Способ временного сосудистого байпаса при резекции магистральных вен мезентерико-портальной системы

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения местнораспространенного рака периампулярной области с обширной опухолевой инвазией вен мезентерико-портальной системы. Сущность изобретения заключается в установке в верхнюю брыжеечную и воротную вены канюль с атромбогенным покрытием. При этом временный сосудистый байпас формируют путем одновременной канюляции селезеночной вены, верхней брыжеечной вены, воротной вены дистальнее и проксимальнее опухолевого поражения. Разделительными тройниками соединяют канюли между собой и с системой гепаринизации байпаса. Использование данного изобретения обеспечивает временное протезирование магистрального портального кровотока, позволяет избежать тромботических осложнений, печеночной и интестинальной недостаточности, ишемии селезенки. 1 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения местнораспространенного рака периампулярной области с обширной опухолевой инвазией вен мезентерико-портальной системы. Несмотря на совершенствование современных диагностических методов визуализации очаговых образований, иммунологического и генетического методов скрининга, частота местнораспространенного рака этой локализации достигает 47,6%.

Злокачественные образования периампулярной области в связи с высокой частотой местного распространения опухоли характеризуются весьма низкой резектабельностью - порядка 16-20%. Радикальные операции при местнораспространенном раке периампулярной области с инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы выполняют крайне редко и лишь в единичных клиниках, что обусловлено сложностью оперативной техники и анастезионного-реанимационного обеспечения.

Ограничения в операции во многом обусловлены отсутствием эффективных технологий, позволяющих обеспечить достаточный поток крови к печени во время прекращения портального кровотока, избежать тяжелых расстройств интестинального кровообращения, обеспечить профилактику реперфузионного синдрома, необходимого временного диапазона для безопасного выполнения сосудистого этапа операции.

Эти обстоятельства в значительной мере обусловливают актуальность разработки хирургических технологий по созданию и применению временного сосудистого байпаса при резекции магистральных вен мезентерико-портальной системы, отвечающий всем вышеперечисленным требованиям.

Известен способ использования временного сосудистого байпаса при резекции воротной вены при ее опухолевой инвазии (Акимасо Накао, Хирургическое лечение и онкологические проблемы рака поджелудочной железы. // Анналы хирургической гепатологии. - том 6. - №1. - 2001, стр.63-64), который осуществляют следующим образом: выделяют один из притоков верхней брыжеечной вены в брыжейке тонкой кишки и пупочную вену в круглой связке печени. После этого канюлируют верхнюю брыжеечную вену в антеградном направлении через один из ее притоков в брыжейке тонкой кишки, а другой конец трубки - в воротную вену в круглой связке печени после ее бужирования, тем самым формируя мезентерико-умбиликальный байпас.

Недостатки:

а) Адекватное бужирование круглой связки печени возможно только у ¹/₄ пациентов, в связи с чем данный способ неприменим у большей части больных.

б) Технология осуществления данного сосудистого байпаса предусматривает использование достаточно длинной системы катетеров, что существенно снижает объемную скорость кровотока в системе, повышает риск тромбоза системы.

в) Канюляция воротной вены данным способом обеспечивает кровоток только в части левой доли печени через ветвь воротной вены к 2 и 3-м сегментам печени, в которую впадает пупочная вена, что существенно повышает вероятность ишемии большей части паренхимы печени и развития печеночной недостаточности.

г) Антеградная канюляция верхней брыжеечной вены через один из крупных ее притоков предусматривает его перевязку, что может ухудшить венозный отток от соответствующего сегмента тонкой кишки и привести к его некрозу.

д) Антеградная канюляция верхней брыжеечной вены осуществляется вслепую, при использовании данного способа невозможно достоверно определить положение катетера в вене, а также исключить его изгиб или миграцию в один из притоков верхней брыжеечной вены.

