Способ лечения механической желтухи и мегахолелитиаза на фоне ii-го типа синдрома мириззи у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. На первом этапе под местной анестезией под ультразвуковым контролем одновременно выполняют холангиостомию и микрохолецистостомию чрескожным чреспеченочным доступом. Затем микрохолецистостомический дренаж заменяют на проводник. По проводнику производят последовательное телескопическое бужирование холецистостомического канала до диаметра, соразмерного с диаметром ригидного оптического инструмента. Через рабочий канал инструмента проводят контактную литолапаксию из зоны пузырно-холедохеального свища, желчного пузыря, гепатикохоледоха. По окончании манипуляции в просвет желчного пузыря устанавливают страхующий дренаж. В случае адекватной проходимости желчного дерева выполняют временную суточную блокаду дренажей. Холецистостомический и холангиостомический дренажи удаляют. Способ является органосохраняющей операцией, легко переносится больными, обеспечивает быстрое купирование интоксикации и болевого синдрома за счет адекватной билиарной декомпрессии и визуально контролируемое радикальное удаление конкрементов. 6 ил.
Способ относится к медицине, а именно к хирургии желчных путей, и может быть использован при лечении II-го типа синдрома Мириззи, осложненного синдромом механической желтухи на фоне мегахолелитиаза, у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.
Близким решением является способ, выполняющийся при высокой степени операционно-наркозного риска и предполагающий холедохотомию, литоэкстракцию из гепатикохоледоха, наружное дренирование гепатикохоледоха по Керу, описанный Ревякиным В.И. («Диагностика и лечение синдрома Мириззи» // В кн. 50 лекций по хирургии. Под ред. В.С.Савельева. М.: Триада-Х, 2004. - С.413-422).
Недостатками описанного способа являются необходимость проведения оперативного вмешательства лапаротомным доступом под общей анестезией; травматичность операции, связанная с возможностью повреждения структур печеночно-двенадцатиперстной связки при выделении рубцово-измененного гепатикохоледоха, вовлеченного в длительный воспалительный процесс; неудовлетворительные результаты отдаленного послеоперационного периода, обусловленные стриктурой гепатикохоледоха и резидуальным холедохолитиазом.
Задачей изобретения является устранение механической желтухи и мегахолелитиаза на фоне II-го типа синдрома Мириззи у больных с высоким риском оперативного вмешательства.
Поставленная задача решается тем, что устранение механической желтухи, обусловленной мегахолелитиазом на фоне II-го типа синдрома Мириззи, у больных с высоким риском оперативного вмешательства достигается применением контактной холецисто-холедохолитолапаксией (дробление конкрементов и удаление их фрагментов из желчного пузыря и холедоха) из зоны пузырно-холедохсального свища через рабочий канал ригидного оптического инструмента транспеченочным чреспузырным доступом на фоне превентивно установленной чрескожной чреспеченочной холангиостомы.
Изобретение поясняется чертежами.
На фиг.1 изображены чрескожные чреспеченочные холангиостомический дренаж 1 и микрохолецистостомический дренаж 2.
На фиг.2 и 3 изображены холангиостомический дренаж 1 и холецистостомический дренаж 3 диаметром 9 мм, установленный в просвет желчного пузыря в результате последовательного телескопического бужирования первичного пункционного канала до калибра 28 Fr.
На фиг.4 изображено удаление дренажной трубки 3 диаметром 9 мм через амплац 4 для выполнения контактной литолапаксии, под визуальным контролем через ригидный оптический инструмент, например перкутанный ригидный нефроскоп.
На фиг.5 изображены конкременты 5, удаленные из холедоха и желчного пузыря.
На фиг.6 изображена холецистохолангиография перед удалением дренажа 6, подтверждающая отсутствие конкрементов в желчном дереве и адекватный сброс контраста в двенадцатиперстную кишку.
Способ осуществляется следующим образом.
