Способ доступа для операций в забрюшинном пространстве при осложнениях панкреатита

Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии, может быть использовано в лечении гнойно-некротических осложнений панкреатита. Оценивают локализацию, размеры, структуру гнойно-некротического образования с помощью компьютерной томографии. Под контролем компьютерной томографии внебрюшинно пунктируют гнойно-некротическое образование иглой длиной не более 20 см и диаметром не более 1,66 мм, с мандреном. После пункции мандрен из иглы удаляют. В полость образования вводят сверхжесткий проводник с гибким концом. Пациента выводят из апертуры томографа. Иглу удаляют из образования, жестко фиксируя проводник. На экране дисплея томографа измеряют расстояние от точки пункции на поверхности тела пациента до гнойно-некротического образования. Жестко фиксируя проводник, по проводнику вводят остроконечный дренаж либо ангиографический буж диаметром 5 мм на измеренное расстояние. Проводник удаляют. Введенное устройство фиксируют к коже швом. Пациента переводят в операционную. По введенному устройству на измеренную глубину вводят троакар либо выполняют люмботомию, ориентируясь при достижении гнойно-некротического образования на введенное устройство. Способ позволяет расширить лечебные возможности при осуществлении эндоскопического либо люмботомического вмешательства при забрюшинно расположенных гнойно-некротических образованиях, осложняющих острый панкреатит, уменьшить риск повторных вмешательств и возникновения осложнений.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано в хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений панкреатита.

Основные трудности хирургического лечения панкреонекроза связаны с выбором адекватного доступа в забрюшинное пространство [2].

Известны способы хирургического доступа в забрюшинное пространство для ревизии, хирургической обработки, санации и дренирования гнойно-некротических очагов, осложняющих течение острого некротического панкреатита, предполагающие широкую люмботомию или мини-люмботомию [1, 3, 5], включающие выполнение послойного разреза до брюшины с резекцией ребра или без таковой, проникновение в забрюшинное пространство путем отслойки париетальной брюшины в передне-медиальном направлении, с последующим достижением гнойно-некротических парапанкреатических очагов. Недостатком является ограничение лечебных возможностей за счет того, что не всегда удается обнаружить и достигнуть глубоколежащие гнойно-некротические очаги, особенно при их множественном характере, что препятствует разрешению воспалительного процесса и требует выполнения повторных диагностических процедур и оперативных вмешательств.

Известен также способ доступа в забрюшинное пространство, предполагающий троакарную пункцию и последующую ретролапароскопию (ретроперитонеоскопию) [4], обеспечивающий щадящий характер вмешательства. Недостатком данного способа является затрудненное ориентирование в ограниченном забрюшинном пространстве в условиях гнойно-некротического поражения клетчатки и, как следствие, ограничение лечебных возможностей за счет того, что не всегда удается достигнуть, адекватно санировать и дренировать глубокорасположенные гнойно-некротические очаги.

Прототипом заявленного является способ эхоконтролируемого «входа» в забрюшинное пространство [4], осуществляемый при помощи эхотомографа, при этом после верификации гнойного затека в забрюшинной клетчатке производится разрез кожи длиной 0,5-1 см, через который под контролем ультразвука вводится троакар в направлении снизу вверх, спереди кзади и медиально, инструмент должен войти в забрюшинную клетчатку, не повредив брюшину, после чего через троакар вводят лапароскоп и выполняют оперативный прием. Положительным в данном способе является то, что сам доступ малоинвазивен, осуществляется быстро, под визуальным ультразвуковым контролем, упрощен процесс достижения гнойного очага. Недостатком указанного способа является ограниченность лечебных возможностей и недостаточная безопасность для пациента при осуществлении доступа в забрюшинное пространство, проявляющаяся в невозможности применения указанного способа при ограниченной визуализации полостного жидкостного образования с помощью ультразвука, в возможности повреждения брюшины, в неполноценности контроля за глубиной доступа и положением кончика инструмента.

Задача предлагаемого изобретения: расширение лечебных возможностей при осуществлении эндоскопического либо люмботомического вмешательства при забрюшинно расположенных гнойно-некротических образованиях, осложняющих острый панкреатит, с уменьшением риска повторных вмешательств и возникновения осложнений.

