Способ моделирования полипропиленового имплантата, используемого при протезировании передней брюшной стенки у больных с паховыми и бедренными грыжами

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии вентральных грыж, и может быть использовано для определения оптимального размера полиэфирной «сетки» при коррекции дефектов поперечной фасции индивидуально у конкретного грыженосителя. При раскрое сетки устанавливают продольный размер прямоугольного имплантата равным длине паховой связки. Поперечный размер рассчитывают по формуле , где х - поперечный разрез имплантата, с - длина паховой связки, а - величина линии проекции вектора фиксации верхнего края имплантата. По центру формируют окно для семенного канатика и латернее от него на 2 см делают разрез по нижнему краю имплантата для подвздошных сосудов. Способ предупреждает рецидив грыж. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии грыж пахово-бедренного сгиба, и может быть использовано для определения оптимального размера полиэфирной «сетки», применяемой для коррекции дефектов поперечной фасции индивидуально у каждого грыженосителя.

Известно, что [протезирование брюшной стенки при паховых и бедренных грыжах осуществляется из преперитонеального доступа с использованием сетчатого имплантата, имеющего вид прямоугольника размерами 8,0×12,0 см. Эксплантат фиксируется по периметру отдельными узловыми швами, при этом основными точками фиксации являются лонный бугорок и m.psoas, а важнейшей опорной структурой - илеопубический тракт. Это структура поперечной фасции, которая является аналогом паховой связки и идет параллельно ей]. Однако стандартная методика преперитонеальной герниопластики требует использования полипропиленового имплантата одинакового размера у всех пациентов независимо от их топографо-анатомических особенностей. В некоторых случаях использование «сетки» стандартного размера 8,0×12,0 см является недостаточным для полного закрытия всех «грыжевых точек» пахово-бедренного сгиба, что чревато рецидивом грыжи в этой области.

Цель изобретения - улучшить результаты протезирования передней брюшной стенки при паховых и бедренных грыжах. Цель достигается путем математического моделирования раскроя лоскута полипропиленовой «сетки» соответственно топографо-анатомическим особенностям конкретного индивидуума.

Способ моделирования заключается в следующем: продольный размер «сетки» должен быть равен расстоянию между основными точками фиксации, что соответствует длине паховой связки. Последняя представляет собой желоб свободного края апоневроза наружной косой мышцы живота, натянутый между передневерхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Все используемые в расчетах величины измеряются с помощью тазомера. Так, чтобы определить длину паховой связки, необходимо установить пуговки тазомера на центр симфиза и spina iliaca anterior superior и от полученного результата вычесть 1,5 см (1/2 длины симфиза). Для того чтобы рассчитать поперечный размер используемого имплантата, необходимо решить геометрическую задачу (фиг.1): представим себе некий прямоугольный треугольник, гипотенузой которого является паховая связка. Одним из катетов его является величина равная 1/2 (distania spinarum - 3 см). Линия d.spinarum соответствует проекции вектора фиксации верхнего края имплантата. 3 см - средняя величина симфиза. Зная теорему Пифагора (а²+в²=с²), можно рассчитать искомую величину:

По собственным наблюдениям, максимальная длина паховой связки составила 15 см, а наибольшая distania spinarum - 27 см. Таким образом, используя данную математическую модель, определяем поперечный размер имплантата: 15²=12²+x², x²=15²-12²=225-144=81, извлекая корень квадратный, получаем величину равную 9 см. Таким образом, размеры аллотрансплантата, используемого при преперитонеальной герниопластике, должны быть не менее чем 15×9 см.

Следующим этапом необходимо определиться с местоположением на лоскуте «окна» для семенного канатика и разрезом для прохождения подвздошных сосудов (фиг.2). Нами изучено, что центр внутреннего пахового кольца проецируется на проксимальную точку перпендикуляра длиной ˜2-2,5 см, исходящего из точки, соответствующей середине илеопубического тракта. Нижние фиксирующие швы накладываются на высоте ˜2 см от нижнего края имплантата, т.к. лоскут «сетки» должен спускаться ниже лобковой кости. Таким образом, проекция «окна» для семенного канатика приходится на центр лоскута. Диаметр отверстия соответствует диаметру семенного канатика при свободном его расположении в нем. По нашим наблюдениям, диаметр семенного канатика в среднем составляет ˜1,2 см. При таком размере его диаметр «окна» составляет ˜1,5 см. По нашим топографо-анатомическим изучениям, разрез для прохождения подвздошных сосудов представляет собой перпендикуляр длиной 3 см от нижнего края имплантата на 2 см латеральнее перпендикуляра «окна».

