Способ предбрюшинной герниопластики

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, может быть использовано при лечении паховых грыж. Входят в предбрюшинное пространство в околопупочной области путем вскрытия переднего листка влагалища прямой мышцы живота с последующим введением во влагалище тубуса троакара без стилета. Производят подачу углекислого газа под давлением 12 мм ртутного столба. Вводят лапароскоп по задней поверхности прямой мышцы живота в предбрюшинное пространство паховой области. Тубусом лапароскопа создают первичную полость в предбрюшинном пространстве в проекции медиальной и латеральной паховых ямок. Проводят отделение брюшины. Устанавливают дополнительные 5 мм порты на середине расстояний между пупком и симфизом, латеральнее от средней линии на 5 см. Выделяют грыжевой мешок. Препарируют паховую связку, свод внутренней косой и поперечной мышц живота, нижние эпигастральные сосуды, Купферову связку. Выделяют грыжевые ворота. Через троакар вводят нерассасывающуюся полифиламентную нить и накладывают непрерывный интракорпоральный шов между подвздошно-лонным трактом, сводом внутренней косой мышцы живота и поперечной фасцией. Способ позволяет снизить травматичность оперативного приема пластики грыжевых ворот и стоимость способа герниопластики из преперитонеального доступа.

 

Изобретение относится к медицине, в частности хирургии, а именно - к лечению паховых грыж.

Наружные грыжи живота являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний и встречаются у 2-4% всего населения. В хирургических стационарах до 10% всех больных составляют пациенты с грыжами живота различной локализации (Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенберг Г.М. // Эндохирургия паховых и бедренных грыж / Санкт-Петербург: Фолиант. - 2000. - 175 с.).

Условно все способы пластики пахового канала можно разделить на "передние" - осуществляемые со вскрытием и пластикой пахового канала (Бассини (Bassini), Маквей (McVay), Постемский (Postempsky), Шолдайс (Shouldice) и пр.) и "задние" - осуществляемые со стороны брюшной полости из трансабдоминального (Н.О.Marcy, "Интраабдоминальный метод" G.L.Roque, R.Ger, R.Fitzgibbons и пр.), либо внебрюшинного доступа (Нихус (Nyhus), J.McKernan и пр.).

Общим преимуществом "задних" пластик является то, что использование подобных доступов позволяет исключить манипуляции в области рубцово измененных тканей пахового канала при рецидивной грыже.

Известен способ лечения неосложненных вентральных грыж лапароскопической герниопластикой погружными черескожными швами. При этом лапароскоп вводят в брюшную полость на расстоянии 6-8 см от края грыжевых ворот. После осмотра брюшной полости режущую иглу большой длины с лигатурой под контролем лапароскопа вводят по краю грыжевых ворот в брюшную полость и с противоположной стороны выводят ее наружу. Не снимая нити, иглу вновь вводят в выходное отверстие, проводят в подкожной клетчатке над апоневрозом и выводят в первое отверстие. Таким образом, с интервалом 1,5-2 см накладывают необходимое число швов на всем протяжении грыжевых ворот. Нити затягивают, узлы погружают через выводные отверстия под кожу. Проводят контрольный осмотр грыжевых ворот, удаляют лапароскоп. Рану на коже ушивают. Если ширина грыжевых ворот больше длины иглы, делают промежуточный выкол и вкол посредине грыжевого мешка. (Головацкий Б.В. "Лапароскопическая герниопластика", ж-л "Клиническая хирургия", 1988, №2, с.76.)

Недостатком способа является необходимость делать несколько дополнительных выколов и вколов на коже, что ухудшает непосредственный косметический эффект, удлиняет время операции и повышает риск развития гнойных осложнений. Необходимость проведения через брюшную полость длинной, плохо управляемой иглы таит в себе опасность повреждения органов брюшной полости.

Известен способ предбрюшинной герниопластики при лечении грыж паховой локализации, включающий отделение париетальной брюшины передней брюшной стенки через разрез, выполненный в косом направлении в подвздошно-паховой области, путем введения в него ретроперитонеоскопа по направлению к наружному паховому кольцу до выделения внутреннего отверстия пахового канала, семенного канатика и грыжевого мешка, затем последовательным продвижением ретроперитонеоскопа выделяют наружное отверстие пахового канала, лонное сочленение, после чего поворачивают клинок ретроперитонеоскопа перпендикулярно прямой мышце живота, отслаивают брюшину от передней брюшной стенки на протяжении 4-5 см вверх от лонного сочленения до достижения объема визуализируемого пространства, адекватного размеру имплантируемой сетки, выделяют грыжевой мешок и закрывают зону образования грыжи полипропиленовым имплантантом. (Пат. РФ №2160562, МКИ А 61 В 17/00, опубл. 2000.)

К недостаткам способа следует отнести общую техническую сложность операции, технические сложности в манипуляции с имплантатом и его фиксации, установка нераскроенного имплантата, необходимость выполнять один относительно крупный разрез.

