Способ хирургического лечения больных экстрасфинктерными параректальными свищами

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано для лечения сложных хронических параректальных свищей. Мобилизуют слизисто-подслизистый слой прямой кишки с ушиванием внутреннего отверстия свища. Иссекают свищевой ход. Используют аллотрансплантат для укрепления мышечной стенки прямой кишки. При этом после отслойки слизисто-подслизистого лоскута с пересечением свищевого хода ушивают внутреннее отверстие свища со стороны подслизистого слоя однорядным прецизионным швом. Наружную часть свищевого хода иссекают со стороны промежностной раны до стенки прямой кишки. Участок свищевого хода, прободающий мышечную стенку прямой кишки, частично ушивают со стороны подслизистого слоя. Со стороны подслизистого слоя ушивают культю свищевого хода и погружают в толщу мышцы анального сфинктера путем продольного расслоения волокон анального сфинктера. Используют в качестве аллотрансплантата полипропиленовую сетку. Укладывают ее на культю свища, закрывая дефект в анальном сфинктере. Сетку фиксируют в мышечной стенке прямой кишки. Способ позволяет уменьшить число рецидивов заболевания, обеспечить профилактику послеоперационной недостаточности анального сфинктера. 5 ил.

 

Изобретение относится к медицине и касается способов хирургического лечения заболеваний прямой кишки и параректального пространства, в частности, больных экстрасфинктерными параректальными свищами.

Известны следующие способы хирургического лечения экстрасфинктерных параректальных свищей:

Иссечение параректального свища с ушиванием культи свища со стороны промежностной раны и задней дозированной сфинктеротомией по способу А.Н. Рыжих (1). (В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев, Проктология, Москва, 1984, с.99-102).

Недостаток способа: во время операции выполняется задняя дозированная сфинктеротомия, проходящая через внутреннее отверстие параректального свища до швов на культе свищевого хода. Рекомендуемое автором рассечение сфинктера составляет 1,5-2,4 см, что часто приводит к развитию недостаточности анального сфинктера.

Иссечение параректального свища с полным рассечением и ушиванием анального сфинктера (2). (A.M. Аминев, Руководство по проктологии, т.3, Куйбышев, 1973, с.273-288).

Недостаток способа: иссечение свища с ушиванием анального сфинктера в случае нагноения приводит к расхождению краев раны и развитию недостаточности анального сфинктера.

Иссечение свища с пластическим перемещением слизистой оболочки, отслоенной на значительном протяжении по передней или задней полуокружности прямой кишки (3). (Н.М. Блинничев, Острый и хронический парапроктиты, автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Куйбышев, 1972).

Недостаток способа: невозможность применения при высоком расположении внутреннего отверстия параректального свища. Отслаивание слизистой оболочки на большом протяжении и смещение ее по окружности прямой кишки может привести к нарушению микроциркуляции в перемещаемом лоскуте.

Иссечение параректального свища с пластическим закрытием полимерными рассасывающимися пленками внутреннего отверстия свища со стороны просвета прямой кишки и культи свища со стороны промежностной раны (4). (Т.В. Абуладзе, Аутотрансплантаты и эксплантаты в хирургии хронического парапроктита, автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Тбилиси, 1992). Данный способ взят за прототип.

Недостаток прототипа: фиксация заплаты из полимерного рассасывающегося материала к области внутреннего отверстия параректального свища производится со стороны просвета прямой кишки с последующим ушиванием слизистой оболочки над заплатой. Такой способ установки трансплантата к внутреннему отверстию параректального свища приводит к частому нагноению раны и отторжению трансплантата с развитием рецидива параректального свища. Рассасывающиеся полимерные биосовместимые материалы обладают недостаточной прочностью и выраженной тканевой реакцией.

Целью изобретения является улучшение результатов хирургического лечения больных сложными экстрасфинктерными параректальными свищами, уменьшение числа рецидивов заболевания, профилактика послеоперационной недостаточности анального сфинктера.

Эта цель достигается тем, что внутреннее отверстие свища ушивается со стороны подслизистого слоя однорядным прецизионным швом, а в качестве аллотрансплантата используется полипропиленовая сетка, уложенная в толще мышечной стенки прямой кишки на культю свищевого хода.

