Способ оперативного доступа в брюшную полость

Изобретение относится к медицине, к абдоминальной хирургии, может быть использовано при операциях на органах брюшной полости, в частности для формирования висцеральных трансплантатов у онкологических больных. Осуществляют циркулярный параумбиликальный разрез кожи и подкожной клетчатки. Отсепаровывают клетчатку от апоневроза мышц передней брюшной стенки. Разводят подкожную клетчатку крючками и смещают сформированное «хирургическое окно» в зону интереса на белую линию живота или в параректальную область, или в подреберье. Рассекают апоневроз. Расширяют доступ с помощью ретракторов с освещением. Вводят в брюшную полость под видеоассистированным контролем эндоскопический инструментарий. Осуществляют оперативные действия в необходимом объеме. Возвращают «хирургическое окно» на область пупка. Восстанавливают целостность кожи единственным циркулярным швом. Способ обеспечивает оперативный адекватный монодоступ в любую анатомическую область брюшной полости с минимальной внешней травмой передней брюшной стенки; позволяет уменьшить операционную травму, предоставляет возможность избежать газовой лапаротомии, что особенно важно при хирургических операциях у ослабленных онкологических больных, а также для больных с сердечно-сосудистыми патологиями, для тучных пациентов. 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Изобретение может быть использовано при операциях на брюшной полости, в частности для формирования висцеральных трансплантатов у онкологических больных.

Известен способ подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству, включающий создание в брюшной полости вспомогательного пространства между внутренними органами и брюшной стенкой, введение через прокол во вспомогательное пространство брюшной полости ретрактора, создание в брюшной полости оперативного пространства соответствующего объема и формы путем растяжения стенки живота, фиксацию ретрактора в инструментодержателе для сохранения операционного пространства (патент РФ №2283037). Известный способ предусматривает формирование в брюшной полости оперативного пространства необходимого объема и формы с помощью специально созданного устройства за счет механического растяжения стенки живота. Очевидно, что последующие оперативные действия должны быть осуществлены в соответствии с общепринятой методикой лапароскопического вмешательства. Таким образом, известный способ не умаляет недостатков, присущих лапароскопическому способу доступа к органам брюшной полости (множественные проколы брюшной стенки, наполнение газом брюшной полости). Разработанный авторами известного изобретения прием механического растяжения стенки живота с большой вероятностью может привести к дополнительной травме больного и увеличению продолжительности операции. Кроме того, использование в клинической практике указанного способа требует наличия уникального оборудования и специального обучения персонала.

Наиболее близким к заявляемому изобретению по совокупности признаков является лапароскопический способ доступа к органам брюшной полости (Федоров И.В., Зыятдинов К.Ш., Сигал Е.И. Оперативная лапароскопия. М., 2004 г.). Известный способ заключается в том, что в 3-4 местах передней брюшной стенки производят проколы, через которые устанавливаются порты. Далее брюшную полость наполняют газом. Под видеоэндоскопическим контролем при помощи лапароскопического инструментария интракорпорально производятся хирургические манипуляции на органах брюшной полости. Для извлечения удаляемых тканей производят дополнительную минилапаротомию. Способ принят за прототип.

Основным недостатком способа-прототипа является необходимость наполнения газом брюшной полости, что сопровождается повышением внутрибрюшинного давления. Следствием повышения внутрибрюшинного давления является баротравма микрососудов. Указанное обстоятельство является определяющим при проведении операций формирования висцеральных трансплантатов, поскольку приводит к нарушению микроциркуляции в кровеносных сосудах трансплантата. Кроме того, известный способ не может быть использован при абдоминальной хирургии пациентов, имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, и для тучных пациентов.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи обеспечения оперативного малоинвазивного доступа к органам брюшной полости для осуществления минилапаротомии.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) и экономический результатов:

- адекватный монодоступ в любую анатомическую область брюшной полости с минимальной внешней травмой передней брюшной стенки;

- уменьшение операционной травмы;

- возможность избежать газовой лапаротомии, что особенно важно при хирургических операциях у ослабленных онкологических больных, а также для больных с сердечно-сосудистыми патологиями, для тучных пациентов;

- щадящее отношение к пересаживаемым тканям при проведении операций формирования висцеральных трансплантатов с возможностью мануальной пальпации;

- облегчение послеоперационного периода;

- сокращение сроков лечения.

