояние от резцов до крикофарингеального сфинктера составляет у женщин 14 см и у мужчин 16 см (в среднем 15 см) [Колесников Л.Л. Сфинктерный аппарат человека. - "СПб., СпецЛит, 2000, 183 с.], можно вычислить примерные колебания расстояния от передних резцов до зубчатой линии в норме, которые будут составлять 34-41 см у женщин и 38-46 см у мужчин. Недостатки метода: у части больных диагностика укорочения пищевода будет заведомо не точна, т.к. этот метод не учитывает конституциональных особенностей пациента.

За ближайший аналог принят метод, когда должную длину пищевода у взрослых в норме принимают за 15% роста тела (Р) [Хирургическая анатомия груди // Под ред. Максименкова А.Н. - Л., Медгиз, 1955, 528 с.]. Эти данные получены Д.С.Морозовым (цит. по Максименкову А.Н., 1955) в результате исследования на трупах, проведенного в начале XX века. Если эти данные механически экстаполировать на эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, то можно получить следующую формулу для вычисления должного расстояния до зубчатой линии (MD):

MD=15 см+0,15×Р(см)

Метод имеет ряд недостатков. Во-первых, рост трупа больше роста живого человека, и поэтому механическая экстраполяция формулы на эзофагогастродуоденоскопию живым людям чревата систематической ошибкой. Во-вторых, в модели не учтены такие факторы, как пол, возраст, масса тела, телосложение, и поэтому этот метод не может быть достаточно точным.

В литературе нам не встретилось описания метода определения должной длины пищевода (должного расстояния от резцов до зубчатой линии и/или хиатального сужения), учитывающей параметры стандартной антропометрии (роста стоя, роста сидя, массы тела и охвата груди), возраста больных и применения этого метода к эндоскопической диагностике укорочения пищевода.

Задачи

Повышение точности эндоскопической диагностики скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и научное обоснование выбора доступа и метода планируемого антирефлюксного оперативного вмешательства.

Сущность изобретения заключается в том, что у больных, направленных на эзофагогастродуоденоскопию, измеряют антропометрические показатели: рост (Р), рост сидя (PC), массу тела (МТ), охват груди (ОГ), а также учитывают возраст (В). Во время эзофагогастродуоденоскопии согласно меткам на вводимой части эндоскопии производят замеры от резцов до зубчатой линии (D_Z) и от резцов до хиатального сужения (D_XC). Затем вычисляют должное расстояние от резцов до хиатального сужения (MD_XC) по формуле

MD_XC=17,8+0,00161×P×PC+0,0350×В-0,000186×МТ×ОГ см,

затем определяют отношения D_Z/D_XC и D_XC/MD_XC.

Нормальные анатомические соотношения определяют при соблюдении условия D_Z/D_XC>0,939 и D_XC/MD_XC<1,125.

При соблюдении условия D_Z/D_XC<0,939 и D_XC/MD_XC<1,125 имеет место с вероятностью не менее 95% грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с укорочением пищевода.

При соблюдении условия D_Z/D_XC<0,939 и D_XC/MD_XC<1,125 имеет место с вероятностью не менее 95% грыжа пищеводного отверстия диафрагмы без укорочения пищевода.

Техническим результатом метода является обоснование критерия эндоскопической диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и принципиальная возможность диагностики укорочения пищевода (или его отсутствия) у лиц с планируемым антирефлюксным оперативным вмешательством, что достоверно влияет на выбор способов доступа и технику операции. Известно, что выраженное укорочение пищевода является противопоказанием для лапароскопической фундопликации [Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. - 2-е изд., М., ГЭОТАР-МЕД, 2001, 352 с.]. У таких больных следует предпочесть открытое вмешательство и удлиняющие пищевод процедуры, т.е. один из видов гастропластики, из которых наиболее часто используется гастропластика по Collis в сочетании с фундопликацией.

