Способ транстрахеальной стволовой блокады блуждающего нерва в средостении

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии. Осуществляют прокол иглой и вводят анестезирующий раствор в слой рыхлой околотрахеальной клетчатки рядом с проходящим нервом. При этом прокол иглой выполнят на уровне 4-5 грудного позвонка изнутри трахеи на середине ее правой полуокружности в четвертом межхрящевом промежутке от ее бифуркации. Иглу подводят к месту прокола трахеи и пунктируют ее стенку под углом 10-15°, а ее конец располагают в слое рыхлой околотрахеальной клетчатки на расстоянии 1-2 мм от стенки трахеи у ствола правого блуждающего нерва. Способ позволяет более точно подвести анестезирующий раствор к нерву.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии, может быть использовано для транстрахеальной стволовой блокады правого блуждающего нерва в верхнем средостении.

В медицине известен способ открытой блокады блуждающего нерва на шее, предложенный Н.Н.Бурденко (см. Шевкуненко В.Н. «Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией». 1951 г., с.189), который для выполнения блокады кожным разрезом обнажил нерв и вводил раствор новокаина эпи- или эндоневрально под визуальным контролем.

Известен способ блокады средостения путем введения раствора новокаина транстрахеальным проколом с помощью иглы, которой пунктируют заднюю стенку трахеи на 1 см выше ее бифуркации, при этом блокируется и правый нерв (см. Углов Ф.Г. «Патогенез и лечение бронхиальной астмы», ж-л Вестник хирургии, 1976 г., №1. с.102-113; Проходцев И.И. «Клинические результаты применения шейных вагусных и транстрахеальных новокаиновых блокад в комплексном лечении больных бронхиальной астмой», автореферат дисс. канд. мед. наук, Л., 1973 г.).

К недостаткам относиться то, что блокируется и правый нерв.

Известен способ блокады заднего средостения при лечении обструктивных заболеваний бронхов, при котором на уровне II-III грудного позвонка выполняют транстрахеальную пункцию заднего средостения, путем введения раствора новокаина в рыхлую клетчатку пространства, ограниченного слева пищеводом, справа - правым листком медиастинальной плевры, сзади - внутригрудной фасцией, покрывающей позвоночник и предпозвоночные мышцы, спереди - задней стенкой трахеи. "Острая дыхательная недостаточность" Министерство здравоохранения Таджикской ССР, Таджикский госмединститут им. Абулаи Ибн Сино, Душанбе, с.186, 1987.

Однако при таком способе растворы в основном распространяются по верхней и средней части заднего средостения, частично проникают на шею, в переднюю и нижнюю часть заднего средостения, что исключает возможность целенаправленно блокировать правый блуждающий нерв в средостении.

Технический результат заключается в повышении точности подведения раствора к правому блуждающему нерву в верхнем средостении.

Этот технический результат достигается тем, что способ транстрахеальной стволовой блокады блуждающего нерва в средостении путем прокола иглой и введения анестезирующего раствора в слой рыхлой околотрахеальной клетчатки рядом с проходящим нервом, согласно изобретению прокол иглой выполняют на уровне 4-5 грудного позвонка изнутри трахеи на середине ее правой полуокружности в четвертом межхрящевом промежутке от ее бифуркации, при этом иглу подводят к месту прокола трахеи и пунктируют ее стенку под углом 10-15°, а ее конец располагают в слое рыхлой околотрахеальной клетчатки на расстоянии 1-2 мм от стенки трахеи у ствола правого блуждающего нерва.

Способ осуществляют следующим образом: под общей анестезией трахею интубируют бронхоскопом. Иглой соответствующей длины, в зависимости от роста пациента и расстояния от зубов до угла грудины (IV и V грудной позвонок), выполняется прокол. Для этой манипуляции изготовлены иглы разной длины от 20 см (для детей) до 40 см. На конце иглы имеется сферический ограничитель, позволяющий произвести прокол на глубину 0,5-0,7 мм. Иглой, введенной через бронхоскоп, пунктируют стенку трахеи на уровне IV-V грудного позвонков на середине ее правой полуокружности в четвертом межхрящевом промежутке от ее бифуркации. Прокол осуществляют под углом 10-15°. Глубина прокола составляет 0,5-0,7 мм. Под этим углом прокалывается слизистая, подслизистая, мышечный слой трахеи, и конец иглы проникает в околотрахеальную клетчатку и располагается на расстоянии 1-2 мм от стенки трахеи непосредственно в месте у ствола правого блуждающего нерва, который на этом уровне проходит в пищеводно-непарно-полом пространстве, ограниченном сзади пищеводом, спереди - верхней полой веной, снизу - непарной веной, перекидывающейся через правый главный бронх. Все вышеизложенное позволяет целенаправленно, без риска повреждения органов средостения выполнить блокаду правого блуждающего нерва при введении раствора новокаина. Таким образом, повышается точность и избирательность действия.