Указанные технические (лечебные) результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что минилапаротомный доступ осуществляют путем циркулярного умбиликального разреза кожи и подкожной клетчатки, широко отсепаровывают клетчатку от апоневроза мышц передней брюшной стенки, разводят подкожную клетчатку крючками и смещают сформированное «хирургическое окно» в зону интереса на белую линию живота или в параректальную область, или в подреберье, производят минилапаротомию путем рассечения апоневроза, расширяют доступ с помощью ретракторов с освещением, вводят в брюшную полость под видеоассистированным контролем эндоскопический инструментарий, осуществляют оперативные действия в необходимом объеме, возвращают «хирургическое окно» на область пупка и восстанавливают целостность кожи единственным циркулярным швом.

В частном случае минилапаротомию производят путем рассечения апоневроза по средней линии по направлению от пупочного кольца вверх на протяжении 5-7 см с последующим окаймлением пупочного кольца слева и продлением лапаротомного доступа вниз на 5-7 см.

Сущность изобретения состоит в следующем.

Использование естественной повышенной эластичности тканей передней брюшной стенки позволяет смещать входное отверстие на любую анатомическую область в регионе передней брюшной стенки с последующим проникновением в брюшную полость через единственное «хирургическое окно» и проведением необходимых оперативных действий в брюшной полости - резекции желудка, резекции тонкой и толстой кишки, расширенной биопсии и др., с последующим возвратом «хирургического окна» на область пупка. Рану передней брюшной стенки ушивают послойно наглухо с наложением косметического шва на рассеченную кожу умбиликальной области. Восстановление целостности кожи осуществляют единственным циркулярным швом. Использование в клинической практике заявляемого способа особенно актуально при формировании висцеральных трансплантатов у онкологических больных.

Заявляемый способ разработан в МНИОИ им. П.А.Герцена и использован в клинике при лечении и реабилитации 23 онкологических больных. Из них у 14 опухоли имели краниофациальную локализацию и у 9 - опухоли орофарингеальной зоны. У всех пациентов формирование лоскутов произведено в соответствии с заявляемой методикой через малоинвазивный минилапаротомный доступ в передней брюшной стенке. Было сформировано и подготовлено к аутотрансплантации 15 сальниковых лоскутов, 3 желудочно-сальниковых лоскута и 5 толстокишечно-сальниковых лоскутов. Всем больным выполнена микрохирургическая пластика обширных дефектов головы и шеи висцеральными аутотрансплантатами. В послеоперационном периоде осложнений со стороны органов брюшной полости не отмечено. Все пациенты высказались о хорошем косметическом результате хирургического вмешательства на брюшной полости. Сокращено время пребывания в стационаре по поводу лапаротомии. Сокращен расход перевязочного материала и обезболивающих лекарств.

Изобретение осуществляют следующим образом.

Производят циркулярный умбиликальный разрез кожи и подкожной клетчатки (1) (Фиг.1). Подкожную клетчатку широко отсепаровывают от апоневроза мышц передней брюшной стенки и разводят крючками. Тем самым создают мобильное окно, которое смещают в зону интереса к белой линии живота, параректальной области или в подреберье. Например, производят минилапаротомию путем рассечения апоневроза по средней линии по направлению от пупочного кольца вверх на протяжении 5-7 см с последующим окаймлением пупочного кольца слева и продлением лапаротомного доступа вниз на 5-7 см.

Примеры вариантов вхождения в брюшную полость через хирургическое окно представлены на Фиг.2:

- хирургическое окно (1);

- разрез по Кохеру (2);

- верхнесрединная лапаратомия (3);

- параректальный разрез справа (4);

- параректальный разрез слева (5);

- поперечное чревосечение (6).

Края лапаротомной раны разводят при помощи ретракторов с осветителями. В брюшную полость через сформированное хирургическое окно вводят видеокамеру и эндоскопический инструментарий, что обеспечивает доступ к органам верхнего, среднего и нижнего этажей брюшной полости (Фиг.3). Под видеоэндоскопическим контролем производят ревизию брюшной полости. Далее при необходимости рассекаются спайки в брюшной полости.