Метод осуществляют следующим образом: у больного, направленного для проведения эзофагогастродуоденоскопии, производят антропометрические измерения по общепринятой методике - измерения роста (Р) и роста сидя в см с точностью до 1 см при помощи медицинского ростомера, массу тела (МТ) при помощи медицинских весов с точностью до 1 кг и охвата груди (ОГ) при помощи сантиметровой ленты с точностью до 1 см. Во время эзофагогастродуоденоскопии производят измерения расстояний до зубчатой линии и хиатального сужения, для чего конец эндоскопа под визуальным контролем располагают на уровне указанных анатомических ориентиров и по меткам на вводимой части эндоскопа отмечают расстояние до передних резцов. Результаты измерений отмечаются в протоколе исследования. На следующем этапе производят вычисления должного расстояния до хиатального сужения по формуле

MD_XC=17,8+0,00161×P×PC+0,0350×B-0,000186×MT×ОГ

Затем производят вычисления отношений D_Z/D_XC и D_XC/MD_XC и в зависимости от их величины проводят трактовку результатов, как указано выше.

Для вычисления параметров модели должного расстояния от резцов до хиатального сужения и оценки эффективности данного метода диагностики укорочения пищевода нами было обследовано 198 больных без эндокопических признаков патологии пищевода и кардии (1-я группа - контроль), 144 больных с эндоскопическими признаками грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II степени (2-я группа - малые грыжи) и 20 больных с эндоскопическими признаками грыжи пищеводного отверстия диафрагмы III степени (3-я группа - большие грыжи). Всем больным проводили антропометрические измерения по описанной выше методике и измерения расстояний от резцов до зубчатой линии и хиатального сужения.

Для того чтобы получить модель должного расстояния от резцов до пищеводно-желудочного перехода, расположенного в норме на уровне хиатального сужения, больные 1-й группы случайным образом при помощи модуля "Анализ данных. Выборка" программного продукта Microsoft Excel были разбиты на обучающую и контрольную выборки объемом соответственно 158 и 40 человек.

К полученным данным был применен метод многофакторного регрессионного анализа с изучением предсказывающих свойств модели по контрольной выборке. Было получено несколько моделей с близкими характеристиками, из которых была выбрана оптимальная модель с наилучшими показателями точности и информативности и наилучшими предсказывающими свойствами. Эта модель имеет следующую спецификацию:

MD_XC=17,8+0,00161×P×PC+0,0350×B-0,000186×MT×ОГ

Все коэффициенты этой модели значимы на уровне р<0,05, точность модели составила 3,98%, коэффициент множественной регрессии 0,836 (р<0,001), среднеквадратичная ошибка 1,6 см, остатки модели распределены нормально. Таким образом, полученная модель информативна, значима и адекватна.

Используя свойство независимости остатков модели от предсказанных значений, мы провели сравнения величин D_Z/MD_XC и D_XC/MD_XC в группах при помощи парных сравнений при помощи статистики Стьюдента с оценкой равномерности дисперсии в изучаемых группах. Мы использовали эти параметры, т.к. они не зависят от разницы больных в группах по исследуемым признакам (см. табл.1 и 2).

Таблица 1
Результаты парных сравнений величины DZ/MDXC в группах
	N	DZ/MDXC
		M	t	Р	S	F	Р
Норма	198	0,978			0,0399
ГПОД II ст.	144	0,922	12,2	<0,001	0,0432	1,17	0,30
ГПОД III ст.	20	0,880	9,9	<0,001	0,0576	2,09	0,01
Таблица 2
Результаты парных сравнений величины DXC/MDXC в группах
	N	DXC/MDXC
		M	t	Р	S	F	Р
Норма	198	0,998			0,0377
ГПОД II ст.	144	1,001	-0,7	0,51	0,0413	1,20	0,24
ГПОД III ст.	20	1,019	-2,0	0,05	0,0970	6,63	<0,001

Эти тесты выявили следующие закономерности: средняя величина D_Z/MD_XC с высокой достоверностью уменьшается с увеличением размера грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (р<0,001), в то время как средняя величина D_XC/MD_XC остается одинаковой во всех группах (р>0,05). У больных с ГПОД III степени дисперсия параметра D_XC/MD_XC достоверно выше, чем в контрольной группе и у больных с ГПОД II степени, что свидетельствует о том, что данная группа представлена смесью распределений, т.е. у части больных можно предполагать пульсионный механизм грыжеобразования.

Таким образом на основании свойств среднего и дисперсии был сделан вывод, что у большинства больных с ГПОД имеется укорочение пищевода, мерой которого может служить величина УП=D_XC/MD_XC-D_Z/MD_XC при соблюдении условия, что величина параметра D_XC/MD_XC не выходит за верхнюю границу 95% (99%) доверительного интервала, что составит 1,08 и 1,10.

