Способ хирургического лечения спонтанного пневмоторакса

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении спонтанного пневмоторакса. Для этого после этапа резекции легкого на участке от 4 межреберья до уровня купола диафрагмы частично иссекают костальную плевру. От 4 межреберья апикально до апертуры плевральной полости костальную плевру отсепаровывают, отводя при этом верхнюю долю легкого книзу. Затем отслоенную костальную плевру укладывают на медиастинальную плевру выше корня легкого без натяжения листка костальной плевры с последующей фиксацией отслоенного участка плевры к медиастинальной плевре над корнем легкого. В верхних отделах отсепарованного листка плевры формируют отверстие диаметром 1-2 см, к которому подводят дополнительный дренаж. Способ позволяет исключить послеоперационные рецидивы спонтанного пневмоторакса за счет укрепления висцеральной плевры в медиастинальных отделах легкого, в том числе у больных с диффузными буллезными поражениями легких. 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии. Способ может быть использован преимущественно при хирургическом лечении рецидивного спонтанного пневмоторакса.

Рецидивы спонтанного пневмоторакса связаны с наличием булл в легком, которые возникают даже после атипичных резекций в области линии механического шва ткани легкого, поэтому хирургическое вмешательство должно быть дополнено хирургическим плевродезом.

Известен способ эндохирургического плевродеза при рецидивном спонтанном пневмотораксе, заключающийся в иссечении апикальной плевры от апертуры до уровня 6 ребра (Pleurectomie parietale apicale avec resection de bulles par thoracoscopie pour pneumothorax spontane. Nouvelles perspectives d'apres les resultats preliminaires sur 20 cas. / Elhadad A., Fourquier P., Habib E. et al. // Chirurgie. - 1992. - Bd.118. - N 1-2. - S.42-46).

Недостатком данного способа является то, что резецируется только апикальная костальная плевра, медиастинальные отделы висцеральной плевры остаются свободными от спаечного процесса и сохраняется возможность рецидива пневмоторакса.

Известен способ лечения спонтанного рецидивного пневмоторакса при эмфиземе легких, включающий париетальную плеврэктомию, иссечение заднелатеральной костальной плевры при торакоскопической операции, дренирование плевральной полости (Traitement des pneumothorax spontanes en video-chirurgie 32 observations (avec presentation d'un video film). / Khalife J., Avtan L., Feito B. et al. // Chirurgie. - 1992. - Bd.118. - N 10. - S.648-651, прототип).

Недостатком данного способа является то, что резецируется только костальная плевра в заднебоковых отделах плевральной полости, медиастинальные и передние отделы висцеральной плевры остаются свободными от спаечного процесса и сохраняется возможность рецидива пневмоторакса, особенно при диффузном буллезном поражении легкого.

Наиболее эффективным способом формирования хирургического плевродеза при лечении рецидивного спонтанного пневмоторакса при эмфиземе легких является париетальная плеврэктомия. В отдаленном периоде после операций буллы формируются преимущественно в парамедиастинальных отделах верхней доли оперированного легкого, поэтому возникает необходимость формирования спаечного процесса в верхних парамедиастинальных отделах плевральной полости, особенно у больных с диффузной мелкобуллезной эмфиземой легких. Удаление медиастинальной плевры не целесообразно, из-за наличия технических сложностей при эндохирургическом вмешательстве и возможности травмы нервных сплетений и крупных сосудов, поэтому париетальная плеврэктомия ограничивается удалением только костальной плевры.

Задача изобретения - повышение эффективности лечения спонтанного пневмоторакса, уменьшение вероятности рецидивов за счет укрепления висцеральной плевры в медиастинальных отделах легкого дупликатурой костальной плевры, в том числе и у больных с диффузными буллезными поражениями легких, осложненными спонтанным пневмотораксом, как наиболее неблагоприятных этиологических факторах развития рецидива пневмоторакса.

Для этого в способе хирургического лечения спонтанного пневмоторакса, включающем париетальную плеврэктомию, дренирование плевральной полости, предложено осуществлять частичное иссечение костальной плевры от 4 межреберья до уровня купола диафрагмы, а от 4 межреберья апикально до апертуры плевральной полости проводить сепаровку костальной плевры. При этом верхнюю долю легкого надо отводить книзу, отслоенную костальную плевру укладывать на медиастинальную плевру выше корня легкого без натяжения листка костальной плевры и фиксировать к медиастинальной плевре над корнем легкого. В верхних отделах отсепарованного листка формировать отверстие диаметром 1-2 см, к которому подводить дополнительный дренаж.

Данный способ выполняется как при видеоторакоскопии, так и при открытой операции посредством торакотомии.

Преимущества данного способа эндохирургического плевродеза при рецидивном спонтанном пневмотораксе на фоне эмфиземы легких заключаются в том, что дубликатура костальной плевры за счет формирования спаечного процесса с медиастинальной поверхностью висцеральной плевры верхней доли легкого устраняет возможность воздушной утечки из медиастинальных отделов легочной паренхимы. Между листками отслоенной костальной и медиастинальной плевры сохраняется плевральное пространство, которое улучшает форсированные дыхательные движения.

