Способ лечения полипозного риносинусита

Изобретение относится к области медицины, в частности оториноларингологии, и касается лечения полипозного риносинусита. Для этого, в предоперационном периоде осуществляют подслизистое введение имунофана в средний носовой ход. При этом дополнительно, начиная с первого дня лечения, ежедневно внутримышечно ежедневно вводят 1 см³ имунофана. Курс 10 дней. Способ обеспечивает повышение общего иммунного статуса пациента, предупреждение рецидивов полипов полости носа и восстановление носового дыхания. 1 табл.

 

Изобретение относится к области медицины и найдет применение в оториноларингологической практике при лечении полипозного риносинусита.

Актуальность обусловлена не только большой и увеличивающейся распространенностью этого заболевания - от 1 до 4% населения земли страдают полипозным риносинуситом.

Полипозный риносинусит - хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и ОНП, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами (Г.З.Пискунов. Лечение полипозного риносинусита с позиции практикующего врача. IV Российск. научно-практич. конф.- В кн.: Вести. оторинолар. - Прилож. №5. - М., 2005. - С.35-36). Полипы носа - мягкотканевые образования различных размеров, закрывающие носовые ходы и препятствующие носовому дыханию, обонянию и нарушающие другие функции носа и околоносовых пазух.

Необходимо остановиться на некоторых особенностях анатомических структур полости носа, способствующих формированию полипов и их рецидивированию в послеоперационном периоде.

Остиомеатальный комплекс, система анатомических образований, расположенный в среднем носовом ходе, является основным источником образования полипов носа, как и ключевой зоной в развитии синуситов. Он состоит из анатомических структур, которые синергически контролируют вентиляцию и нормальное очищение околоносовых пазух, выстланных реснитчатым эпителием. Реснички совершают движения в направлении остиомеатального комплекса, вследствие чего они передвигают тонкий слой слизи к отверстиям синусов. Таким образом, выводятся крупные вдыхаемые частицы. Образование полипов носа и происходит из структур среднего носового хода, преимущественно в области передне-этмоидальных воздушных клеток.

Концепция «причинного лечения синуитов», сформированная W. Messerklinger (Endoscopy of the Nose // Baltimore-Munich: Urban & Schwarzenberg Inc. - 1978 - цит. Г.З.Пискунову, А.С.Лопатину, 1992), базируется на признании риногенной природы большинства синуитов. Обычно исходной точкой для нарушения дренажа верхнечелюстных и лобных пазух является узкая стенозированная область, находящаяся в передних отделах среднего носового хода, передней группе клеток решетчатой пазухи. В этот отдел полости носа, где струя вдыхаемого воздуха, пройдя через клапан носа, движется с максимальной скоростью и меняет свое направление, в первую очередь попадают все микроорганизмы и аллерген, что доказано экспериментами.

Цель лечения состоит в том, чтобы восстановить физиологические функции полости носа (дыхательную, защитную, калориферную и резонаторную), максимально освобождая ее просвет от полипов, и дать возможность для естественного дренажа и аэрации околоносовых пазух. Лечение проводится, чаще всего, хирургическими способами с удалением полипов различными инструментами, т.е. механическое освобождение полости носа для восстановления носового дыхания. Однако рецидив полипов после хирургического вмешательства происходит довольно часто - отмечается рост полипов в полости носа, что проявляется нарастающим затруднением носового дыхания и других функций полости носа.

Для предупреждения рецидивов заболевания после восстановления функциональной способности полости носа используется множество медикаментозных и хирургических способов лечения.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской литературе выявлен ряд таких способов.

Так, для предупреждения рецидивирования полипов носа применяют местные топические кортикостероиды в течение длительного (3-6 месяцев) времени в до- и послеоперационном периодах (Лопатин А.С. Принципы общей и местной стероидной терапии в лечении полипозного риносинуита. // Российская ринология. - 1996. - №2-3. - С.31). Недостатком этого способа является значительная частота рецидивирования (повторного разрастания) полипов носа.