Используя математические преобразования, можно получить более простую оценку укорочения пищевода, разделив обе части уравнения на величину D_XC/MD_XC, средняя величина которой остается неизменной во всех группах. В итоге получим УП≈1-D_Z/D_XC или УП≈D_Z/D_XC. Чтобы выяснить диагностическую эффективность этого параметра в плане диагностики ГПОД, мы исследовали зависимость вероятности выявления эндоскопических признаков ГПОД от величины D_Z/D_XC. Для этого мы исследовали логистическую регрессию в группах у лиц без эндоскопических признаков патологии пищевода и кардии и у лиц с эндоскопическими признаками ГПОД. В результате мы получили модель вероятности укорочения пищевода у больных с эндоскопическими признаками ГПОД со следующей спецификацией:

P_УП=exp(227,6-239,2×D_Z/D_XC)/(1+exp(227,6-239,2×D_Z/D_XC)),

где Р_УП - вероятность укорочения пищевода.

Статистическая значимость полученной модели р<0,001 (χ²=450,2), что говорит о ее высокой информативности. Избрав точку разделения нормы и патологии 0,95, соответствующей 95% вероятности истинного выявления ГПОД, при решении данного уравнения мы получим значение D_Z/D_XC=0,939. При анализе классификационной матрицы логистической регрессии (табл.3) чувствительность метода для этой точки разделения составила около 89% при 100% специфичности и 95% диагностической эффективности.

Таблица 3
Классификационная матрица модели логистической регрессии вероятности укорочения пищевода для точки разделения 0,95
	%	Укорочения в прогнозе нет	Укорочение в прогнозе	Всего в опыте
ГПОД в опыте нет	100	198	0	198
ГПОД в опыте	88,9	16	128	144
Всего в прогнозе	95,3	214	128

Исследуя величину D_XC/MD_XC в группе больных с ГПОД III степени, мы у двоих больных обнаружили аномально высокое значение этого параметра, выходящее за пределы доверительного интервала, свидетельствующее о пульсионном механизме грыжеобразования у этих больных. Таким образом, можно оценить распространенность пульсионных ГПОД у больных с ГПОД III ст., она составила 10% (доверительный интервал 0,8-27,8%).

Для оценки вероятности пульсионной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у лиц с эндоскопическими признаками ГПОД III ст, знания границ доверительных интервалов не достаточно. Поэтому мы прибегли к математическому моделированию, разбив случайным образом группу лиц без выявленной патологии пищевода и кардии на 2 подгруппы объемом 152 и 46 человек. Вторая, меньшая, подгруппа, соответствующая по объему предполагаемой распространенности пульсионных ГПОД (23%), представляет собой объект для математического моделирования. Чтобы смоделировать пульсионное смещение хиатального сужения при ГПОД, нами наблюдаемые значения D_XC были уменьшены на равномерно распределенное случайное число в интервале от 4 до 10 см, что соответствует наблюдаемым размерам ГПОД III ст.

На следующем этапе мы вычислили значения D_XC/MD_XC в обеих подгруппах и исследовали логистическую регрессию вероятности смоделированного таким образом пульсионного смещения хиатального сужения при ГПОД. В результате мы получили модель вероятности пульсионного смещения со следующей спецификацией:

Р_ПС=exp(-72,0+66,6×D_XC/MD_XC)/(1+exp(-72,0+66,6×D_XC/MD_XC)),

где Р_ПС - вероятность пульсионного смещения.

Полученная модель значима на уровне р<0,001 (χ²=174,9), все коэффициенты модели значимы на уровне р<0,05. Как и в предыдущем случае, решая уравнение относительно вероятности пульсионного смещения 0,95, мы получим значение D_XC/MD_XC=1,125, что соответствует 5% ошибке прогноза. Эта точка разделения по экспериментальным данным обеспечивает чувствительность около 72% и специфичность 100% при диагностической эффективности около 93% (см. табл.4).

Таблица 4
Классификационная матрица модели вероятности пульсионного смещения для точки разделения 0,95
	%	Пульсионного смещения в прогнозе нет	Пульсионное смещение в прогнозе	Всего в эксперименте
Пульсионного смещения в эксперименте нет	100,0	152	0	152
Пульсионное смещение в эксперименте	71,7	13	33	46
Всего в прогнозе	93,4	165	33

Таким образом параметр D_Z/D_XC при соблюдении условия D_Z/D_XC<0,939 с вероятностью не менее 95% свидетельствует о наличии у больного ГПОД, которая с вероятностью не менее 95% сопровождается укорочением пищевода, если D_XC/MD_XC<1,125.