Пример 1. Больной М., 59 лет, поступил в 1 x/о БСМП с диагнозом: рецидивная левосторонняя паховая грыжа. В анамнезе: около года назад был оперирован по поводу левосторонней прямой паховой грыжи - выполнена преперитонеальная герниопластика полипропиленовой сеткой 12×8 см, через полгода после этого отметил вновь появление грыжевого выпячивания в паховой области слева. Произведено измерение у пациента значимых топографо-анатомических величин: длина паховой связки составила 14,3 см; distania spinarum - 26 см. Рассчитаны размеры имплантата, необходимые для успешного протезирования: продольный размер сетки должен быть не менее 14,3 см, поперечный:

Таким образом, в данном случае при первичном протезировании передней брюшной стенки размеры используемого полипропиленового лоскута оказались недостаточными для полного закрытия всех «грыжевых точек». Больному произведено повторное оперативное вмешательство из преперитонеального доступа, выявлен грыжевой дефект в области надпузырной ямки, выполнено протезирование передней брюшной стенки полипропиленовым имплантатом размерами 14,5×8,5 см, в центре которого выкроено «окно» для семенного канатика диаметром 1,5 см (диаметр самого канатика составил 1,1 см) и латеральнее на 2 см от него разрез для подвздошных сосудов в виде перпендикуляра по нижнему краю «сетки». Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 6, 12 и 18 месяцев рецидива не выявлено.

Пример 2. Больной Н., 48 лет, поступил в 1 х/о БСМП с диагнозом: рецидивная правосторонняя паховая грыжа. В анамнезе: около 1,5 года назад был оперирован по поводу правосторонней косой паховой грыжи - выполнена преперитонеальная герниопластика полипропиленовой сеткой размерами 12×8 см по стандартной методике, через 4 месяца после этого отметил вновь появление грыжевого выпячивания в паховой области справа. Произведено измерение у пациента значимых топографо-анатомических величин: длина паховой связки составила 12 см; distania spinarum - 21 см. Рассчитаны размеры имплантата, необходимые для успешного протезирования: продольный размер сетки должен быть не менее 12 см, поперечный:

Таким образом, в данном случае при первичном протезировании передней брюшной стенки размеры используемого полипропиленового лоскута оказались достаточными. Однако при повторном оперативном вмешательстве из преперитонеального доступа, при ревизии выявлен дефект попеперечной фасции в области латеральной ямки диаметром ˜2.5 см, диаметр самого же семенного канатика составил 1,3 см. Таким образом, в данном случае при первичном протезировании имело место несоответствие выкройки «окна» для семенного канатика его диаметру, вследствие чего и наступил рецидив косой паховой грыжи. Больному произведено протезирование передней брюшной стенки полипропиленовым имплантатом размерами 12×8 см, в центре которого выкроено «окно» для семенного канатика диаметром 1,5 см и латеральнее на 2 см от него разрез для подвздошных сосудов в виде перпендикуляра по нижнему краю «сетки». Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 6, 12 и 18 месяцев рецидива не выявлено.

Таким образом, математическое моделирование полипропиленового имплантата, используемого при протезировании передней брюшной стенки у больных с паховыми и бедренными грыжами, является одним из эффективных методов профилактики рецидивирования грыж.

Источники информации

1. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки, Москва, «Медицина», 1990 г.

2. Егиев В.И. Атлас оперативной хирургии грыж, Москва, «Медпрактика - М», 2003 г.

3. Учебно-методическое пособие кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского ГМУ имени академика И.П.Павлова /Под редакцией Седова В.М./, 1998. - прототип.

Способ моделирования полипропиленового имплантата, используемого при протезировании передней брюшной стенки у больных с паховыми и бедренными грыжами путем раскроя лоскута полипропиленовой «сетки» в соответствии с топографо-анатомическими особенностями пациента, при этом устанавливают продольный размер прямоугольного имплантата равным длине паховой связки, а поперечный размер рассчитывают по формуле , по центру формируют окно для семенного канатика и латерально от него на 2 см делают разрез по нижнему краю имплантата для подвздошных сосудов,

где х - поперечный разрез имплантата;

с - длина паховой связки;

а - величина линии проекции вектора фиксации верхнего края имплантата.