И.Н.Кострова в работе (Опыт применения хромового ангидрида для удаления полипов у больных рецидивирующей полипозной риносинусопатией. // Вестник оторинолар. - 1971. - №5. - С.98) рекомендует проводить «хромкаустику полипов носа». Для этого используется химическое вещество - хромовый ангидрид, кристаллики которого напаивают и расплавляют на кончике зонда с заостренным концом, в результате чего шестивалентное соединение хрома переходит в трехвалентное, практически безвредное для организма. Образовавшуюся на кончике заостренного зонда «жемчужину» в холодном состоянии вводят в ткань полипа и оставляют там до полного растворения на 5-10 секунд. При соединении с тканевой жидкостью полипа кристалл трехвалентного хрома оказывает сильное прижигающее и в последующем некролитическое действие. Некроз полипа и его отторжение происходит в течение 10-14 дней. Хромкаустика полипов носа - безболезненная, бескровная процедура, которая осуществляется в амбулаторных условиях. Недостатком данного способа является возможность воздействия на полипы полости носа только в ранних стадиях их формирования, когда они еще не полностью заполняют просвет полости носа.

Т.П.Маркова и соавт. в работе «Клинико-иммунологические показатели у больных полипозным риносинуитом» (Российск. ринология.- 1996. - №2-3. - С.17-18) предлагает после полипотомии носа интраназально капельно вводить иммунокорректор - миелопид. Недостатком данного способа является возможность разрушения препарата (или его части) до стадии активного воздействия на структуры полости носа или всасывания, а также невозможность предупреждения рецидивов у части больных.

И.П.Крамина и соавт. (Лечение рецидивирующего полипозного синуита кенологом-40 // Российская ринология. - 1994, - Прил. 2. - С.50) предлагают вводить в ткань полипа лекарственный препарат кеналог - триамсинолон, обладающий противоспалительным, противоаллергическим и иммунодепрессивным действиями. Недостатком данного способа являются: сохранение в полости носа полипов различных размеров и резкого затруднения носового дыхания, рецидивирование полипов носа в большом числе случаев.

Наиболее близким по своей технической сущности является способ лечения полипов полости носа, предложенный А.Г.Волковым, С.Л.Трофименко и О.А.Рябцевой (Патент РФ на изобретение №2190362, опубл. 10.10.2002 г., Бюл.№28) для лечения полипозного риносинусита, заключающийся в том, что за три дня до хирургического удаления полипов полости носа, ежедневно днем предварительно под слизистую оболочку среднего носового хода вводят препарат имунофан в дозе 0,7-0,8 см³.

Этот способ лечения полипов носа взят нами за прототип. Недостатками его являются:

1) сохранение рецидивирования полипов полости носа;

2) отсутствие терапевтического воздействия на организм больного и поддержания значительной концентрации препарата в течение послеоперационного периода.

Целью изобретения является предупреждение рецидивов полипов полости носа, повышение иммунного статуса пациента и восстановление носового дыхания.

Цель достигается путем дополнительного парентерального введения имунофана, что позволяет повысить общий иммунный статус пациента.

Для того чтобы понять сущность предлагаемого нами способа, необходимо рассмотреть основы нарушения липидного обмена в организме, вызывающие формирование различных патологических процессов.