Изобретение поясняется графическим материалом. На фиг.1 изображено наложение однорядного шва на внутреннее отверстие свища со стороны подслизистого слоя прямой кишки. На фиг.2 изображено расслоение мышечных волокон анального сфинктера и погружение ушитой культи параректального свища. На фиг.3 изображена укладка полипропиленового трансплантата на культю параректального свища. На фиг.4 показано восстановление целостности анального сфинктера. На фиг.5 показана фиксация мобилизованного слизисто-подслизистого лоскута к перианальной коже, дренирование подслизистого пространства и параректальной клетчатки.

Способ выполняется следующим образом. Обезболивание - перидуральная анестезия или внутривенный наркоз. Положение больного стандартное на спине с приподнятыми и разведенными на подставках ногами. Производится прокрашивание свищевого хода раствором метиленового синего с добавлением 3% раствора перекиси водорода. После определения локализации внутреннего отверстия параректального свища производится гидропрепаровка подслизистого пространства прямой кишки 0,25% раствором новокаина на стороне расположения внутреннего отверстия свища. Выполняется полулунный разрез кожи отступя 0,5 см от переходной линии. Острым путем с использованием специального обоюдоострого скальпеля выполняется отслойка слизисто-подслизистого лоскута с пересечением свищевого хода и на 2-3 см выше последнего. Отпрепарованный слизисто-подслизистый лоскут (1) захватывается двумя зажимами Алиса. Внутреннее отверстие свища, расположенное на отпрепарованном слизисто-подслизистом лоскуте, ушивается со стороны подслизистого слоя однорядным непрерывным прецизионным швом (2) с использованием синтетического рассасывающегося материала (Biosyn, Maxon). Наружная часть свищевого хода иссекается со стороны промежностной раны до стенки прямой кишки. Гнойные полости и бухтообразные расширения свищевого хода вскрываются и выскабливаются ложкой Фолькмана. Свищевой ход у мышечной стенки прямой кишки пересекается, обрабатывается 5% настойкой йода и выскабливается ложкой Фолькмана. Промежностная рана дренируется с помощью устойчивых сквозных полихлорвиниловых дренажей (3) и послойно ушивается. Со стороны подслизистого пространства часть свищевого хода, расположенная в мышечной стенке прямой кишки, ушивается хромированным кетгутом (4). Производится продольное расслоение волокон анального сфинктера и погружение ушитой культи свищевого хода (5) в толщу мышечного слоя. Поверх ушитой культи свищевого хода устанавливается аллотрансплантат из полипропиленовой сетки (6) размером 1,5 на 1,0 см и фиксируется внутримышечно не рассасывающимся синтетическим шовным материалом (Surgilen, Nonafil). Анатомическая целостность анального сфинктера восстанавливается путем сшивания мышечных волокон в поперечном направлении хромированным кетгутом (7). Слизисто-подслизистый лоскут прямой кишки укладывается на свое место и подшивается к перианальной коже капроновыми швами (8). Подслизистое пространство дренируется полихлорвиниловыми трубками (9) на 3-4 дня для профилактики образования гематомы и нагноения раны.

Принципиальное отличие предлагаемого способа от известного заключается в том, что внутреннее отверстие свища ушивается со стороны подслизистого слоя прецизионным однорядным швом синтетическим рассасывающимся материалом, а не укрепляется заплатой из полимерной рассасывающейся пленки, устанавливаемой из просвета прямой кишки. Часть свищевого хода, прободающего мышечную стенку прямой кишки, частично иссекается со стороны подслизистого слоя. Отверстие свища в мышечной стенке прямой кишки ушивается кетгутом и погружается в мышцы анального сфинктера путем продольного расслоения волокон внутреннего анального сфинктера. Культя свищевого хода укрывается заплатой из полипропиленовой сетки, которая фиксируется в мышечной стенке прямой кишки проленовыми нитями. Дефект в анальном сфинктере ушивается кетгутовыми швами. Мобилизованный слизисто-подслизистый лоскут прямой кишки с ушитым внутренним отверстием свища укладывается на свое место без низведения или бокового смещения и фиксируется к перианальной коже капроновыми швами.