Известен наиболее близкий к заявленному способ, при котором из лапароскопического доступа, после рассечения брюшины и выделения грыжевого мешка, уменьшают высокий паховый промежуток, сшивая 2-3 отдельными узловыми швами пупартову связку (подвздошно-лобковый тракт) - нижний край кольца и свод поперечной мышцы живота - верхний край кольца, латеральнее элементов семенного канатика. Узлы завязываются экстракорпорально. (Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенберг Г.М. // Эндохирургия паховых и бедренных грыж / Санкт-Петербург: Фолиант. - 2000. - 115 с.)

К недостаткам способа следует отнести необходимость входить в брюшную полость (что особенно нежелательно при наличии спаек в брюшной полости), пневмоперитонеум ограничивает объем дыхательных движений больше, чем рабочая полость при предбрюшинном доступе.

Изобретение решает задачу снижения необходимого объема оперативного приема, травматичности и стоимости способа предбрюшинной герниопластики.

Поставленная задача решается за счет того, что в способе предбрюшинной герниопластики паховых грыж, состоящем в том, что вхождение в предбрюшинное пространство проводят в околопупоченой области путем вскрытия переднего листка влагалища прямой мышцы живота с последующим введением во влагалище на стороне грыжи тубуса троакара без стилета, производят подачу углекислого газа под давлением 12 мм рт. ст., вводят лапароскоп по задней поверхности прямой мышцы живота в предбрюшинное пространство паховой области и тубусом лапароскопа создают первичную полость в предбрюшинном пространстве в проекции медиальной и латеральной паховых ямок, проводят отделение брюшины, устанавливают дополнительные 5 мм порты на середине расстояний между пупком и симфизом, латеральнее от средней линии на 5 см, выделяют грыжевой мешок, препарируют паховую связку, свод внутренней косой и поперечной мышц живота, нижние эпигастральные сосуды, Купферову связку и выделяют грыжевые ворота, а затем в рабочую полость через троакар вводят нерассасывающуюся полифиламентную нить и накладывают непрерывный интракорпоральный шов между паховой связкой и нижними краями прежде поперечной и внутренней косой мышц.

Технический результат изобретения заключается в следующем:

1. Способ позволяет выполнить герниопластику в тех случаях, когда грыжа находится в стадии формирования, появился участок слабости задней стенки, но нет еще выраженного грыжевого мешка, что особенно важно для сочетанных операций, когда «пограничное» состояние грыжевых ворот является интраоперационной находкой.

2. Способ проводится с минимальным объемом оперативного приема, минимальной травматичностью.

3. Способ может использоваться у подростков, которым имплантация протеза не желательна.

4. Стоимость операции ниже стоимости протезирующих пластик.

5. Способ позволяет проводить сочетанные операции, например, на желчном пузыре из такого доступа.

Способ осуществляют следующим образом.

В работе использованы видеокомплекс и инструменты НПФ «МФС»: лапароскоп с 10 мм 30° оптикой, диссектор, анатомический зажим, иглодержатель, ножницы, 10 мм и два 5 мм клапанных троакара с соответствующими стилетами.

Осуществляют доступ в предбрюшинное пространство: В околопупоченой области вскрывают передний листок влагалища прямой мышцы живота. Во влагалище, на стороне грыжи вводят тубус троакара, без стилета. Осуществляют подачу углекислого газа под давлением 12 мм рт. ст. Вводят лапароскоп и продвигают по задней поверхности прямой мышцы живота. Пройдя linia arcuata, попадают в предбрюшинное пространство паховой области. Тубусом лапароскопа создают первичную полость в предбрюшинном пространстве в проекции медиальной и латеральной паховых ямок. Отслаивают брюшину от поперечной, выстилающей фасции (область медиальной и латеральной паховых ямок), устанавливают дополнительные 5 мм порты на середине расстояний между пупком и симфизом, латеральное от средней линии на 5 см. Выделяют грыжевой мешок, препарируют паховую связку, свод внутренней косой и поперечной мышц живота, нижние эпигастральные сосуды, Купферову связку и выделяют грыжевые ворота, а затем в рабочую полость через троакар вводят нерассасывающуюся полифиламентную нить и накладывают непрерывный интракорпоральный шов между паховой связкой и нижними краями прежде поперечной и внутренней косой мышц.

Изобретение иллюстрируют примеры.

Пример 1.

Пациент М., 17 л. Дата поступления: 27.01.2004. Дата выписки: 02.02.2004.

Диагноз основной: Правосторонняя врожденная паховая грыжа. Левосторонняя косая паховая грыжа.

Жалобы на наличие грыжевого выпячивания в правой паховой области, ощущение "потягивания", дискомфорт после физической нагрузки.