В последние годы особое значение в патогенезе различных патологических состояний придается состоянию липидного обмена в связи с важной ролью, которую играют нарушения регуляции процессов обмена и свободнорадикального перекисного окисления липидов. Повреждение клеточных мембран, подавление деления клеток, накопление биологически инертных полимеров связаны с чрезмерной активацией процессов перекисного окисления липидов (Бурлакова Е.Б., Храпова И.Г. Перекисное окисление мембранных липидов и природные антиоксиданты // Успехи химии. - 1985. - №9. - С.1540-1558). Свободнорадикальное окисление ненасыщенных жирных кислот имеет прямое отношение как к нормальной жизнедеятельности клеток, так и к возникновению, течению и исходу многих патологических состояний. Установлена важная биологическая роль кислорода и создана свободнорадикальная теория его токсического действия. Доказано, что молекула кислорода не бывает агрессивной по отношению к живой клетке, однако образующиеся активные производные и инициированные им продукты липопероксидации могут оказаться очень опасными. В физиологических условиях уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ) поддерживается благодаря равновесию системы анти- и прооксидантов. Имеет место взаимодействие токоферолов, тиоловых соединений, стероидных гормонов с металлами переменной валентности, свободными радикалами. Позитивное влияние процессов ПОЛ на живой организм проявляется обновлением состава и поддержанием свойств биологических мембран, участием в энергетических процессах, клеточном делении. В нормально функционирующих клетках содержание продуктов свободнорадикального окисления находится на крайне низком уровне. Это свидетельствует о достаточно мощной антиоксидантной защитной системе. К ферментам, оказывающим антиоксидантное действие, относятся: супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза, глутатионредуктаза, церулоплазмин, пероксидаза, цитохромоксидаза, некоторые медьсодержащие оксидазы, протеолитические ферменты клетки и др. Антиоксиданты неферментного действия представлены жирорастворимыми (токоферолы, убихинон, тканевые липиды, витамины К и А, дибунол) и водорастворимыми (аскорбиновая кислота, рутин, глутатион, стероидные гормоны, катехоламины, альбумин) соединениями. Антиоксидантное действие этих соединений различно - ферменты необходимы для реакций инактивации свободных радикалов, антиоксиданты неферментного действия могут служить «ловушкой» свободных радикалов и участвовать в создании условий для предотвращения свободнорадикальных реакций, а антиоксиданты - синергисты лишь способствуют потенциированию действий других антиоксидантов. Чрезмерная активация ПОЛ может привести к истощению механизмов антиоксидантной защиты и образованию вторичных молекулярных продуктов ПОЛ - диеновых коньюгатов, малонового диальдегида и др. Таким образом, антиоксидантные препараты являются надежным средством стимуляции и формирования неспецифических иммунных реакций организма.

Имунофан - тимический препарат третьего поколения, воздействующий на клеточный и гуморальный иммунитет, обладает мощным антиоксидантным действием и влияет на синтез арахноидоновой кислоты.

Доказано, что при добавлении к лечению больных парентерального введения имунофана ферментативная активность иммунокомпетентных клеток восстанавливается до нормы (А.Е.Н.Глаини, А.И.Проскурин, И.Ф.Вишневецкая в статье «Влияние имунофана на метаболическую активность иммунокомпетентных клеток (нейтрофилов и моноцитов) у больных хроническим синуситом». - Матер. Российской научно-практ. конф. «Совр. проблемы заболеваний верхн. дых. путей и уха». - В кн.: Вестн. оторинолар. - М., 2002. - С.214-215).

Цель достигается тем, что за три дня до хирургического удаления полипов полости носа, ежедневно днем предварительно под слизистую оболочку среднего носового хода вводят имунофан в дозе 0,7-0,8 см³, а внутримышечно ежедневно по 1,0 см³ этого препарата в течение 10 дней.

Предлагаемый способ выполняется следующим образом: больному после постановки диагноза в течение трех дней предоперационного периода вводят имунофан под слизистую оболочку среднего носового хода, затем проводят хирургическое вмешательство с удалением полипов и одновременно, с первого дня лечения, ежедневно внутримышечно вводят имунофан по 1,0 см³.

Теоретическим обоснованием предлагаемого варианта лечения является усиление общего иммунного статуса больного, что, в значительной мере, способствует предотвращению рецидива полипозного процесса.

Приводим выписку из истории болезни №1955/491 больного Т., 52 лет, находившегося на лечении с диагнозом: «полипозный риносинусит».