е) Данный способ не предусматривает контроль гемостаза в системе временного сосудистого байпаса, что повышает риск тромбоза системы байпаса и магистральных вен мезентерико-портальной системы. В качестве ближайшего аналога взят способ формирования временного сосудистого байпаса для шунтирования воротной вены (Акимасо Накао, Хирургическое лечение и онкологические проблемы рака поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии, - том 6. - №1. - 2001, стр.63-64), который осуществляют следующим образом: при опухолевой инвазии воротной вены на уровне впадения в нее селезеночной и верхней брыжеечной вен, производят установку атромбогенных катетеров в брыжеечную и воротную вены, при этом катетер проводят внутрипеченочно в одну из ветвей воротной вены, катетеры соединяют между собой переходником, обеспечивая временное шунтирование мезентерико-портального кровотока.

Недостатки:

а) Данный способ не предусматривает контроль гемостаза в системе временного сосудистого байпаса, что повышает риск тромбоза системы байпаса и магистральных вен мезентерико-портальной системы.

б) Данный способ временного сосудистого байпаса не обеспечивает адекватного временного шунтирования мезентерико-портального кровотока, что обусловлено значительной длиной системы обхода, что существенно снижает объем циркулирующей крови в системе и увеличивает риск ее тромбоза.

в) Антеградная канюляция верхней брыжеечной вены через один из крупных ее притоков предусматривает его перевязку, что может ухудшить венозный отток от соответствующего сегмента тонкой кишки и привести к его некрозу.

г) Антеградная канюляция верхней брыжеечной вены осуществляется вслепую, при использовании данного способа невозможно достоверно определить положение катетера в вене, а также исключить его перегиб или миграцию в один из притоков верхней брыжеечной вены.

д) Канюляция воротной вены предлагаемым способом, внутрипеченочно в одну из ее ветвей, обеспечивает кровоток только в части печени, что существенно повышает вероятность ишемии большей части паренхимы печени и развития печеночной недостаточности.

е) Данный способ не предусматривает венозного оттока от селезенки, при инвазии магистральных вен мезентерико-портальной системы в зоне конфлюенса воротной вены, что опасно венозным инфарктом селезенки и развитием острого послеоперационного панкреатита.

ж) Способ не позволяет обеспечить адекватное портальное кровоснабжение печени на этапе функционирования байпаса, так как канюлируется кровоток только от верхней брыжеечной вены, который составляет около 40-50% объемного портального кровотока.

Задачи:

1. Разработать способ временного сосудистого байпаса, обеспечивающего адекватное временное протезирование магистрального портального кровотока, избежать тромботических осложнений, печеночной и интестинальной недостаточности, ишемии селезенки.

2. Разработать способ временного сосудистого байпаса, позволяющего осуществлять проходимость системы и возможность гепаринизации системы временного сосудистого байпаса.

Для решения поставленных задач:

После выделения верхней брыжеечной, воротной и селезеночной вен проксимальнее и дистальнее их опухолевого поражения на переднюю стенку накладывают кисетные швы, в условиях временного отжатия сосудов последовательно в них устанавливают силиконовые канюли с атромбогенным покрытием диаметром не менее ¹/₂ диаметра сосуда, которые фиксируют к стенке сосуда кисета. Канюли соединяют между собой посредством тройников и подключаются к системе гепаринизации обхода. Таким образом формируется временный сосудистый мезентерико-сплено-портальный байпас.

По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат. Применение технологий временного сосудистого байпаса магистрального мезентерико-портального кровотока позволяет во всех случаях добиться необходимого лимита времени для резекции местнораспространенных опухолей поджелудочной железы в сочетании с обширной опухолевой инвазией магистральных сосудов мезентерико-портальной системы в области их конфлюенса и последующей их реконструкцией. Применение технологий временного сосудистого байпаса позволяет избежать случаев венозного мезентериального тромбоза, а также тяжелой печеночной недостаточности, венозного инфаркта селезенки, острого послеоперационного панкреатита и функциональных нарушений деятельности кишечника, ишемии селезенки. Предлагаемая технология временного венозного байпаса при резекции магистральных вен мезентерико-портальной системы отличается высокой эффективностью и воспроизводимостью.