В противоположность этому известный ранее метод диагностики укорочения пищевода не обеспечивает надлежащей чувствительности и специфичности и сопровождается систематической ошибкой, связанной преимущественным отбором лиц женского пола и небольшого роста (см. табл.5).

Таким образом, предлагаемый метод более эффективен в диагностике ГПОД и позволяет выявить пульсионные ГПОД, что было за пределами возможностей известного ранее метода.

Таблица 5
Зависимость среднего роста и распределения по полу от критериев диагностики укорочения пищевода
Критерий	N	Ср. рост	S	t	Р	Рж	t	Р
DZ<39,5 см	111	162,3	9,2	4,70	<0,001	80(72,1%)	5,26	<0,001
DZ<37,5 CM	79	160,5	8,7	5,54	<0,001	63(79,7%)	6,54	<0,001
Эндоскопические признаки ГПОД	164	166,9	11,0	0,42	0,672	83(50,6%)	0,73	0,465
Норма	198	167,0	10,4	0,35	0,729	96(48,0%)	0,15	0,882

Пример 1. Медицинская карта стационарного больного №14593. Больная Б., 36 лет, находилась на лечении в хирургическом отделении МУЗ "Городская больница №4 г.Сочи" с диагнозом: ЖКБ, острый калькулезный холецистит. Направлена для проведения ЭГДС с целью исключения патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Рост 154 см, рост сидя 71 см, масса тела 71 кг, охват груди 92 см. Протокол ЭГДС №1241: Вход в пищевод обычной формы, на 13 см от резцов. Тонус верхнего пищеводного сфинктера сохранен. Пищевод свободно проходим, просвет его обычной формы и калибра, в просвете немного пенистой слизи, стенки эластичные, слизистая его бледно-розовая, гладкая, блестящая. Нижний пищеводный сфинктер обычной формы. Тонус нижнего пищеводного сфинктера сохранен. Зубчатая линия на 35 см от резцов, вход в желудок на 36 см, на уровне хиатального сужения. Просвет тела желудка обычной формы и калибра. Стенки тела желудка эластичные. В просвете - соломенного цвета слизистая жидкость в небольшом количестве. Складки слизистой средней высоты, расправляются воздухом, слизистая тела желудка розовая, гладкая, блестящая, с нежным сосудистым рисунком. Антральный отдел обычной формы. Стенки антрального отдела желудка эластичные, перистальтика его сохранена. Слизистая пестрая, с пятнами красного и серого цвета, тусклая. Сосудистый рисунок усилен. Привратник округлой формы, сомкнут. Просвет луковицы 12-пк обычной формы и нормального калибра. Стенки 12-пк эластичные, перистальтика сохранена. В просвете - желчь в небольшом количестве. Слизистая бледно-розовая, зернистая, с нежным сосудистым рисунком. Постбульбарные отделы 12-пк без особенностей.

Заключение: Антрум-гастрит с атрофией.

Вычисления дают следующие результаты:

MD_XC=17,8+0,00161×154×71+0,0350×36-0,000186×71×92-35,4

D_Z/D_XC=35/36=0,972; D_XC/MD_XC=36/35,4=1,016

Эти величины характеризуют нормальные анатомические соотношения области пищеводно-желудочного перехода. В то же время по известному ранее методу диагностики укорочения пищевода имеют место достоверный признак ГПОД и укорочение пищевода II степени, несмотря на то, что других эндоскопических признаков ГПОД выявлено во время ЭГДС не было.

На операции: после обработки операционного поля под эндотрахеальным наркозом введены 4 троакара в стандартных точках. При ревизии - патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено. Пищеводное отверстие диафрагмы не расширено, пищеводно-желудочный переход расположен на уровне ножек диафрагмы.

Таким образом, несмотря на признаки укорочения пищевода II степени по известному ранее методу, что считается достоверным признаком ГПОД, никаких признаков ГПОД не выявлено ни на ЭГДС, ни на операции.