На чертеже показана схема формирования хирургического плевродеза, при котором отсепарованная костальная плевра перемещается к медиастинальной плевре.

Способ осуществляется следующим образом.

Операция производится под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией легких в положении больного на боку с отведенной кпереди рукой. Выполняется видеоторакоскопия, либо видеоассистированная миниторакотомия. Наиболее частой причиной спонтанного пневмоторакса являются буллы, которые могут быть расположены на верхушке легкого (апикальные буллы) или диффузно по всей поверхности легкого. Достаточно редко буллы в легком отсутствуют.

Производится атипичная резекция буллезных участков легкого с помощью аппарата Endo-GIA или УО-40, лигирование отдельных булл, а при отсутствии буллезного процесса рекомендуется выполнение апикальной резекции легкого. От верхнего торакопорта или миниторакотомного доступа, или торакотомии, располагающихся в 4 межреберном промежутке, отслаивается костальная плевра и производится сепаровка париетальной костальной плевры от 4 межреберья апикально до апертуры плевральной полости. Верхняя доля легкого отводится книзу, обнажая медиастинальные отделы плевральной полости. Отслоенная костальная плевра укладывается на медиастинальную плевру 1 выше корня легкого таким образом, чтобы отсутствовало натяжение отсепарованного листка костальной плевры 2. Затем фиксируется к медиастинальной плевре над корнем легкого отдельным швом или клипсой. В верхних отделах отсепарованного плеврального листка формируется отверстие до 1-2 см в диаметре, к которому подводится верхний плевральный дренаж, проведенный между дупликатурой плевры снизу вверх с целью дальнейшей профилактики парамедиастинальных жидкостных осумкований. Ниже 4 межреберья костальная плевра удаляется до уровня купола диафрагмы. Плевральная полость дренируется вторым дренажом в задненижних отделах.

По предлагаемому способу проведено 10 операций с хорошими непосредственными и отдаленными результатами. По наблюдениям через 2-5 лет рецидивов пневмоторакса не отмечено.

Пример 1.

Больной Д., 1949 г.р. (и/б №18277, 2003 год), поступил в клинику для хирургического лечения после третьего рецидива спонтанного пневмоторакса справа, излеченного консервативно в больнице по месту жительства. При РКТ грудной клетки выявлена двусторонняя крупнобуллезная эмфизема легких. 23.10.2003 г. произведена операция - видеоассистированная миниторакотомия, атипичная резекция верхней доли правого легкого, лигирование отдельных булл. Проведена операция по вышеописанной методике. Послеоперационный период без осложнений.

Оперирован через год на левом легком в аналогичном объеме эндохирургического вмешательства.

Обследован в 2006 году. При РКТ легких выявлен диффузный буллезный процесс в легких. Рецидива пневмотораксов не выявлено. Состояние удовлетворительное.

Пример 2.

Больная К., 1984 г.р. (и/б №4400, 2006 год), поступила в клинику для хирургического лечения после второго рецидива спонтанного пневмоторакса слева, излеченного консервативно в больнице по месту жительства. Ранее, в 2004 г., перенесла спонтанный пневмоторакс справа. При РКТ грудной клетки выявлена картина апикального пневмофиброза верхних долей легкого с наличием мелких булл в верхней доле левого легкого. 31.03.2006 г. произведена видеоассистированная атипичная резекция верхней доли левого легкого, плевродез осуществлен по предлагаемому способу. Послеоперационный период без осложнений. Рецидивов пневмоторакса не наблюдалось.

Пример 3.

Больная С., 1985 г.р. (и/б №14050, 2006 год), поступила в клинику для хирургического лечения с вторым эпизодом спонтанного пневмоторакса справа, дренированой плевральной полостью в больнице по месту жительства. При РКТ грудной клетки выявлена картина мелкобуллезного диффузного процесса в легких. 17.08.06 г. произведена операция. Гистологический диагноз: легочный лимфангиолейомиоматоз. В послеоперационном периоде у больной отмечен спонтанный пневмоторакс слева. 31.08.06 г. больная оперирована на левом легком по предлагаемой методике. Послеоперационное течение без осложнений. Рецидивов пневмоторакса не наблюдалось.

Предлагаемый способ позволяет практически исключить послеоперационные рецидивы спонтанного пневмоторакса, улучшить качество жизни больных, сохранить форсированные дыхательные движения, снизить инвалидизацию пациентов. При проведении этой операции нет необходимости в дорогостоящих медицинских технологиях, поэтому она может быть применена в общехирургических стационарах.

Способ хирургического лечения спонтанного пневмоторакса, включающий париетальную плеврэктомию, дренирование плевральной полости, отличающийся тем, что осуществляют частичное иссечение костальной плевры от 4 межреберья до уровня купола диафрагмы, а от 4 межреберья апикально до апертуры плевральной полости проводят сепаровку костальной плевры, при этом верхнюю долю легкого отводят книзу, отслоенную костальную плевру укладывают на медиастинальную плевру выше корня легкого без натяжения листка костальной плевры и фиксируют к медиастинальной плевре над корнем легкого, при этом в верхних отделах отсепарованного листка формируют отверстие диаметром 1-2 см, к которому подводят дополнительный дренаж.