Способ переднего доступа к тазобедренному суставу

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии при лечении заболеваний тазобедренного сустава. Способ предусматривает продольный разрез протяженностью 17-22 см, который начинают от уровня верхней передней ости таза. Продолжают разрез в дистальном направлении по продолженному вверх кратчайшему пути, проходящему спереди от большого вертела, соединяющему проекцию межвертельной борозды с внутренним надмыщелком бедра. Поперечный разрез выполняют на уровне основания большого вертела, начиная от продольного разреза и перпендикулярно ему, продолжают кнутри, до проекции суставной щели. Производят ступенеобразное отсечение портняжной мышцы от верхней передней ости, прямой головки четырехглавой мышцы - от нижней передней ости и пояснично-подвздошной мышцы - от малого вертела. Техническим результатом является создание благоприятного для хирурга рабочего поля, снижение вероятности развития некроза, сохранение анатомических соотношений, что позволяет ускорить медико-социальную реабилитацию больного. 1 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии заболеваний тазобедренного сустава.

Для хирургических вмешательств на головке, шейке бедра и переднем отделе вертлужной впадины наиболее коротким и наименее травматичным является передний доступ (В.Ф.Войно-Ясенецкий, «Очерки гнойной хирургии», М.: Медгиз, 1946; П.Г.Корнев, «Хирургия костно-суставного туберкулеза», М.-Л.: Медицина, 1964; В.Д.Чаклин, «Основы оперативной ортопедии и травматологии», М.: Медицина, 1964). Однако все известные передние доступы, как продольные, так и поперечные, например доступ Розера, не могут обеспечить свободу действий, вследствие узости и тесноты операционного поля (А.Бир, Г.Браун, Г.Кюммель, «Оперативная хирургия», М.-Л.: ГИЗ, 1929, т.5, с.457-458; В.К.Красовитов. «Резекция тазобедренного сустава», Краснодар, 1956, с.40-45).

В качестве прототипа принят передний доступ по В.Лингарту, который является комбинацией доступов Розера и А.Вите (В.Лингарт, «Руководство к оперативной хирургии» (перевод с немецкого), Москва, 1876, т.1, кн. 2, - с.435-436, - с.438-439). «Делают разрез, который лежит прямо на линии шейки бедра. Рассекают пояснично-подвздошную мышцу, портняжную, прямую мышцу бедра и мышцу, напрягающую широкую фасцию... Бедренный нерв остается у внутреннего угла разреза. Таким образом, обнажаются сочленовая головка и шейка... Несмотря на пересечение большого числа мышц, при этом получается не более пространства, нежели при других способах». «...Чтобы иметь более свободного пространства, хорошо соединить поперечный разрез Розера с продольным разрезом.... По рекомендации А. Вите простой продольный разрез делают в 5-6 дюймах (15-16 см) на наружной стороне бедренной кости. Большая часть этого разреза приходится выше большого вертела. Соединяя продольный разрез А. Вите и поперечный разрез Розера, образуем два треугольных лоскута, при откидывании которых открывается большой простор». Передний двухлоскутный доступ по В. Лингарту расширяет возможности для вмешательств на тазобедренном суставе. Однако этот способ не лишен недостатков. Поперечно-косым разрезом в проекции шейки бедра, почти вслепую, сразу в одной плоскости рассекают кожу, фасцию и мышцы, покрывающие сустав спереди. Продольный разрез с формированием двух треугольных лоскутов делают позднее, «когда возникает необходимость». Поэтому гемостаз в рассеченных мышцах приходится выполнять с трудностями, в глубине довольно узкой раны. Продление этого разреза медиально, для пересечения пояснично-подвздошной мышцы, опасно повреждением бедренного нерва и общей бедренной артерии. Наконец, при сшивании мышц, пересеченных поперечно, в одной плоскости, создается натяжение и риск прорезывания шовной нити. Кроме того, косопоперечный разрез в проекции шейки образует с продольным разрезом у верхнего треугольного лоскута острый угол, что создает повышенный риск некроза.

Задача предлагаемого изобретения - улучшить условия для операций на тазобедренном суставе, создать достаточно просторный и безопасный передний доступ. Обеспечить анатомичность рассечения тканей и надежность их восстановления не натяжным способом.

