Способ лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей
Изобретение относится к медицине и касается лечения облитерирующих заболеваний нижних конечностей. Для этого из 400-600 мл крови больного получают эритроцитарную массу и обогащенную тромбоцитами плазму, содержащую тромбоциты в количестве, в 1,5-2,5 раза превышающем их содержание в аутокрови. Эритроцитарную массу инфузионно возвращают больному. Обогащенную тромбоцитами плазму вводят в мягкие ткани голени и стопы, начиная с верхней трети голени, за один сеанс, веерообразно и диффузно распределяя ее в тканях. Введение таким образом обогащенной тромбоцитами плазмы обеспечивает выделение факторов роста тромбоцитов в количестве, достаточном для ангиогенеза, что обеспечивает эффективное лечение в сочетании с минимальными побочными эффектами за счет сокращения объема вводимого препарата и уменьшения количества процедур. 1 табл.
Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при лечении облитерирующих заболеваний, при которых поражаются артерии нижних конечностей.
Известны способы лечения различных заболеваний, предусматривающие использование крови пациента, из которой частично удалены или в которой содержатся в избытке определенные компоненты. При этом для лечения используется как часть крови, из которой удалены некоторые компоненты, так и другая часть крови, в которой находятся удаленные из первой части компоненты (см., например, патенты на изобретения RU №2261706, 2235545, МПК6 А61К 35/14, RU №94012668 МПК6 А61К 35/18).
Известен способ лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей путем внутритканевого введения биологических жидкостей (см., например, заявку на изобретение RU №94017263, МПК6 А61К 31/725, а также кн. "Вопросы гематологии, переливания крови и кровезаменителей", Киев, 1958, с.45-47). Однако эти способы не обеспечивают в достаточной степени улучшение коллатерального кровообращения и реваскуляризации.
Известно влияние тромбоцитарных факторов роста на формирование соединительной ткани в процессе пролиферации клеток (В.А.Глушков. "Тромбоцитарные факторы роста" / Гематология и трансфузиология, 1987 г., стр. 38-42). Однако формирование этих факторов для лечения облитерирующих заболеваний нижних конечностей неизвестно.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к заявляемому изобретению является способ лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей путем увеличения количества коллатералей в мягких тканях нижних конечностей с помощью аутокрови, при котором аутокровь вводят в мягкие ткани нижних конечностей дважды с интервалом 10-14 дней в количестве 60-80 мл в область стопы и 150-180 мл в область голени.
При этом происходит образование коллатералей, включающихся в систему микроциркуляции.
Однако этот способ лечения рассчитан на 30 дней, то есть требует длительного пребывания в стационаре, довольно травматичен, ввиду того, что эту болезненную процедуру в соответствии с описанием известного способа проводят 4 раза: в 1-й день и на 14-й день обрабатывают голени, на 7-й и 21-й день обрабатывают стопы. Кроме того, как показывает практика, известный способ в недостаточной степени обеспечивает улучшение коллатерального кровообращения и адекватное развитие реваскуляризации в тканях нижних конечностей, что приводит к осложнениям различного рода или недостаточно хорошим результатам лечения. Например, увеличение дистанции без болевой ходьбы не происходит в короткие сроки или происходит несущественно.
Дистанция без болевой ходьбы (ДБХ) является в настоящее время основным показателем улучшения функции конечности и применяется в клинической практике у больных после реконструктивных и непрямых реваскуляризирующих операций на нижних конечностях.
Заявляемое изобретение решает задачу создания менее травматичного, сокращающего время пребывания в стационаре, а также более эффективного способа лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.
Техническим результатом заявляемого способа является уменьшение сроков пребывания в стационаре, травматичности, а также повышение эффективности лечения путем улучшения регенерации микроартерий, улучшающих коллатеральное кровообращение, реваскуляризацию.
Этот результат достигается тем, что при лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей путем увеличения количества коллатералей в мягких тканях нижних конечностей с помощью аутокрови, аутокровь забирают в количестве 400-600 мл, разделяют ее с помощью тромбоцитофереза на равные объемы эритромассы и аутоплазмы, содержащей тромбоциты, в количестве, в 1,5-2,5 раза превышающем содержание тромбоцитов в аутокрови, после чего эритромассу инфузионно возвращают пациенту, а увеличение коллатералей в мягких тканях нижних конечностей осуществляют введением обогащенной тромбоцитами аутоплазмы, при этом обогащенную тромбоцитами плазму вводят за один сеанс в мягкие ткани голени и стопы, начиная с верхней трети голени, веерообразно и диффузно распределяя препарат в тканях.