В случае формирования висцеральных трансплантатов у онкологических больных донорские органы (сальник, большая кривизна желудка, поперечная ободочная кишка) выводят через минилапаротомное отверстие на переднюю брюшную стенку. После формирования и отсечения трансплантата экстракорпорально формируют органные анастомозы. Брюшную полость дренируют. Переднюю брюшную стенку ушивают послойно наглухо с наложением атравматичного шва на кожу. Далее производят реваскуляризацию висцерального трансплантата и выполняют реконструктивный этап операции.

Клинический пример.

Больной X., 29 лет, история болезни ОА-3600 с диагнозом: рак языка II стадии T2NoMo, состояние после предоперационной лучевой терапии в 2004 г.

Из анамнеза: при обследовании в МНИОИ им. П.А.Герцена в 22.08.04 г. диагностирован рак правой половины языка. На первом этапе комбинированного лечения проведена химиолучевая терапия с препаратами 5-ФУ и платина СОД-22 Гр. Вторым этапом комбинированного лечения 29.09.04 г. выполнена операция: гемиглосэктомия справа с подчелюстной лимфаденэктомией справа, микрохирургическая пластика толстокишечно-сальниковым лоскутом.

Трансоральным доступом произведена резекция правой половины языка с резекцией слизистой дна полости рта справа. Произведен разрез кожи в правой подчелюстной области. Выделена и удалена подчелюстная слюнная железа с прилежащей подчелюстной и подбородочной клетчаткой. Выделены и подготовлены к анастомозированию лицевая артерия и вена справа. Далее произведен циркулярный параумбиликальный разрез кожи. Подкожная клетчатка отсепарована от апоневроза мышц передней брюшной стенки. Сформировано хирургическое окно, которое перемещено на белую линию живота. Произведена минилапаротомия путем рассечения апоневроза по средней линии по направлению от пупочного кольца вверх на протяжении 6 см с последующим окаймлением пупочного кольца слева и продлением лапаротомного доступа вниз на 6 см. Края лапаротомной раны разведены при помощи ретракторов с осветителями. В брюшную полость через минилапаротомный доступ введены камера и эндоскопический инструментарий. Под видеоэндоскопическим контролем произведена ревизия брюшной полости - патологии не выявлено. Поперечная ободочная кишка и большой сальник выведены на переднюю брюшную стенку через минилапаротомное отверстие. Рассечена висцеральная брюшина над средними ободочными сосудами. Мобилизована питающая ножка лоскута - средняя ободочная артерия и вена. При помощи аппаратов НЖКА сформирован толстокишечно-сальниковый лоскут из поперечной ободочной кишки длиной 10 см и прилежащей пряди большого сальника. Питающие сосуды трансплантата пересечены, лоскут перенесен на дефект лица. Экстракорпорально сформирован анастомоз между фрагментами ободочной кишки по типу "конец-конец" двухрядными швами. Поперечная ободочная кишка погружена в брюшную полость. Брюшная полость дренирована и ушита послойно наглухо с ушиванием кожи параумбиликальной области атравматичным швом. Течение послеоперационного периода гладкое. Повязка на брюшную стенку не накладывалась с 3-х суток. Боли в зоне операции не имели решающего значения. Раны зажили первичным натяжением.

Таким образом, заявляемый способ обладает значительными преимуществами и отвечает критериям патентоспособности.

Способ выполнения операции на органах брюшной полости, отличающийся тем, что минилапаротомный доступ осуществляют путем циркулярного параумбиликального разреза кожи и подкожной клетчатки, отсепаровывают клетчатку от апоневроза мышц передней брюшной стенки, разводят подкожную клетчатку крючками и смещают сформированное «хирургическое окно» в зону интереса на белую линию живота, или в параректальную область, или в подреберье, рассекают апоневроз, расширяют доступ с помощью ретракторов с освещением, вводят в брюшную полость под видеоассистированным контролем эндоскопический инструментарий, осуществляют оперативные действия в необходимом объеме, возвращают «хирургическое окно» на область пупка и восстанавливают целостность кожи единственным циркулярным швом.