Преимущество предложенного способа заключается в следующем: использование трансплантата из полипропиленовой сетки, обладающей высокой прочностью и минимальной тканевой реакцией, фиксированного в мышечной стенке прямой кишки, существенно снижает проницаемость для инфекции в области ушитой культи свищевого хода и укрепляет мышечную стенку прямой кишки в месте прободения ее свищевым ходом. Ушивание внутреннего отверстия свищевого хода со стороны подслизистого слоя позволяет полностью изолировать просвет прямой кишки от свищевого хода и промежностной раны. Использование предложенного способа исключает травматическое повреждение мышц анального сфинктера, что является профилактикой анальной инконтиненции в послеоперационном периоде.

Предложенный способ применен в колопроктологическом отделении СамГМУ у двух больных параректальными свищами.

1. Больной К. 41 года. История болезни №.15204/910. Поступил в колопрокгологическое отделение клиники госпитальной хирургии 15.09.04 года с клиническим диагнозом: полный экстрасфинктерный параректальный свищ 3 степени сложности, рецидив. При поступлении в клинику у больного имелся функционирующий параректальный свищ. Наружное отверстие параректального свища определялось на 7 часах по циферблату в 5 см от края заднего прохода, внутреннее отверстие свища локализовалось в задней крипте на высоте 3 см. Имелись выраженные рубцовые изменения по ходу параректального свища и в подслизистом пространстве в области внутреннего отверстия. В 2002 году перенес операцию по поводу ишиоректального парапроктита. Гнойник был вскрыт, однако сформировался параректальный свищ с постоянным выделением гноя. В 2003 году больному выполнена операция иссечения параректального свища без клинического эффекта. Через 1 месяц после операции свищ рецидивировал. 20.09.04 в клинике больному выполнена операция иссечения параректального свища предложенным способом. Наступило выздоровление больного. Больной осмотрен оперирующим хирургом через 2 месяца после выписки. Функция анального сфинктера сохранена. Рецидива свищевого хода нет.

2. Аналогичная операция выполнена больной Ф. 56 лет с полным экстрасфинктерным параректальным свищом 4 степени сложности с положительным эффектом.

Использование полипропиленовой сетки для укрепления и герметизации мягких тканей в области культи свища прямой кишки улучшает результаты лечения, укрепляет мышечные структуры анального сфинктера и уменьшает вероятность развития послеоперационной недостаточности анального сфинктера. Предложенный способ возможно и целесообразно использовать у больных с экстрасфинктерными сложными параректальными свищами, особенно с высоким расположением внутреннего отверстия свищевого хода. Способ может быть рекомендован для использования в практической медицине.

Источники информации

1. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология, Москва, 1984, с.99-102.

2. Аминев A.M. Руководство по проктологии. Т.3. Куйбышев, 1973, с.273-288.

3. Блинничев Н.М. Острый и хронический парапроктиты. Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Куйбышев, 1972.

4. Абуладзе Т.В. Аутотрансплантаты и эксплантаты в хирургии хронического парапроктита. Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Тбилиси, 1992.

Способ хирургического лечения больных экстрасфинктерными параректальными свищами, включающий мобилизацию слизисто-подслизистого слоя прямой кишки с ушиванием внутреннего отверстия свища, иссечение свищевого хода, использование аллотрансплантата для укрепления мышечной стенки прямой кишки, отличающийся тем, что после отслойки слизисто-подслизистого лоскута с пересечением свищевого хода ушивают внутреннее отверстие свища со стороны подслизистого слоя однорядным прецизионным швом, наружную часть свищевого хода иссекают со стороны промежностной раны до стенки прямой кишки, участок свищевого хода, прободающий мышечную стенку прямой кишки, частично ушивается со стороны подслизистого слоя, затем со стороны подслизистого слоя ушивают культю свищевого хода и погружают в толщу мышцы анального сфинктера путем продольного расслоения волокон анального сфинктера, после чего используют в качестве аллотрансплантата полипропиленовую сетку, укладывают ее на культю свища, закрывая дефект в анальном сфинктере, и фиксируют в мышечной стенке прямой кишки.