Для выполнения изолированной новокаиновой блокады в верхнем средостении транстрахеальным путем были рассмотрены синтопические особенности в этой области. Правый блуждающий нерв входит в передний отдел верхнего средостения через верхнее отверстие (апертуру) грудной клетки между правой подключичной веной спереди и правой подключичной артерией сзади, затем по правой стенке трахеи отклоняется назад и за бифуркацией трахеи уходит в заднее средостение.

В грудном отделе на правой стенке трахеи выделен четырехугольный участок, где правый блуждающий нерв постоянно прилежит к ней в слое рыхлой околотрахеальной клетчатке. Толщина этого слоя между трахеей и правым блуждающим нервом составляет не менее 3 мм. Границы этого участка образованы: вверху - правые подключичные артерия и вены; внизу - непарная вена, которая дугой огибает сзади и сверху правый главный бронх, впадая в верхнюю полую вену; сзади - правая сторона пищевода; спереди - верхняя полая вена. Это пространство обозначено как пищеводо-непарно-полое (eosophago-aligo-cavalis). При осмотре этого места средостения правый блуждающий нерв образует валик, который легким прощупыванием одним пальцем можно определить в виде продольного более плотного образования, а при незначительном количестве вокруг нерва рыхлой клетчатки он просвечивает через средостенную плевру в виде белого образования (полоски), идущего с передне-верхнего в заднее-нижний угол пищеводно-непарно-полого пространства. В этом месте средостения правый блуждающий нерв наиболее удален и наиболее изолирован окружающими органами от левого блуждающего нерва. Это топографо-анатомическая особенность дает возможность дозированным транстрахеальным проколом изнутри трахеи и дозированным объемом раствора новокаина выполнить изолированную стволовую блокаду правого блуждающего нерва. При этом иглу вводят под углом 10-15°. Такой угол позволяет ввести иглу так, чтобы ее конец в слое рыхлой околотрахеальной клетчатке расположился на расстоянии 1-2 мм от стенки трахеи на глубине 5-7 мм и непосредственно у ствола правого блуждающего нерва. Таким образом, повышается точность выполнения блокады и избирательность действия. При этом блокада правого блуждающего нерва выключает из иннервации значительную часть легочного сплетения, которое большей частью образовано его ветвями, и бронхи при этом находятся в состоянии временной химической денервации, но при этом сохранена автономная нервная регуляция за счет нервных сплетений, расположенных в стенке бронха.

Таким образом, блокада правого блуждающего нерва уменьшает центральное влияние вышестоящих нервных образований на патологическую реакцию бронхов во время приступа бронхиальной астмы, давая возможность включить авторегуляцию нервными сплетениями самой стенки бронха.

Место правого блуждающего нерва наиболее выгодное для блокады находится на середине правой полуокружности трахеи в четвертом межхрящевом промежутке от ее бифуркации, что проецируется на уровень IV-V грудного позвонка, а впереди - на среднюю треть рукоятки грудины.

Безопасность способа объясняется тем, что вокруг трахеи постоянно имеется слой рыхлой паратрахеальной клетчатки не менее 3 мм толщиной. При этом в биомеханизме прокола трахеи прослеживают четыре момента. Первый момент - подведение иглы к месту прокола и упор ее в стенку трахеи. Второй момент - при надавливании на иглу перед ней образуется валик из стенки трахеи, а за счет ее растяжимости и смещения вниз. Третий момент - прокол стенки трахеи. Четвертый момент - после прокола при неподвижной игле из-за эластичности стенки трахеи она надвигается вверх на иглу до упора (ограничителя), при этом валик расправляется. Этот момент несет в себе элемент безопасности, т.к. трахея движется по концу иглы, расположенному в рыхлой клетчатке, не представляющей преграды. При наличии перед иглой более плотной ткани она вместе со стенкой трахеи отодвигается назад самостоятельно за счет эластичности растянутой трахеи.