Сущностью изобретения является способ переднего доступа к тазобедренному суставу, включающий осуществление продольного и смыкающегося с ним в проекции шейки бедра поперечного разрезов. Образуются два треугольных кожно-фасциальных лоскута, которые отворачивают в разные стороны. Отличие состоит в том, что продольный разрез протяженностью 17-22 см начинают от уровня верхней передней ости таза и выполняют в дистальном направлении, по продолженному вверх кратчайшему пути, проходящему спереди от большого вертела, соединяющему проекцию межвертельной линии с внутренним надмыщелком бедра. Поперечный разрез выполняют на уровне основания большого вертела, начиная его от продольного разреза и перпендикулярно ему, продолжают кнутри, до проекции суставной щели. Затем производят ступенеобразное отсечение портняжной мышцы от верхней передней ости прямой головки четырехглавой мышцы - от нижней передней ости и пояснично-подвздошной мышцы - от малого вертела.

Техническим результатом изобретения является новый передний доступ, позволяющий оперировать на всех передних отделах тазобедренного сустава под углом хирургического воздействия от 90 до 70 градусов, а при ушивании операционной раны, обеспечивающий возможность срастания тканей с сохранением их нормальных анатомических соотношений.

Передний доступ к тазобедренному суставу, для лучшего понимания операции, показан на чертеже, на котором: a-a₁ - продольный разрез; b-b₁ - поперечный разрез; 1 - верхняя передняя ость; 2 - верхушка большого вертела; 3 - портняжная мышца; 4 - прямая головка четырехглавой мышцы бедра; 5 - суставная щель; 6 - нижняя передняя ость; 7 - пояснично-подвздошная мышца; 8 - малый вертел.

Передний доступ к тазобедренному суставу, заявленный в качестве предлагаемого изобретения, выполняют следующим образом. Первый продольный разрез, длиной 17-22 см (а-a₁), начинают на уровне верхней передней ости крыла подвздошной кости (1), отступя от нее кзади, до продленного вверх прямого кратчайшего пути, проходящего спереди большого вертела (2), соединяющего проекцию межвертельной линии с внутренним надмыщелком бедра. Этот разрез продлевают в дистальном направлении и с его помощью открывают доступ к портняжной мышце (3) и прямой головке четырехглавой мышцы бедра (4). Второй, поперечный разрез (b-b₁), начинают от первого продольного разреза на уровне основания большого вертела, затем продолжают его в медиальном направлении, что совпадает с проекцией шейки бедра. Благодаря отклонению первого продольного разреза от оси бедра кнутри на величину порядка 30 градусов поперечный разрез удается выполнить по отношению к продольному практически под прямым углом. Разрез продлевают до уровня пальпируемой пульсации общей бедренной артерии, что совпадает с проекцией суставной щели и суставной поверхностью головки бедра (5). В результате образуются два кровоснабжаемых прямоугольных кожно-фасциальных лоскута, которые легко удается мобилизовать и развести в разные стороны. При отведении верхнего лоскута кнутри и вверх, а нижнего - кнутри и вниз - открывается свободный доступ к мышцам, закрывающим спереди тазобедренный сустав. Портняжную мышцу (3) отсекают ступенеобразным разрезом непосредственно у места ее прикрепления к верхней передней ости (1), а прямую головку четырехглавой мышцы бедра (4), таким же образом, отсекают в ее сухожильной части от нижней передней ости подвздошной кости (6). Обе мышцы отводят книзу, в сторону нижнего прямоугольного лоскута. В результате обнажается вся передняя поверхность капсулы тазобедранного сустава. Капсулу рассекают в направлении оси шейки бедра, что позволяет открыть спереди все элементы тазобедренного сустава. При хроническом остеоартрите тазобедренного сустава его полость может быть облитерирована, а рубцово-перерожденная капсула приращена к костям. В таких случаях ее приходится распатером отделять от головки и шейки бедра. Создается достаточный простор для хирургических манипуляций на шейке и головке бедренной кости, под углом воздействия не менее 70 градусов. В случае возникновения трудностей для манипуляций на переднем крае вертлужной впадины и в полости сустава следует ступенеобразно пересечь сухожилие пояснично-подвздошной мышцы (7), у места его прикрепления к малому вертелу (8). После отведения этой мобилизованной мышцы кверху условия для хирургической работы на суставе улучшаются. Для удобства тенотомии в глубине, у малого вертела, и во избежание ранения бедренного нерва и общей бедренной артерии их защищают в медиальном углу раны ранорасширителем Фарабефа или элеватором Буяльского. Для этого браншу инструмента устанавливают кнутри от пересекаемого сухожилия пояснично-подвздошной мышцы, между ней и бедренной артерией. После окончания хирургического вмешательства на элементах тазобедренного сустава ступенеобразно пересеченные сухожилия сшивают с некоторым удлинением по Байеру. При необходимости, любую из пересеченных мышц, кроме пояснично-подвздошной, можно использовать для пластики костных полостей. Кожно-фасциальную операционную рану зашивают послойно.