Способ поясняется чертежом, где: п.1 - воротная вена, п.2 - брыжеечная вена, п.3 - селезеночная вена, п.4 - мезентерико-сплено-портальный байпас, п.5 - интактный участок.

Способ осуществляют следующим образом.

После выделения магистральных вен мезентерико-портальной системы стволы верхней брыжеечной, селезеночной и воротной вен берут на турникеты. На переднюю стенку селезеночной вены 2, воротной вены 1 в гепатодуоденальной связке и верхней брыжеечной вены 3 в корне брыжейки накладывают кисетные швы, в условиях временного отжатия сосудов последовательно в них устанавлевают силиконовые канюли с атромбогенным покрытием диаметром не менее ¹/₂ диаметра сосуда, которые фиксируют к стенкам сосудов кисетами. Канюли соединяют между собой посредством тройников и подключаются к системе гепаринизации обхода. Таким образом формируют временный мезентерико-сплено-портальный байпас 4, в условиях которого выполняют все последующие этапы резекции опухоли вместе с магистральными сосудами и их реконструкцией. Сосудистый анастомоз накладывают с помощью интактных участков 5. По окончании реконструктивного сосудистого этапа венозные канюли снимают в условиях бокового отжатия, дефекты в стенках вен устраняют непрерывным швом.

Заявляемый способ временного сосудистого байпаса при резекции магистальных вен мезентерико-портальной системы в связи с их опухолевой инвазией апробирован у 16 больных с местнораспространенным раком поджелудочной железы. Осложнений в связи с применением заявляемого способа, а также случаев мезентериального венозного тромбоза не отмечено.

Транзиторная печеночная недостаточность в послеоперационном периоде выявлена у 1 больных (6,2%). Общая частота послеоперационных осложнений составила 43,7%. Госпитальноя летальность составила 6,2%.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.

Пример 1. Больной К., 40 лет, поступил в клинику с диагнозом: местнораспространенный рак головки поджелудочной железы с инвазией верхней брыжеечной, начальных отделов воротной вены. По данным инструментального обследования данных за наличие отдаленных метастазов не получено. Выполнена операция: Расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, резекция воротной, верхней брыжеечной и селезеночной вен единым блоком с опухолью в условиях временного сосудистого мезентерико-сплено-портального байпаса, мезентерико-портальное и сплено-портальное протезирование PTFE-кондуитом, лимфаденэктомия. Реконструкция желудочно-кишечного тракта осуществлена формированием конце-петлевого панкреатоэнтероанастомоза, гастроэнтероанастомоза, холедохо-энтероанастомоза «конец-в-бок» и энтеро-энтероанастомоза «конец-в-бок» на одной петле. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 21-е сутки после операции. После операции больной неоднократно обследован. Через 2,5 года после операции состояние удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено, проходимость вен мезентерико-портальной системы удовлетворительная.

Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить радикальную операцию у больных с местнораспространенным периампулярным раком поджелудочной железы с обширной инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы в области их конфлюенса, осуществить адекватную и наиболее физиологичную реконструкцию резецированных сосудов, существенно снизить частоту послеоперационных осложнений, связанных с сосудистым этапом вмешательства.

Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет значительно повысить операбельность и отдаленную выживаемость больных местнораспространенным периампулярным раком, улучшить непосредственные и отдаленные результаты радикального хирургического лечения периампулярных опухолей с обширной инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы.

Способ временного сосудистого байпаса при резекции магистральных вен мезентерико-портальной системы, включающий установку в верхнюю брыжеечную и воротную вены канюль с атромбогенным покрытием, отличающийся тем, что временный сосудистый байпас формируют путем одновременной канюляции селезеночной вены, верхней брыжеечной вены, воротной вены дистальнее и проксимальнее опухолевого поражения, причем разделительными тройниками соединяют канюли между собой и с системой гепаринизации байпаса.