Пример 2. Медицинская карта стационарного больного №8321. Больной К., 85 год, находился на лечении во 2-м кардиологическом отделении МУЗ "Городская больница №4 г.Сочи" с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения. Направлен для проведения ЭГДС с целью исключения патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Рост 178 см, рост сидя 90 см, масса тела 90 кг, охват груди 119 см. Протокол ЭГДС №38: Вход в пищевод обычной формы, на 16 см от резцов. Тонус верхнего пищеводного сфинктера сохранен. Пищевод свободно проходим, просвет его обычной формы и калибра, в просвете немного пенистой слизи, стенки эластичные, слизистая его бледно-розовая, гладкая, блестящая. Нижний пищеводный сфинктер обычной формы. Тонус нижнего пищеводного сфинктера сохранен. Зубчатая линия на 38 см от резцов, вход в желудок размерами до 3,5×2,0 см, на 45 см от резцов, на уровне хиатального сужения. В области зубчатой линии - кольцевидное сужение просвета. Ниже зубчатой линии определяется мешотчатое расширение, выстланное желудочной слизистой. Во входе в желудок - складки желудочной слизистой. Просвет тела желудка обычной формы и калибра. Стенки тела желудка эластичные. В просвете - соломенного цвета слизистая жидкость в небольшом количестве. Складки слизистой средней высоты, расправляются воздухом, слизистая тела желудка розовая, гладкая, блестящая, с нежным сосудистым рисунком. Антральный отдел обычной формы. Стенки антрального отдела желудка эластичные, перистальтика его сохранена. Слизистая пестрая, с пятнами красного и серого цвета, тусклая. Сосудистый рисунок усилен. Привратник округлой формы, сомкнут. Просвет луковицы 12-пк деформирован попречными нерасправляющимися при раздувании складками. Стенки 12-пк эластичные. В просвете - желчь в небольшом количестве. Складки слизистой утолщены, плохо расправляются воздухом. Слизистая отечная, с множественными красными пятнами. Постбульбарные отделы 12-пк без особенностей.

Заключение: Рубцовая деформация луковицы 12-пк. Поверхностный дуоденит. Антрум-гастрит с атрофией. Хиатальная грыжа III ст. Вычисления дают следующие результаты:

MD_XC=17,8+0,00161×178×90+0,0350×85-0,000186×90×119=44,5

D_Z/D_XC=38/45=0,84; D_XC/MD_XC=45/44,5=1,01.

По известному ранее методу у больного нет достоверного для диагностики ГПОД укорочения пищевода (D_Z>37 см), найденные изменения соответсвуют укорочению пищевода I степени. В то же время эндоскопические признаки ГПОД (контрактильное кольцо в область зубчатой линии, грыжевая полость, желудочная слизистая над ножками диафрагмы, зияние кардии) выявлены. Расчеты, выполненные по предлагаемому нами методу, также свидетельствуют о наличии ГПОД со значительным укорочением пищевода. Этот факт учтен при выборе доступа планируемого оперативного вмешательства. Больному предложена открытая операция с гастропластикой по Collis-Nissen. На операции: под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля произведена верхне-срединная лапаротомия. При ревизии - органы брюшной полости без особенностей. Мобилизованы левая доля печени и малый сальник и область пищеводно-желудочного перехода. Отмечается диастаз ножек диафрагмы около 6-ти см. При осмотре кардиальный отдел желудка фиксирован на 7 см выше ножек диафрагмы. Рассечены сращения в области диафрагмального окна и мобилизован пищевод на протяжении 5 см, несмотря на это низвести кардиальный отдел желудка в брюшную полость не удалось. В желудок проведен желудочный зонд диаметром 50 FR. При помощи сшивающих аппаратов дно желудка рассечено параллельно малой кривизне на протяжении 10 см, механический шов перитонизирован одиночными узловыми серо-серозными швами. Дефект диафрагмы ушит позади вновь образованного пищевода 5-ю одиночными узловыми швами. Вокруг вновь образованного пищевода сформирована фундопликационная манжета по Nissen-Rosetti с подшиванием ее к пищеводу и диафрагме 4-мя одиночными узловыми швами. Контроль гемостаза, дренирование левого поддиафрагмального пространства. Послойные швы на рану. Асептическая повязка.

