Способ хирургического лечения остеомиелита ключицы

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии, и применяется при лечении остеомиелита ключицы. Костный дефект заполняют мышечным лоскутом из подкожной мышцы шеи на центральной ножке. При заполнении костного дефекта вворачивают в него свободный конец сформированного лоскута и фиксируют подшиванием к подкожной мышце шеи в месте ее разреза. Способ позволяет уменьшить травматичность, сократить время проведения операции, снизить риск рецидива, сократить сроки лечения.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может использоваться при хирургическом лечении остеомиелита ключицы.

Известны способы хирургического лечения остеомиелита ключицы:

1. Хирургическая обработка очага остеомиелита (Хронический остеомиелит. Сборник научных трудов. Под ред. проф. Г.Д.Никитина. Труды ЛСГМИ, Ленинград, 1982, 134 с., с.30, с.79; Хирургическое лечение остеомиелита / Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А.и др. Санкт-Петербург, Издательство "Русская графика", 2000, 287 с., с.90-94.)

2. Костная аутопластика (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Николаев В.Ф., Никитин Д.Г. / Костная мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. Издательство "ЛИГ", 2002, 185 с., с.79-82, Хронический остеомиелит. Сборник научных трудов. Под ред. проф. Г.Д.Никитина. Труды ЛСГМИ, Ленинград, 1982, 134 с., с.30).

Недостатком хирургической обработки очага остеомиелита остается наличие костного дефекта или костной полости, которая вследствие неподвижности ее стенок представляет собой длительно незаживающую рану кости, составляя патоморфологическую основу хронического остеомиелита. (Хронический остеомиелит. Сборник научных трудов. Под ред. проф. Г.Д.Никитина. Труды ЛСГМИ, Ленинград, 1982. 134 c., c.79).

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ костной аутопластики (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Николаев В.Ф., Никитин Д.Г. / Костная мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. Издательство "ЛИГ", 2002, 185 с., с.79-82).

Способ заключается в замещении костного дефекта, образовавшегося после хирургической обработки очага, костным губчатым аутотрансплантатом и фиксации его спицей между отломками ключицы.

Недостатками данного способа являются:

- невозможность выполнения костной аутопластики при дефектах кожи и значительного воспаления окружающих мягких тканей;

- плохая приживляемость трансплантата из-за воспалительных изменений в тканях на месте остеомиелитического дефекта, что способствует повышенному риску рецидивов - 6,4% (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Николаев В.Ф., Никитин Д.Г. / Костная мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. Издательство "ЛИГ", 2002, 185 с., с.166).

- длительность послеоперационной иммобилизации - 3 месяца;

- наличие дефекта донорского места, а также травматичность способа;

- применение металлоконструкции (спицы) при использовании данного способа повышает риск повторного воспаления;

- длительность операции, составляющей в среднем 2 часа, что связано с необходимостью забора трансплантата;

- невозможность использования способа у некоторых категорий больных, в частности у лиц пожилого возраста, и при наличии сопутствующих соматических заболеваний.

Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения остеомиелита ключицы, позволяющего производить пластику дефекта кости при дефиците кожных покровов и значительном воспалении окружающих мягких тканей, а также снижение риска рецидива, сокращение сроков лечения за счет оптимизации течения раневого процесса. Уменьшение травматичности во время операции и сокращение времени проведения операции.

Техническим результатом является обеспечение постоянного кровоснабжения мышечного лоскута, замещающего костный дефект.

Поставленная задача решается тем, что проводят хирургическую обработку очага остеомиелита, после чего образовавшийся костный дефект заполняют мышечным лоскутом, который формируют из подкожной мышцы шеи на центральной ножке и при заполнении костного дефекта вворачивают в него свободный конец сформированного лоскута и фиксируют подшиванием к подкожной мышце шеи в месте ее разреза.

Способ осуществляется следующим образом:

1 этап операции: разрез кожи производят в проекции ключицы с иссечением свищевых ходов в пределах здоровых тканей. Подкожную мышцу шеи пересекают на 1-1,5 см ниже кожного разреза и иммобилизуют.Осуществляют хирургическую обработку очага остеомиелита (некрэктомия, секвестрэктомия, удаление гнойных грануляций) с помощью долот и острых ложек до симптома "кровавой росы". Обработка костного дефекта завершается промыванием раны растворами хлоргексина и перикиси водорода, которые удаляются с помощью аспиратора.