Считает себя больным в течение длительного времени. За помощью не обращался, в последние месяцы образование увеличилось в размерах, присоединилось чувство дискомфорта.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые и склеры чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Дыхание через нос, свободное. Перкуторно ясный легочный звук. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы легких. Хрипов нет. ЧД 16 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы. Пульс 65 в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 110/80 мм рт.ст. Вены нижних конечностей без патологии. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в дыхании. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка и желчный пузырь не пальпируются. Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Status localis: в паховой области опухолевидное образование размером 3.0×2,0×2.0 см. мягкоэластической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость. Наружное кольцо пахового канала расширено до 2,5 см справа и 2,0 см слева. Положительный симптом кашлевого толчка.

Проведено лечение в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи. Код стандарта 72.220, шифр диагноза К 40.9.

29.01.2004 под ЭТН в параумбиликальной области на 2 см ниже пупка по срединной линии рассечена кожа, п/ж клетчатка и влагалище прямых мышц живота. Тупо произведена диссекция предбрюшинного пространства. Без стилета установлен троакар 10 мм, наложен ретропневмоперитонеум 12 мм рт.ст. Тупо с использованием тубуса лапароскопа создана первичная полость. Под визуальным контролем в мезогастрии по срединной линии установлены троакары: слева 5 мм, справа троакар 10 мм. Выделены и инвагинированы грыжевые мешки. Произведена тотальная двусторонняя препаровка поперечной фасции, подвздошно-лонного тракта, связки Купера, нижние эпигастральные сосуды. Выполнено выделение липом семенного канатика. Справа пересечен влагалищный отросток брюшины. Задняя стенка пахового канала состоятельна. Внутренне паховое кольцо справа расширено до 3,0 см, слева 2,5 см. Нитью Этибонд 2-0 выполнена герниография (прошивание подвздошно-лонного тракта, свода внутренней косой мышцы живота и поперечной фасции непрерывным интракорпоральным швом). Внутренне паховое кольцо сужено до 1,5 см, аналогично произведена герниография с противоположной стороны. Контроль гемостаза, десуфляция, йод, швы на раны.

В связи с окончанием стационарного курса лечения в удовлетворительном состоянии выписывается под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства. Рекомендовано ограничение физических нагрузок в течение 4 месяцев.

При осмотре через 6 месяцев удовлетворительный результат.

Пример 2.

Пациент П., 48 лет.

Дата поступления: 28.01.2004.

Дата выписки: 05.02.2004.

Диагноз основной: Правосторонняя прямая паховая грыжа. Левосторонняя косая паховая грыжа.

Жалобы на чувство дискомфорта, наличие выбухания в правой паховой области, опускающееся в мошонку.

Проведено лечение в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи. Код стандарта 72.220, шифр диагноза К 40.9.

20.02.2002 рассечена кожа, п/ж клетчатка и влагалище прямых мышц живота. Тупо произведена диссекция предбрюшинного пространства. Без стилета установлен троакар 10 мм, наложен ретропневмоперитонеум 12 мм рт.ст. Тупо с использованием тубуса лапароскопа создана первичная полость. Под визуальным контролем в мезогастрии по срединной линии установлены троакары: слева 5 мм, справа троакар 10 мм. Выделены и инвагинированы грыжевые мешки. Произведена тотальная двусторонняя препаровка поперечной фасции, подвздошно-лонного тракта, связки Купера, нижние эпигастральные сосуды. Справа выделен и инвагинирован грыжевой мешок. Задняя стенка пахового канала несостоятельна. Внутреннее паховое кольцо справа расширено до 5,0 см, слева 3,5 см, справа произведена протезирующая пластика полипропиленовым протезом. Слева нитью Этибонд 2-0 выполнена герниография (прошивание непрерывным интракорпоральным швом подвздошно-лонного тракта, свода внутренней косой мышцы живота и поперечной фасции). Внутреннее паховое кольцо сужено до 1,5 см.

Рекомендовано: ограничение физических нагрузок в течение 1 месяца. Наблюдение хирурга поликлиники.

При осмотрах через 6 месяцев и 1 год удовлетворительные результаты.

Способ предбрюшинной герниопластики паховых грыж, состоящий в том, что вхождение в предбрюшинное пространство проводят в околопупочной области путем вскрытия переднего листка влагалища прямой мышцы живота с последующим введением во влагалище на стороне грыжи тубуса троакара без стилета, производят подачу углекислого газа под давлением 12 мм рт. ст., вводят лапароскоп по задней поверхности прямой мышцы живота в предбрюшинное пространство паховой области и тубусом лапароскопа создают первичную полость в предбрюшинном пространстве в проекции медиальной и латеральной паховых ямок, проводят отделение брюшины, устанавливают дополнительные 5 мм порты на середине расстояний между пупком и симфизом, латеральное от средней линии на 5 см, выделяют грыжевой мешок, препарируют паховую связку, свод внутренней косой и поперечной мышц живота, нижние эпигастральные сосуды, Купферову связку и выделяют грыжевые ворота, а затем через троакар вводят нерассасывающуюся полифиламентную нить и накладывают непрерывный интракорпоральный шов между подвздошно-лонным трактом, сводом внутренней косой мышцы живота и поперечной фасцией.