Предлагаемый доступ отработан на трупах двух людей и в течение последних 7 лет апробирован при лечении шести больных. В 4-х наблюдениях имелась шеечная локализация хронического остеомиелита, у одного больного образовалась секвестрация головки бедра после коксита с субкапитальным переломом, и еще одна пациентка оперирована по поводу остеоидостеомы шейки бедра. Два раза возникла необходимость расширить доступ за счет пересечения сухожилия пояснично-подвздошной мышцы, с последующим его восстановлением. Ни в одном случае хирург не испытывал серьезных затруднений для выполнения всего запланированного объема оперативного вмешательства. Незначительный по площади некроз в области углов прямоугольных лоскутов наблюдался у двух больных и не повлиял на исход лечения. Других осложнений не было.

Клинический пример. Больной Е-и, 42-х лет, история болезни №29003, поступил 11.12.2002 г., выписан 07.01.2003 г. Диагноз: Хронический гематогенный остеомиелит костей, образующих правый тазобедренный сустав с гнойными свищами, хронический коксит, приводящая контрактура правого бедра. Болеет около 30 лет. Перенес 9 безрезультатных хирургических операций. Операция №567 16.12.2002 г. Продольным и перпендикулярным ему поперечным разрезами с формированием двух прямоугольных кожно-фасциальных лоскутов обнажены мышцы, прикрывающие спереди правый тазобедренный сустав. Портняжная мышца, прямая головка четырехглавой мышцы и пояснично-подвздошная мышца ступенеобразно отсечены от мест прикрепления. Выполнена радикальная санация остеомиелитического очага, локализующегося в шейке, головке бедра и в передней части вертлужной впадины, с мышечной пластикой остаточной костной полости. Сухожильная часть пояснично-подвздошной мышцы восстановлена четырьмя швами с удлинением на 2 см по Байеру. Послойный шов раны с оставлением сквозного проточного дренажа. Редрессация порочного положения бедра и иммобилизация сустава спице-стержневым аппаратом внешней фиксации. Гладкое послеоперационное течение. Заживление раны первичным натяжением с сохранением функции нижней конечности в условиях ограниченной подвижности в тазобедренном суставе. Обследован через 4 года после операции. Жалоб не предъявляет, вернулся на прежнее место работы в нотариальной конторе. Обострений заболевания не было. Ходит свободно с характерным прихрамыванием. Сформировался тонкий, удовлетворительный в функциональном и косметическом отношении кожный рубец.

Медико-социальный эффект. Во время всех операций хирурги не испытывали неудобств, связанных с доступом. Всегда удавалось выполнить весь запланированный объем оперативных вмешательств. При анатомических исследованиях и во время трех операций измерялись углы хирургических воздействий на передних отделах сустава. Эти углы были в пределах от 90 до 70 градусов. У всех больных раны зажили первичным натяжением, среднее время лечения в стационаре составило 23 койко-дня. Рецидивы заболеваний в сроки от 8 месяцев до 4-х лет не наблюдались ни разу. Все больные вернулись к посильной трудовой деятельности и обычному образу жизни.

Способ переднего доступа к тазобедренному суставу, включающий осуществление продольного и смыкающегося с ним в проекции шейки бедра поперечного разрезов и отворачивание двух образовавшихся кожно-фасциальных треугольных лоскутов, отличающийся тем, что продольный разрез, протяженностью 17-22 см начинают до уровня верхней передней ости таза и выполняют в дистальном направлении по продолженному вверх кратчайшему пути, проходящему спереди от большого вертела, соединяющему проекцию межвертельной линии с внутренним надмыщелком бедра; поперечный разрез выполняют на уровне основания большого вертела, начиная от продольного разреза и перпендикулярно ему, продолжают кнутри, до проекции суставной щели, затем производят ступенеобразное отсечение портняжной мышцы от верхней передней ости, прямой головки четырехглавой мышцы - от нижней передней ости и пояснично-подвздошной мышцы - от малого вертела.