Такая совокупность признаков неизвестна из информационных источников.
Способ осуществляют следующим образом. У пациента отбирают 400-600 мл аутокрови. Разделяют этот объем на равные объемы аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (200-300 мл), с содержанием тромбоцитов, в 1,5-2,5 превышающем содержание тромбоцитов в аутокрови, и эритромассы (200-300 мл). Для этого используют прерывистый тромбоцитоферез, осуществляемый, например, с помощью рефрежераторной центрифуги, после чего эритромассу сразу инфузионно возвращают пациенту. Нижний предел количества отбираемой для процедуры крови обусловлен тем, что меньшее количество не позволит получить аутоплазму с необходимым количеством тромбоцитов для образования ангиогенных факторов с целью адекватного развития реваскуляризации. Верхний предел обусловлен тем, что большее количество забираемой крови может отрицательно сказаться на физическом состоянии пациента. Заготовка и хранение аутоплазмы, обогащенной эритроцитами, проводилась согласно "Инструкции по заготовке тромбоцитов от одного донора методом прерывистого тромбоцитофереза с применением полимерных контейнеров", утвержденной Минздравом РФ от 29.05.95 г. Процедуру проводят в условиях отделения гравитационной хирургии крови в соответствии с заявляемым способом. При этом полученную эритромассу инфузионно возвращают пациенту, а аутоплазму, обогащенную тромбоцитами, вводят пациенту в мягкие ткани голени и стопы, начиная с верхней трети голени, веерообразно и диффузно распределяя препарат в тканях пропорционально мышечной массе в месте введения за один сеанс. В среднем проводят 2 сеанса тромбоцитофереза для забора 400-600 мл цельной крови и получают 200-300 мл аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами.
Для проведения операции осуществляют проводниковую анестезию пораженной нижней конечности, обрабатывают ногу, обкладывают конечность стерильным операционным бельем.
В среднем за один сеанс проводят до 20 инъекций по переднебоковой, заднебоковой поверхности голени, а также в области тыла стопы и в межпальцевые промежутки стопы. Введение препарата не проводят в область сосудисто-нервного пучка голени и в места выхода нервных стволов и прохождения артерий под кожей. В область голени одномоментно, то есть за один сеанс вводили 150-300 мл, в область стопы 50-100 мл препарата. После завершения процедуры на стопу и голень накладывают спиртовую асептическую повязку. В послеоперационном периоде назначают обезболивающие препараты. При этом ходить разрешают только на вторые сутки после операции. Это делают с целью фиксации препарата в тканях голени и стопы, а также, чтобы не допустить перетекания препарата крови вниз под действием силы тяжести во время ходьбы в раннем послеоперационном периоде. После операции назначают стандартную консервативную терапию. Перевязки проводят ежедневно с обработкой мест инъекций раствором йода в течение 5-9 дней.
Наблюдалась группа больных, получивших лечение в соответствии с заявляемым способом, в течение 2-9 месяцев. Было выявлено, что во всех случаях произошло увеличение дистанции без болевой ходьбы, в среднем выше в 4-5 раз по сравнению с больными, которые не получали такого лечения. Причем увеличение дистанции без болевой ходьбы наблюдалось в более ранние сроки, чем у больных, получивших лечение в соответствии со способом-прототипом.
Пример 1. Больной Ан.-н А.Я., 1943 г.р.
Больной поступил в отделение сосудистой хирургии 21.01.2005 г. (история болезни №108/30), находился на стационарном лечении с 21.01.05 г. по 30.01.2005 г.
Диагноз: Состояние после резекции разорвавшейся аневризмы инфраренального отдела аорты, бифуркационное аорто-бедренное протезирование от 27.06.2004 г. Уретероцистонеостомии справа, цистостомии от 31.05.2004 г. Состояние после алловенозного бедренно-заднетибиального протезирования справа от 9.11.04 г. Посттромботическая окклюзия трансплантата. Хроническая артериальная недостаточность правой нижней конечности 3 степени Синдром Такаясу. Состояние после каротидной эндартерэктомии справа с боковой алловенозной пластикой от 7.09.2004 г. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность 1-2 степени. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, функциональный класс II, постинфарктный кардиосклероз, нарушение ритма сердца по типу мерцательной аритмии, постоянная форма, тахисистолия, хронический двухсторонний пиелонефрит, гидронефротическая трансформация обеих почек, хроническая почечная недостаточность II степени.