Под местной анестезией под контролем ультразвукового сканирования с целью билиарной декомпрессии чрескожно чреспеченочно выполняют холангиостомию, например, по методике Сельдингера, с позиционированием в желчном дереве проксимальнее конкремента самофиксирующегося дренажа, например дренажа с памятью формы "pig tail" №8 Fr - 1 на фиг.1. Антеградная контрастная холангиография уточняет состояние желчного дерева, размер и положение конкремента. Далее под местной анестезией под ультразвуковым контролем устанавливают чрескожную чреспеченочную микрохолецистостому через проксимальную стенку желчного пузыря, например, по методике Сельдингера самофиксирующимся дренажем, например "pig tail" №8 Fr - 2 на фиг.1. Через 5-6 суток микрохолецистостомический дренаж заменяют на проводник, по которому осуществляют последовательное телескопическое чрескожное чреспеченочное бужирование канала до калибра 28 Fr с установкой в просвет желчного пузыря дренажной трубки диаметром 9 мм - 3 на фиг.2-3. Через 3 суток дренаж - 3 на фиг.4 - из желчного пузыря извлекают через амплац 4 фиг.4. Затем через сформированный холецистостомический канал выполняют контактную литолапаксию, например пневматическую в зоне холецисто-холедохеального соустья, в желчном пузыре, гепатикохоледохе под визуальным контролем через ригидный оптический инструмент, например перкутанный ригидный нефроскоп фирмы «K. Storz» с операционным кожухом №24-26 Fr. Полноту удаления конкрементов - 5 на фиг.5 - контролируют визуально и по результатам повторных холецистохолангиографий (фиг.6). По окончании манипуляции в просвет желчного пузыря устанавливают страхующий дренаж - 6 на фиг.6. При адекватной проходимости желчного дерева выполняют временную суточную блокаду дренажей, после чего холецистостомический и холангиостомический дренажи удаляют.
Пример конкретного применения.
Больная Р., 72 лет, (и.б. №25205), поступила в ГМУ КОКБ 16.11.2006 г. с диагнозом желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, холангит, стеноз большого дуоденального сосочка, механическая желтуха. Страдает гипертонической болезнью III ст., мерцательной аритмией, сахарным диабетом II типа, течение средней тяжести, степень операционного риска 4. С целью купирования внутрипротоковой и внутрипузырной билиарной гипертензии 17.11.2006 г. больной выполнены чрескожная чреспеченочная холангиостомия и чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия, фистулография, диагностирован синдром Мириззи, II-й тип. После купирования симптомов интоксикации, снижения билирубинемии на 6-е сутки после первичного вмешательства произведено этапное телескопическое бужирование чрескожного чреспеченочного холецистостомического канала до калибра 28 Fr с установкой дренажа диаметром 9 мм. Еще через трое суток холецистостомический дренаж удален, по сформированному каналу в просвет желчного пузыря был введен ригидный перкутанный нефроскоп с операционным кожухом 26 Fr, через рабочий канал которого было произведено разрушение конкремента в зоне холецисто-холедохеального свища, извлечение полученных фрагментов, ревизия холедоха. Полнота литолапаксии была контролирована визуально и по данным антеградной холангиографии. Стеноз большого дуоденального сосочка был разрешен применением антеградной баллонной дилятации последнего. Исход заболевания - выздоровление.
Таким образом, поставленная задача достигнута за счет того, что механическая желтуха, обусловленная мегахолелитиазом на фоне II-го типа синдрома Мириззи, у больных с высоким риском оперативного вмешательства устраняется контактной холецисто-холедохолитолапаксией (дробление конкрементов и удаление их фрагментов из желчного пузыря и холедоха) из зоны пузырно-холедохеального свища через рабочий канал ригидного оптического инструмента транспеченочным чреспузырным доступом на фоне превентивно установленной чрескожной чреспеченочной холангиостомы.
Описанный способ выполняется под местной анестезией, легко переносится пациентом, благодаря адекватной билиарной декомпрессии дает возможность быстро и эффективно купировать интоксикационный и болевой синдромы, а также под визуальным контролем позволяет ликвидировать конкременты (основную причину механической желтухи) из желчного пузыря и холедоха через холецисто-холедохеальное соустье, является органосохраняющей операцией.
Способ лечения механической желтухи и мегахолелитиаза на фоне II-го типа синдрома Мириззи у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, включающий литоэкстракцию из гепатикохоледоха, наружное дренирование гепатикохоледоха при сохраненном желчном пузыре, отличающийся тем, что на первом этапе под ультразвуковым контролем выполняют холангиостомию и микрохолецистостомию чрескожным чреспеченочым доступом под местной анестезией; затем микрохолецистостомический дренаж заменяют на проводник, по которому осуществляют последовательное телескопическое чрескожное чреспеченочное блокирование канала до калибра, соразмерного с диаметром ригидного оптического инструмента, через рабочий канал которого под визуальным контролем проводят контактную литолапаксию в зоне холецисто-холедохсального соустья, в желчном пузыре, гепатикохоледохе, по окончании манипуляции в просвет желчного пузыря устанавливают страхующий дренаж и затем в случае адекватной проходимости желчного дерева выполняют временную суточную блокаду дренажей, после чего холецистостомический и холангиостомический дренажи удаляют.
