Способ пластики ахиллова сухожилия

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при разрывах связочно-сухожильного аппарата. Конец сухожилия расщепляют фронтально. В качестве трансплантата используют сетку из никелида титана. После введения и фиксации одного конца сетки в расщепе ее вводный конец берут на держалку из нити, вводят конец сетки за нить в проксимальный конец разорванного сухожилия. Выводят нить на заднюю поверхность сухожилия, сшивают П-образно концы нити. Разволокненные концы сухожилия оборачивают вокруг сшитого сеткой сухожилия и прошивают обвивным швом. Способ обеспечивает прочное и надежное восстановление сухожилия на всем протяжении разрыва за счет укрепления его сетчатым имплантатом. Сокращаются сроки иммобилизации конечности до 6 недель. Снижается количество таких осложнений послеоперационного периода, как повторный разрыв сухожилия, дегенеративно-дистрофические изменения тканей. 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при разрывах связочно-сухожильного аппарата.

Известен способ ахиллопластики, включающий использование витланового имплантата. Сетка из витлана вшивается в дефект сухожилия (Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, «Ахиллопластика углеродсодержащими имплантатами» Меламед Л.А., Московская Медицинская Академия им. М.И.Сеченова, Москва, 1996, с.9-11).

Недостатки известного способа

1. Поверхность витлановых нитей гладкая, что замедляет регенерацию сухожилия.

2. Имплантат тканый, и его изготовление технически сложнее.

3. При внутриствольной пластике сухожилия витлановым имплантатом разволокненные концы сухожилия иссекаются, что замедляет регенерацию и заживление, снижает плотность сшиваемого сухожилия.

Прототипом заявляемого способа является мышечно-сухожильная пластика по Чернавскому (Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. - 2-е издание переработанное и дополненное - М.: Медицина, 1983, с.159-160). Продольным разрезом по наружному краю ахиллова сухожилия обнажают его разорванные концы, удаляют гематому, концы сухожилия освежают. Из апоневроза икроножной мышцы выкраивают языкообразный лоскут, связанный с ложем в дистальном отделе. Ширина лоскута 2-2,5 сантиметра. Длина лоскута должна несколько превышать размер дефекта между концами сухожилия. Конец сухожилия расщепляют и вшивают в него лоскут апоневроза. Дефект апоневроза икроножной мышцы ушивают редкими швами, рану послойно ушивают наглухо. После операции накладывают гипсовую повязку от середины бедра до пальцев стопы, в положении подошвенного ее сгибания. Через три недели стопу выводят в нормальное положение. Общий срок иммобилизации - 8 недель.

Недостатки способа

1. Потеря объема и прочности сухожилия на всем протяжении.

2. Сложность в выделении лоскута при пластике дегенеративно-измененного сухожилия.

3. Отсутствие стимула регенерации сухожильных волокон.

Наиболее близким является «Способ пластики поврежденных связок и сухожилий» по патенту RU 2303411, МПК А61В 17/11, БИМП №21, 27.07.2007, стр.231. Формируют щелеобразные глухие ложа со стороны торцов обоих фрагментов разорванной связки или сухожилия в их толще. Размещают в сформированных ложах сетчатую никелид-титановую ленту с не вплетенными нитями на ее концах. Стягивают фрагменты разорванной связки или сухожилия и фиксируют образованное соединение проведением не вплетенных нитей сетчатой ленты наружу через проколы в стенках лож, тракцией и завязыванием их концов узлами на поверхности.

Недостатки способа

1. Данное соединение не позволяет добиться прочности сухожилия на всем протяжении.

2. Проведение не вплетенных нитей через сухожилие будет вызывать разрушение плетения самого имплантата, за счет неравномерной нагрузки на вплетенные и не вплетенные нити.

3. Иссечение разволокненных концов сухожилия увеличивает дефект ткани, ухудшает условия для восстановления, за счет сокращения объема контакта тканей.

Задачей изобретения является обеспечение прочности восстанавливаемого сухожилия на всем протяжении, за счет укрепления его сетчатым имплантатом из никелида титана и сшивания никелид-титановой нитью, сокращение сроков лечения и снижение количества осложнений послеоперационного периода, за счет стимуляции и ускорения регенерации.

Поставленная задача достигается способом пластики ахиллова сухожилия, включающим продольный разрез по краю сухожилия, выделение его разорванных концов, расщепление одного конца сухожилия, введение в расщеп конца сетчатого никелид-титанового имплантата с фиксацией никелид-титановой нитью. Дистальный конец сухожилия расщепляют фронтально, после введения имплантата в расщеп сухожилия прошивают их обвивным швом. Нить проводят через свободный проксимальный конец имплантата и за нить погружают дистальную часть имплантата в толщу мышц, выводят нить на заднюю поверхность сухожильно-мышечного комплекса, сшивают П-образно концы нити. Разволокненные концы сухожильно-мышечного комплекса оборачивают вокруг сшитого с имплантатом сухожилия и прошивают обвивными швами.