При поступлении предъявлял жалобы на боли в правой ноге, больше в правой стопе "ломящего" характера в покое, усиливающиеся по ночам, зябкость правой стопы, перемежающуюся хромоту в правой ноге через 100 метров и менее.
Ранее оперировался по поводу разорвавшейся аневризмы инфраренального отдела аорты. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента артерий справа возникла через некоторое время после протезирования брюшной аорты (эмболия) с развитием клиники хронической артериальной недостаточности IIБ-III степени. Трофических расстройств на ноге не выявлено. В ноябре 2004 г. оперировался по поводу бедренно-подколенной окклюзии на правой ноге. Перед операцией лодыжечно-брахиальный индекс справа - 0,36. На операции отмечалось выраженное диффузное поражение тибиальных артерий в области трифуркации подколенной артерии. Ретроградный кровоток из задней тибиальной артерии удалось получить лишь после разбужирования. На 5-6 сутки после протезирования из-за плохого дистального русла возник тромбоз алловенозного протеза без нарастания степени ишемии правой нижней конечности.
С целью улучшения дистального русла и тем самым коллатерального кровообращения в ноге через 2 месяца пациент поступил в отделение сосудистой хирургии для проведения непрямой реваскуляризации в соответствии с заявляемым способом с применением аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами.
Перед операцией: OAK от 24.01.2005 г. гемоглобин 117 г/л, ЦП 0,94, тромбоциты 150×109. Группа крови А (II) Rh+.
25.01.2005 г. за 2 часа до операции в условиях гравитационной хирургии взята аутокровь в объеме 600 мл, произведено получение центрифугированием плазмы, обогащенной тромбоцитами (ПОТ) в объеме 300 мл, аутоэритроциты в объеме 300 мл инфузионно возвращены пациенту. Анализ ПОТ на клеточные элементы от 25.01.2005 г.: в 1 мл ПОТ лейкоцитов 1,3×109, эритроцитов 0,03×1012, тромбоцитов 225×109.
25.01.2005 г. произведена операция в соответствии с заявляемым способом путем введения 300 мл ПОТ в ткани голени (200 мл) и стопы (100 мл). Операция проводилась под проводниковой анестезией.
В послеоперационном периоде (на 5-7 день) отмечалось уменьшение болевого синдрома в области стопы: "ломящие" боли в области подошвенной части правой стопы исчезли. Больной субъективно отмечал улучшение в виде потепления правой стопы и голени.
Через сутки после операции. Общий анализ крови от 26/01.2005 г. Эритроциты 3,8×1012, гемоглобин 119 г/л, ЦП 0,93, лейкоциты 9×1012, э 1%, п/я 6%, с/я 46%, лимфоциты 42%, моноциты 5%, СОЭ 17 мм в час. После операции не произошло значительных изменений гемоглобина и эритроцитов.
В послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия: глюкоза 5% - 250 мл, новокаин 0,25% - 250 мл, пентоксифиллин 2% - 5,0 мл, никотиновая кислота 1% - 4,0 мл в/в 1 раз в день, дезагреганты (аспирин 0,125 1 раз в день, пентоксиффилин 100 мг по 1 таб. 3 раза в день).
Через 8 месяцев осмотрен повторно. Боли в ноге в покое не беспокоят. Дистанция без болевой ходьбы увеличилось до 400-500 м (в 4-5 раз). ЛБИ не увеличилось -0,33 (было 0,36). Местный статус: правая нога несколько прохладнее, подкожные вены правой стопы контурируются, хорошо заполняются. Результатом операции доволен.
Пример 2. Больной Пат-н А.Н., 1964 г.р.
Находился на стационарном лечении в ОСХ-1 ГУЗ "РКД" с 6.06 по 21.06.2005 г. История болезни №987/267.