За 3 дня до операции больному под слизистую оболочку переднего отдела среднего носового хода справа введен препарат имунофан в количестве 0,7 см³, инъекция имунофана внутримышечно в количестве 1,0 см³ введена в этот же день, повторная инъекция препарата в таких же количествах произведена на следующий день, третья инъекция препарата осуществлена через 48 часов после первой инъекции. Затем была проведена эндоназальная операция по удалению полипов носа. Послеоперационный период протекал без осложнений, ежедневно проводилась внутримышечная инъекция 1,0 см³ имунофана. Выписан на 4 день после хирургического вмешательства. Ежедневно проводилась внутримышечные инъекции 1,0 см³ имунофана - до 10 инъекций с начала введения. Осмотрен через 7 дней, 3 месяца и 1 год после операции - рецидивов полипов носа не было.

Для сравнения эффективности предлагаемого способа (группа II - 17 больных) и прототипа (группа I - 17 больных) проведено иммунологическое исследование крови до начала лечения и после хирургического вмешательства.

В связи с четырехмесячным циклом иммуномодулирующего действия имунофана, контрольное иммунологическое обследование всей группе больных было проведено отсрочено - через 3 месяца после лечения. Взята контрольная группа добровольцев (10 человек) в возрасте 35-55 лет без патологии в полости носа, которым хирургические вмешательства не проводились.

В связи с четырехмесячным циклом иммуномодулирующего действия имунофана, контрольное иммунологическое обследование всей группе больных было проведено отсрочено - через 3 месяца после лечения (см. таблицу).

Таблица Показатели иммунного статуса в контрольной группе, I и II группах до и через 4 месяца после удаления полипов.
Показатели	Контроль	I группа	II группа
До операции	После операции	До операции	После операции
CD3(%)	62,0±2,4	57,0±2,3↓	61,0±2,0↓	58,1±2,0	63,1±1,9
CD4(%)	36,7±1,8	32,4±2,1↓	36,2±2,2↓	31,1±1,2	37,0±1,6
CD8(%)	23,1±1,6	20,8±2,7↓	24,3±2,5↓	23,4±1,7	23,9±1,5
Иммунорег. индекс CD4/CD8	1,6±0,1	1,5±1,2	1,6±1,2	1,5±2,0	1,6±2,0
CD19(%)	16,8±1,4	11,4±1,1↓	14,6±1,4↓	12,1±1,2	17,2±1,2
CDi6(%)	12,4±0,8	10,7±0,1↓	12,7±0,1↓	9,1±0,8	14,1±1,0
IgG (мг/мкл)	11,4±1,0	13,0±1,1↑	11,0±1,1↑	11,8±1,2	10,4±1,1
IgA (мг/мкл)	1,75±1,3	1,30±0,4↓	1,69±1,1↓	1,33±0,1	1,80±0,4
IgM (мг/мкл)	1,12±1,2	1,20±1,0↑	1,11±0,9↑	1,10±1,4	1,12±1,0
Фагоцитоз	68,7±2,2	59,4±2,1↓	66,5±2,0↓	60,9±1,8	70,4±1,2

Можно заметить, что показатели иммунного статуса больных обеих групп перед началом лечения достаточно близки друг другу, в то время как после лечения значительно большая нормализации клеточного иммунитета, активации фагоцитоза и гуморального иммунитета отмечена у больных II группы, пролеченной предлагаемым способом.

Предлагаемый способ апробирован в ЛОР клинике РостГМУ у 17 больных и показал положительные результаты. Рецидива полипов носа или развития воспалительных процессов в околоносовых пазухах в раннем и отдаленном послеоперационном периодах у всей группы больных за период наблюдения не отмечено.

По сравнению с прототипом, заявляемый способ обладает следующими преимуществами:

1) проводится антиоксидантная терапия, стимулирующая общие и местные иммунные реакции;

2) пролангация воздействия (10-кратное внутримышечное введение) позволяет длительное время поддерживать на высоком уровне высокую концентрацию лекарственного препарата в организме больного;

3) удается добиться более высокого клеточного иммунитета, значительной активации фагоцитоза и гуморального иммунитета.

Способ лечения полипозного риносинусита, предусматривающий предоперационное подслизистое введение имунофана в средний носовой ход и последующее хирургическое вмешательство, отличающийся тем, что, начиная с первого дня лечения, дополнительно внутримышечно ежедневно вводят 1 см³ имунофана в течение 10 дней.