Новизна изобретения.

* Дистальный конец сухожилия расщепляют фронтально, что позволяет поместить сетчатый имплантат фронтально. Это распределяет нагрузку в мышце оптимально, вне зависимости от варусной или вальгусной установки стопы.

* В качестве трансплантата используют сетчатый имплантат из никелида титана. Нить имеет микропористую структуру поверхности, ускоряющую регенерацию ткани за счет увеличения площади поверхности реакции, стимулирует заживление и направленный рост сухожилия.

* После введения и фиксации дистального конца сетчатого имплантата в расщепе сухожилия их прошивают обвивным швом никелид-титановой нитью, нить проводят через свободный проксимальный конец сетчатого имплантата и за нить погружают в проксимальный конец разорванного сухожильно-мышечного комплекса. Нити, выведенные на заднюю поверхность сухожильно-мышечного комплекса, сшивают П-образно. Это позволяет нивелировать ретракцию разорванного сухожилия и дополнительно укрепить сухожильно-мышечный комплекс.

* Разволокнения сухожилия оборачивают вокруг укрепленного сетчатым имплантатом сухожилия и прошивают обвивными швами никелид-титановой нитью. Использование разволокнений концов сухожильно-мышечного комплекса позволяет ускорить регенерацию тканей и нивелировать возможный абразивный эффект сетчатого имплантата.

Совокупность существенных признаков позволяет получить новый технический результат.

Создается прочное и надежное восстановление сухожильно-мышечного комплекса на всем протяжении разрыва за счет укрепления его сетчатым имплантатом и прошивания никелид-титановой нитью. Сокращаются сроки иммобилизации конечности до 6 недель. Снижается количество таких осложнений послеоперационного периода, как повторный разрыв сухожилия, дегенеративно-дистрофические изменения тканей.

Изобретение поясняется чертежами, где

на фиг.1 изображено выполнение фронтального рассечения дистального конца сухожилия и направление введения сетчатого имплантата.

На фиг.2 изображено закрепление во фронтальном расщепе дистального конца разорванного сухожилия сетчатого имплантата и введение в проксимальный конец разорванного сухожильно-мышечного комплекса никелид-титановых нитей.

На фиг.3 показана установка сетчатого имплантата с обертыванием его разволокнениями сухожильно-мышечного аппарата.

Операция проводится в положении больного на операционном столе лежа на животе под комбинированным обезболиванием. Под дистальную треть оперируемой голени помещают валик, операционное поле трехкратно обрабатывают спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Производится продольный разрез по наружному краю ахиллова сухожилия, выделение его разорванных концов. Разволокнения разорванного сухожильно-мышечного комплекса 1 и 2 сохраняются для завершающего этапа операции. Дистальный конец сухожилия 3 расщепляют фронтально, вводят в расщеп прямоугольный сетчатый имплантат 4 из никелида титана 6-10 мм шириной и 35-40 мм длиной, сухожилие сшивается вместе с имплантатом с образованием выступа 5 длиной 20 миллиметров. Дистальный конец сухожилия с введенным в расщеп имплантатом прошивается обвивным швом 6 никелид-титановой нитью 7. Нить проводится через свободный конец сетчатого имплантата. Затем свободный конец сетчатого имплантата 5 за нить 7 погружают в проксимальный конец 8 разорванного сухожильно-мышечного комплекса. Необходим запас глубины погружения для нивелирования потери длины за счет ретракции мышц проксимального конца. Нить 7 выводится на заднюю поверхность сухожильно-мышечного комплекса, где ее концы сшиваются П-образно 9. Таким образом, дистальная часть вшитого в сухожилие сетчатого имплантата оказывается погруженной в толщу мышц. Разволокненные концы 1 и 2 сухожильно-мышечного комплекса, сохраненные в ходе операции, употребляются для дополнительного обертывания сшитого с сетчатым имплантатом 4 сухожилия с дальнейшим их прошиванием обвивными швами 6 никелид-титановой нитью. Проводится гемостаз, послойное ушивание паратенона, подкожной жировой клетчатки и кожи с дальнейшей установкой дренажей, конечность фиксируется гипсовой шиной в положении сгибания в коленном суставе 130 градусов и в положении «equinus» стопы на две-три недели. После чего стопа выводится в нормальное среднефизиологическое положение, накладывается гипсовая шина в новом положении еще на две-три недели. После снятия гипсовой шины проводятся физиолечение, лечебная физкультура, массаж.