Способ применяли в условиях клиники при проведении лечебной бронхоскопии в комплексном лечении бронхиальной астмы и обструктивных бронхитов.

Лечебная бронхоскопия проводилась под общей анестезией с инжекционной вентиляцией легких и заканчивалась введением 10 мл 0,25-0,5% раствора новокаина на пролангированной основе за счет включения желатина транстрахеальным путем к правому блуждающему нерву.

Лечение проведено:

- 44 больным с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой, которым обычное лечение не имело положительного эффекта;

- 37 больным с обструктивным бронхитом;

- 8 больным при астматическом статусе II-III стадии в условиях реанимации.

Курс лечения состоял из 3-4 манипуляций с интервалом 3-5 дней.

Лечение дает мягкий выход из наркоза, снятие изнуряющего кашля (кашлевая реакция становится адекватной в зависимости от скопления секрета в трахее). Эндоскопически - уменьшение степени воспаления и дискенизии, ликвидации гнойной мокроты, прекращение или уменьшение приступов удушья, снижение дозы гормонов, прирост показателей функции внешнего дыхания.

Примеры выполнения.

1. Больной Казаков А.Н. - 40 лет. Диагноз: инфекционно-зависимая бронхиальная астма на фоне хронического бронхита. Проведена поднаркозная бронхоскопия с целью проведения промывания трахеобронхиального дерева (лаважа) лекарственными растворами для его санации. В конце проведена транстрахеальная блокада правого блуждающего нерва 10 мл 0,25% раствором новокаина по вышеописанной методике для уменьшения или снятия нервных влияний вышестоящих отделов нервной системы на бронхи и уменьшения постбронхоскопического ярко выраженного изнуряющего кашля. Результат положительный. После проведенного лечения приступы бронхиальной астмы прекратились, кашлевая реакция стала адекватной и появилась при скоплении мокроты для ее удаления.

2. Больной Иванов В.К. - 35 лет. Диагноз: хронический гнойный необструктивный бронхит. Вначале проводилась лечебная бронхоскопия с целью санации трахеобронхиального дерева путем его промывания (лаважа) лекарственными растворами. В конце манипуляции выполнялась транстрахеальная блокада правого блуждающего нерва 10 мл 0,5% раствором новокаина по вышеописанной методике для снятия кашлевой гиперреакции, которая обычно наблюдается после бронхоскопических исследований. Результат блокады положительный. Кашлевая реакция становилась адекватной и появлялась при скоплении слизи, при необходимости ее удаления из трахеи.

3. Семенов П.В. - 53 лет. Диагноз: хронический гнойный обструктивный бронхит. бронхоэктазы нижних отделов справа. Вначале проводились поднаркозные лечебные бронхоскопии для выполнения транхеобронхиального промывания (лаважа) лекарственными растворами бронхиального дерева с целью его санации. В конце манипуляции выполнялись транстрахеальные блокады правого блуждающего нерва с целью уменьшения постбронхоскопического ярко выраженного изнуряющего кашля. Результат положительный: кашлевая реакция стала адекватной и появлялась при скоплении мокроты для ее удаления.

Таким образом, применение способа позволяет целенаправленно подводить растворы к правому блуждающему нерву в средостение транстрахеальным путем для избирательного действия на него.

Способ транстрахеальной стволовой блокады блуждающего нерва в средостении путем прокола иглой и введения анестезирующего раствора в слой рыхлой околотрахеальной клетки рядом с проходящим нервом, отличающийся тем, что прокол иглой выполняют на уровне 4-5 грудного позвонка изнутри трахеи на середине ее правой полуокружности в четвертом межхрящевом промежутке от ее бифуркации, при этом иглу подводят к месту прокола трахеи и пунктируют ее стенку под углом 10-15°, а ее конец располагают в слое рыхлой околотрахеальной клетчатки на расстоянии 1-2 мм от стенки трахеи у ствола правого блуждающего нерва.