Ранее был оперирован в OCX-1 в феврале 2005 г. по поводу острого тромбоза бедренно-подколенного сегмента артерий слева. После операции восстановилась пульсация лишь на подколенной артерии (неполная реваскуляризация). Через 1,5 месяца после операции резко возник лимит ходьбы до 50 м, нога стала мерзнуть, неметь в покое. При осмотре пульсация на подколенной артерии левой ноги отсутствует, на бедре - отчетливая. Диагностирован тромбоз протеза. При поступлении подкожные вены левой стопы плохо заполняются, сама нога бледная, прохладная на ощупь, в тоже время боли в покое не беспокоят, проходимое расстояние до 50 м.
Выставлен диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий н/конечностей. Состояние после бедренного эндопротезирования слева. Поясничная симпатэктомия слева от 28.02.2005 г. Тромбоз трансплантата. Ишемия напряжения левой н/к.
При поступлении OAK от 7.06.2005 г. эритроциты 5,27×1012, гемоглобин 170 г/л, ЦП 0,96, тромбоциты 190×109, лейкоциты 9,9×109, б 1%, э 2%, п/я 1%, с/я 58%, лимфоциты 29%, моноциты 9%, СОЭ - 1 мм в час.
14.06.2005 г. в условиях ОГХК крови взята аутокровь в объеме 400 мл. После этого осуществляют тромбоцитоферез для разделения аутокрови на аутоплазму, обогащенную тромбоцитами, количество которых в 2,5 раза превышает количество тромбоцитов в аутокрови, и эритромассу. Эритромассу сразу же внутривенно вернули пациенту. При этом получили аутоплазму в объеме 150 мл. Анализ аутоплазмы на клеточные элементы: лейкоциты 0,07×109, гемоглобин 2×1012, тромбоциты 475×109 (что в 2,5 раза больше, чем в аутокрови).
15.06.2005 г. Операция: экстравазация аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, тканей стопы (30 мл) и левой голени (100 мл) под проводниковой анестезией. Послеоперационный период неосложненный. Выписан на амбулаторное долечивание. При повторном осмотре через 2 месяца после операции отмечалось увеличение проходимого расстояния до 500 м (в 10 раз). Оперированная нога теплая, подкожные вены левой стопы полнокровны. Результатами операции удовлетворен.
Для подтверждения результатов лечения были созданы две репрезентативные группы больных, каждая из 14 человек. Первая группа была пролечена в соответствии со способом-прототипом, а другая - в соответствии с заявляемым способом. Результаты представлены в табл.
| № п/п | Показатели | Способ-прототип | Заявляемый способ |
| 1 | Количество больных | 14 | 14 |
| 2 | Количество больных, у которых | ||
| улучшение в виде увеличения | 3 | 14 | |
| проходимого расстояния наступило | |||
| через 2 месяца после операции | |||
| 3 | Время пребывания в стационаре | 30 дней | 9-15 дней |
Такие результаты обусловлены тем, что слипание и разрушение тромбоцитов после попадания их в ткани приводит к высвобождению значительных количеств полипептидных факторов роста, многие их которых обладают мощным ангиогенным действием. Таким образом, применение аутоплазмы, чем аутокрови, при проведении лечения больных тромбооблитерирующими заболевания артерий нижних конечностей позволяет во столько же раз увеличить количество ангиогенных фактров в мягких тканях при том же объеме введенного препарата, что и в прототипе. Но для достижения вышеупомянутого технического результата необходимо введение определенного количества аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (содержащей в 1,5-2,5 раза больше тромбоцитов, чем аутокровь). Поэтому эффективность лечения выше, чем в прототипе, а положительные результаты лечения наблюдаются раньше.
Способ лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей путем увеличения количества коллатералей в мягких тканях нижних конечностей с помощью аутокрови, отличающийся тем, что аутокровь забирают у пациента в количестве 400-600 мл, разделяют ее с помощью тромбоцитофереза на равные объемы эритромассы и аутоплазмы, содержащей тромбоциты в количестве, в 1,5-2,5 раза превышающем содержание тромбоцитов в аутокрови, после чего эритромассу инфузионно возвращают пациенту, а увеличение коллатералей в мягких тканях нижних конечностей осуществляют введением обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в мягкие ткани голени и стопы, начиная с верхней трети голени, за один сеанс, веерообразно и диффузно распределяя препарат в тканях.