Пример 1. Больной С., 51 год, диагноз: закрытый травматический разрыв ахиллова сухожилия справа, установлен на основании клинических данных осмотра, рентгенографии. Под проводниковой анестезией проведена операция ахиллопластики с внутриствольным введением сетчатого имплантата из никелида титана длиной 40 миллиметров и шириной 10 миллиметров. Выполнен продольный разрез по наружному краю ахиллова сухожилия. Гематома, разволокнение разрыва с дистального конца. Произведено удаление гематомы и фронтальное рассечение дистального конца сухожилия. Произведено внутриствольное введение сетчатого имплантата из никелида титана размером 10 миллиметров шириной и 40 миллиметров длиной. Дистальный конец сетки сшит с сухожилием с сохранением выступающего проксимального конца сетчатого имплантата длиной 20 миллиметров. Расщеп сухожилия с погруженным в него имплантатом прошивается обвивными швами нитей из никелида титана, за свободные концы которых проксимальный конец сетчатого имплантата погружают в проксимальный конец разорванного сухожильно-мышечного комплекса на глубину 20 миллиметров. Нити из никелида титана выводят на заднюю поверхность сухожильно-мышечного комплекса и сшиваются П-образно. Разволокнения сухожильно-мышечного комплекса обернуты вокруг сшитого сухожилия и прошиты обвивными швами нитей из никелида титана. Проведено послойное ушивание тканей, конечность фиксирована гипсовой шиной в положении сгибания в коленном суставе 130 градусов и в положении «equinus» стопы на 18 дней. Проводились перевязки, обезболивание, магнитотерапия. Швы удалены на двенадцатые сутки. Послеоперационная рана заживлена первично, без признаков воспаления. Иммобилизация гипсовой шиной проводилась 14 дней со дня операции, затем после выведения стопы в средне-физиологическое положение иммобилизация проводилась в течение 16 дней. Проводились лечебная физкультура, физиолечение, массаж. После удаления гипсовой шины была рекомендована ходьба с тростью 10 дней. На сороковые сутки пациент выписан к труду. Повторных разрывов сухожилия в раннем реабилитационном периоде не было.

Пример 2. Больной Р., 38 лет, диагноз: закрытый травматический разрыв ахиллова сухожилия слева, установлен на основании анамнеза, данных клинико-рентгенологического обследования, осмотра. Под комбинированной анестезией проведена операция ахиллопластики с внутриствольным введением сетчатого имплантата из никелида титана длиной 36 миллиметров и шириной 9 миллиметров. Выполнен продольный разрез по наружному краю ахиллова сухожилия. Гематома, разволокнение разрыва с дистального конца. Произведен его фронтальный разрез. Произведено внутриствольное введение сетчатого имплантата из никелида титана размером 9 миллиметров шириной и 36 миллиметров длиной. Дистальный конец сетчатого имплантата помещен во фронтальном расщепе дистального конца сухожилия с сохранением выступающего проксимального конца сетки длиной 18 миллиметров. Расщеп сухожилия с погруженным в него имплантатом прошивается обвивными швами нитей из никелида титана, за свободные концы которых проксимальный конец сетчатого имплантата погружают в проксимальный конец разорванного сухожильно-мышечного комплекса на глубину 20 миллиметров. Нити из никелида титана выводят на заднюю поверхность сухожильно-мышечного комплекса и сшивают П-образно. Разволокнения сухожильно-мышечного комплекса обернуты вокруг сшитого сухожилия и прошиты обвивными швами. Проведено послойное ушивание тканей, конечность фиксирована гипсовой шиной в положении сгибания в коленном суставе 130 градусов и в положении «equinus» стопы на 20 дней. Проводились перевязки, обезболивание, магнитотерапия. Швы удалены на одиннадцатые сутки. Послеоперационная рана заживлена первично, без признаков воспаления. Иммобилизация гипсовой шиной проводилась 16 дней со дня операции, затем после выведения стопы в среднефизиологическое положение иммобилизация проводилась в течение 14 дней. Проводились лечебная физкультура, физиолечение, массаж. После удаления гипсовой шины была рекомендована ходьба с тростью 10 дней. На сорок шестые сутки пациент выписан к труду. Повторных разрывов сухожилия в раннем реабилитационном периоде не было.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет сократить сроки иммобилизации с 8 недель до 6, снизить вероятность послеоперационных осложнений в форме повторных разрывов, снизить риск дегенеративно-дистрофических изменений тканей, за счет увеличения площади поверхности реакции заживления, ускорения регенерации и нивелирования абразивного эффекта сетчатого имплантата.

Способ пластики ахиллова сухожилия, включающий продольный разрез по краю сухожилия, выделение его разорванных концов, расщепление одного конца сухожилия, введение в расщеп конца сетчатого никелид-титанового имплантата с фиксацией никеля-титановой нитью, отличающийся тем, что дистальный конец сухожилия расщепляют фронтально, после введения имплантата в расщеп сухожилия прошивают их обвивным швом, нить проводят через свободный проксимальный конец имплантата и за нить погружают дистальную часть имплантата в толщу мышц, выводят нить на заднюю поверхность сухожильно-мышечного комплекса, сшивают П-образно концы нити, разволокненные концы сухожильно-мышечного комплекса оборачивают вокруг сшитого с имплантатом сухожилия и прошивают обвивными швами.