Пример 3. Медицинская карта стационарного больного №15350. Больная К., 63 года, находилась на лечении в отделении гастроэнтерологии МУЗ "Городская больница №4 г.Сочи" с диагнозом: функциональная толстокишечная диспепсия. Больная направлена для проведения ЭГДС с целью исключения патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Рост 164 см, рост сидя 82 см, масса тела 49 кг, охват груди 86 см. Протокол ЭГДС №1330: Вход в пищевод обычной формы, на 15 см от резцов. Тонус верхнего пищеводного сфинктера сохранен. Пищевод свободно проходим, просвет его обычной формы и калибра, в просвете немного пенистой слизи, стенки эластичные, слизистая его бледно-розовая, гладкая, блестящая. Нижний пищеводный сфинктер обычной формы. Тонус нижнего пищеводного сфинктера сохранен. Зубчатая линия на 39 см от резцов, вход в желудок на 40 см, хиатальное сужение не определяется. Просвет тела желудка деформирован кольцевидным сужением, сокращающимся в такт дыханию, расположенным на 52 см от резцов. Стенки тела желудка эластичные. В просвете - желчь в небольшом количестве. Складки слизистой средней высоты, расправляются воздухом, слизистая тела желудка розовая, гладкая, блестящая, с нежным сосудистым рисунком. Антральный отдел обычной формы. Стенки антрального отдела желудка эластичные, перистальтика его сохранена. Слизистая застойная, эритематозная. Сосудистый рисунок не прослеживается. Привратник округлой формы, спазмирован. Отмечается дуоденогастральный рефлюкс. Просвет луковицы 12-пк обычной формы и нормального калибра. Стенки 12 пк-эластичные, перистальтика сохранена. В просвете - желчь в небольшом количестве. Слизистая бледно-розовая, зернистая, с нежным сосудистым рисунком. На слизистой постбульбарных отделов 12-пк множественные белые пятна до 0,1 см. Заключение:

Поверхностный антрум-гастрит. Лимфангиоэктазии 12-пк. Хиатальная грыжа III ст.

MD_XC=17,8+0,00161×164×82+0,0350×63-0,000186×49×86-40,8

D_Z/D_XC=39/52=0,75; D_XC/MD_XC=52/40,8=1,273

У больной эндоскопические признаки гигантской ГПОД. Однако по известному ранее методу можно констатировать укорочение пищевода I степени, а по предлагаемому нами методу - укорочение пищевода с высокой степенью вероятности отсутствует, что свидетельствует о возможности лапароскопического вмешательства, несмотря на значительный размер грыжи. Больной была предложена лапароскопическая коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. На операции: после обработки операционного поля под эндотрахеальным наркозом введены 4 троакара в стандартных точках. При ревизии - патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено. С помощью электрокоагуляции мобилизована левая доля печени, область малого сальника и пищеводно-желудочного перехода. Отмечается диастаз ножек диафрагмы около 8 см. При осмотре желудок до уровня средней трети находится в средостении. С помощью инструментальной препаровки выполнено иссечение сращений в области диафрагмального окна с низведением желудка в брюшную полость при помощи резиновой трубки-держалки. Дефект диафрагмы ушит позади пищевода шестью одиночными узловыми швами по Редеру после введения в пищевод и желудок зонда диаметром 50 FR. Наложена фундопликационная манжета по Ниссен-Розетти с фиксацией манжетки к пищеводу и диафрагме 4-мя одиночными узловыми швами по Редеру. Контроль гемостаза - сухо. Дренирование левого поддиафрагмального пространства, швы на раны. Асептическая повязка.

Таким образом, применение метода диагностики укорочения пищевода позволит улучшить эндоскопическую диагностику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и уточнить показания к оперативному лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Способ эндоскопической диагностики укорочения пищевода у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, включающий определение роста человека (Р), отличающийся тем, что дополнительно определяют рост человека сидя (PC), массу тела (МТ), охват груди (ОГ) и учитывают возраст человека (В), измеряют расстояние от резцов до зубчатой линии (Dz) и от резцов до хиатального сужения (Dxc), затем вычисляют должное расстояние от резцов до хиатального сужения: MDxc=17,8+0,00161·Р·РС+0,035·В-0,000186·МТ·ОГ см, и при соблюдении условия Dz/Dxc>0,939 и Dxc/MDxc<1,125 определяют нормальные анатомические соотношения пищеводно-желудочного перехода, при Dz/Dxc<0,939 и Dxc/MDxc<1,125 - наличие ГПОД с укорочением пищевода, при Dz/Dxc<0,939 и Dxc/MDxc>1,125 - наличие ГПОД без укорочения пищевода.