2 этап операции: из подкожной мышцы шеи на центральной ножке выкраивают лоскут с учетом длины и глубины костной раны. Свободный конец лоскута вворачивают в костный дефект и фиксируют подшиванием к подкожной мышце шеи в месте ее разреза. Рану послойно ушивают, дренируют. Иммобилизацию осуществляют с помощью гипсовой повязки Смирнова-Вайнштейна.

Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются:

- костный дефект, образовавшийся после хирургической обработки очага остеомиелита, заполняют мышечным лоскутом, который формируют из подкожной мышцы шеи на центральной ножке;

- костный дефект заполняют вворачиванием в него свободного конца сформированного лоскута;

- фиксируют подшиванием к подкожной мышце шеи в месте ее разреза.

Причинно-следственная связь между отличительными существенными признаками и достигаемым результатом.

Мышечный лоскут более жизнеспособен по сравнению со свободными костными трансплантатами вследствие его постоянного кровоснабжения, врастая в стенки костного дефекта, он улучшает кровоснабжение и трофику костной ткани, и, в отличие от костного трансплантата, мышечный лоскут обладает также дренажной функцией. Формирование мышечного лоскута из подкожной мышцы шеи на центральной ножке не требует дополнительного хирургического доступа.

Вворачивание свободного конца сформированного лоскута в костный дефект обеспечивает полное закрытие костного дефекта без оставления мертвых пространств.

Фиксация мышечного лоскута подшиванием к подкожной мышце шеи в месте ее разреза обеспечивает надежное приживление мышечного лоскута к стенкам костного дефекта, а также восстановление анатомической целостности подкожной мышцы шеи, что способствует сохранению ее функции.

Примеры клинического выполнения способа.

Пример №1. И/б №18076. Больной Н. 28 лет.

Поступил в клинику травматологии и ортопедии больницы им. Петра Великого с диагнозом: хронический послеоперационный остеомиелит левой ключицы. Гнойный ложный сустав левой ключицы. Выполнена операция "Хирургическая обработка очага остеомиелита левой ключицы. Миопластика m. platisma". Под эндотрахеальным наркозом разрез вдоль ключицы с иссечением старого послеоперационного рубца и губовидного свища. Обнаружен некроз передней верхней стенки концов обоих отломков ключицы: на дистальном - 1,5×0,7 см, на проксимальном - 1,0×0,5 см. Некроз удален. Под ними в зоне перелома полость с гнойными грануляциями и тремя секвестрами. Полость обработана острыми ложками, обильное промывание антисептиками. Гемостаз. Костные отломки ключицы спаяны слабовыраженной костной мозолью. После обработки образовался костный дефект 3,0×1,5×1,5 см. Мобилизирована m. Platisma, из которой сформирован лоскут на центральной ножке. Лоскут введен в костный дефект путем вворачивания и фиксирован подшиванием к подкожной мышце шеи в месте ее разреза. Послойные швы на рану. 2 перчаточных дренажа. Асептическая повязка. Гипсовая повязка типа Дезо. Швы сняты на 13-е сутки. Операционная рана зажила первичным натяжением. Гипсовая повязка снята через 45 дней после снятия швов. Ложный сустав ключицы консолидирован.

Пример №2. И/б №4050. Больной Ш. 50 лет.

Диагноз: Хронический послеоперационный остеомиелит левой ключицы. Металлоостеосинтез пластиной с винтами. Дефект мягких тканей левого надплечья. Выполнена операция "Хирургическая обработка очага остеомиелита левой ключицы. Удаление металлоконструкции. Миопластика m. platisma". Под эндотрахеальным наркозом разрезом вдоль ключицы обнажена пластина с 6-ью винтами. Металлоконструкция удалена. Имеется некроз передней стенки ключицы размером 12,0×1,0 см. Произведена трепанация передней стенки ключицы на протяжении 12,0 см. Костно-мозговое пространство заполнено гнойными грануляциями и мелкими секвестрами. Костно-мозговое пространство обработано острыми ложками, удалены гнойные грануляции и мелкие секвестры. Обнаружены 2 кетгутовые нити в зоне перелома, удалены. Перелом консолидирован. Костно-мозговое пространство и рана промыты растворами антисептиков. После обработки образовался костный дефект 12,0×1,0×1,5 см. Мобилизирована m. Platisma, из которой сформирован лоскут на центральной ножке. Лоскут введен в дефект вворачиванием и фиксирован путем подшивания к подкожной мышце шеи в месте ее разреза. Послойные швы на рану. 3 перчаточных дренажа. Асептическая повязка. Гипсовая повязка типа Смирнова-Вайнштейна. Швы сняты на 13-е сутки. Операционная рана зажила первичным натяжением. Гипсовая повязка снята через 21 день после снятия швов.

Пример №3 (способ-прототип). (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Николаев В.Ф., Никитин Д.Г. / Костная мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. Издательство "ЛИГ", 2002, 185 с., с.82).

Больная Т. 30 лет. И/б №15673.

В результате бытовой травмы получила закрытый перелом левой ключицы. В одной из больниц произведен металлоостеосинтез с удалением нескольких свободных костных осколков коротким отрезком стержня Богданова. Иммобилизация гипсовой повязкой в течение 35 дней. Произошло нагноение и миграция стержня, он удален. При поступлении в клинику через 3 месяца на рентгенограмме левой ключицы определяется дефект костной ткани на протяжении 2,5 см и смещение стернального фрагмента вверх, секвестры не определяются. Произведена операция хирургической обработки и костной пластики. После удаления рубцов и грануляций на концах фрагментов ключицы образованы пазы треугольной формы, в которые внедрен кортикально-губчатый аутотрансплантат из гребня подвздошной кости, который зафиксирован спицей. Рана зажила первичным натяжением. Иммобилизация проводилась гипсовой повязкой по методике Вайнштейна. Повязка снята через 3 месяца.

По заявляемому способу прооперировано 98 больных. Возраст больных - от 16 до 74 лет. 72 больных в трудоспособном возрасте. Мужчин - 65, женщин - 33. Из всего количества 3 пациентов с диагнозом: хронический гематогенный остеомиелит ключицы; 2 - хронический посттравматический остеомиелит ключицы; 93 - хронический послеоперационный остеомиелит ключицы.

Осложнения наблюдались у 2-х больных (2,04%). У одного пациента наблюдалось нагноение послеоперационной гематомы, а у второго - рецидив связан с недостаточно радикальной хирургической обработкой очага остеомиелита.

Сроки лечения, включающие заживление раны и прекращение иммобилизации, заявляемым способом составляют в среднем: при сросшемся переломе ключицы - 21-28 дней; при ложном суставе и несросшемся переломе ключицы - 60-70 дней.

Время проведения операции по заявляемому способу в отличие от способа прототипа сокращается на время забора костного аутотрансплантата, что составляет в среднем 30-40 мин. При использовании способа прототипа риск рецидивов составляет 6,4% (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Николаев В.Ф., Никитин Д.Г. / Костная мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. Издательство "ЛИГ", 2002, 185 с., с.166). Сроки лечения, включающие заживление раны и прекращения иммобилизации заявляемым способом, составляют в среднем: при сросшемся переломе ключицы, а также при ложном суставе и несросшемся переломе ключицы - до 90 дней.

В отличие от прототипа заявляемый способ позволяет производить пластику дефекта кости при дефиците кожных покровов и значительном воспалении окружающих мягких тканей, снижает риск рецидива на 4,36%, сокращает сроки лечения за счет оптимизации течения раневого процесса при сросшемся переломе ключицы - на 62-69 дней, а при ложном суставе и несросшемся переломе ключицы - на 20-30 дней. Способ не требует дополнительных операционных доступов для взятия трансплантата, вследствие чего уменьшается травматичность и сокращается время проведения операции.

Способ хирургического лечения остеомиелита ключицы, включающий хирургическую обработку очага остеомиелита, отличающийся тем, что формируют из подкожной мышцы шеи на центральной ножке, вворачивают свободный конец лоскута в костный дефект, образовавшийся после хирургической обработки очага остеомиелита, фиксируют лоскут подшиванием к подкожной мышце шеи в месте ее разреза.