Указанная задача в предлагаемом способе доступа для операций в забрюшинном пространстве при осложнениях панкреатита достигается тем, что после предварительной оценки локализации, размеров, структуры гнойно-некротического образования с помощью компьютерной томографии, выбрав оптимальную точку, под контролем компьютерной томографии внебрюшинно пунктируют гнойно-некротическое образование иглой длиной не более 20 см и диаметром не более 1,66 мм, с мандреном. После пункции полостного жидкостного образования мандрен из иглы удаляют, в полость образования вводят сверхжесткий проводник с гибким концом, после чего пациента выводят из апертуры томографа, иглу удаляют из образования, жестко фиксируя проводник. На экране дисплея томографа измеряют расстояние от точки пункции на поверхности тела пациента до гнойно-некротического образования и, жестко фиксируя проводник, по проводнику вводят остроконечный дренаж или ангиографический буж диаметром до 5 мм на измеренное расстояние, затем проводник удаляют, дренаж (буж) фиксируют к коже швом. Пациента переводят в операционную, где по дренажу (бужу) на измеренную глубину вводят троакар, дренаж (буж) меняют на лапароскоп и выполняют ретроперитонеоскопию; либо выполняют люмботомию, ориентируясь при достижении гнойно-некротического образования на установленный дренаж (буж).

Указанный способ осуществляется следующим образом. После стандартной предоперационной подготовки и премедикации пациенту выполняют компьютерное томографическое исследование, при котором оценивают локализацию, размеры, структуру гнойно-некротического образования, взаимоотношение с внутренними органами, выбирают оптимальную точку для внебрюшинной пункции. Пациента укладывают таким образом, чтобы выбранная точка была доступна для выполнения вмешательства (возможны положения пациента на спине, на животе, на правом и левом боку), стол с больным опускают максимально низко, чтобы в апертуре томографа могли разместиться инструменты (иглы) в момент выполнения контрольных томографических срезов. С помощью светового луча томографа определяют на поверхности тела пациента локализацию томографируемого слоя, фиксируют на теле пациента рентген-контрастный маркер перпендикулярно световому лучу с последующей томографией данного сечения. На экране дисплея томографа определяют расстояние от рентгенконтрастного маркера до точки пункции, рассчитывают угол и глубину введения иглы таким образом, чтобы игла достигла гнойно-некротического образования, не повреждая париетальную брюшину, плевру, паренхиматозные органы, крупные сосуды; с помощью светового луча и линейки выполняют разметку точки пункции на поверхности тела пациента. С соблюдением условий асептики проводят местную анестезию по ходу предполагаемого пункционного канала и делают небольшой разрез кожи в выбранной точке, длина разреза должна быть достаточной для введения дренажа (бужа). Через разрез кожи вводят 2-3 иглы длиной 20 см, можно меньше, но не более 20 см, диаметром 1,66 мм, можно меньше, но не более 1,66 мм, с мандреном, на глубину 2-4 см (до мышц), выполняют компьютерную томографию. На экране дисплея томографа определяют иглу, имеющую оптимальное направление (направленную к центру гнойно-некротического образования, направление иглы не проходит через париетальную брюшину, плевру, паренхиматозные органы, крупные сосуды), и измеряют расстояние от конца иглы до границы и центра гнойно-некротического образования. При множественном (распространенном) характере поражения измеряют расстояние до максимально удаленного от места пункции участка гнойно-некротического образования. Выбранную иглу продвигают к центру гнойно-некротического образования, остальные иглы удаляют; при необходимости выполняют контрольные томографические срезы при продвижении иглы на каждые 10-40 мм, при этом возможна коррекция направления и глубины введения иглы. На этапах обработки операционного поля, анестезии, введения инструментов (игл) возможно кратковременное выведение пациента из апертуры томографа для большего удобства выполнения вмешательства. После пункции гнойно-некротического образования, что подтверждается выполнением контрольного томографического среза и аспирацией отделяемого, мандрен из иглы удаляют и в полость образования через просвет иглы вводят сверхжесткий проводник с гибким концом. Наличие конца проводника в полости образования контролируют выполнением компьютерной томограммы, после чего пациента выводят из апертуры томографа, иглу удаляют из образования, жестко фиксируя проводник. На экране дисплея томографа измеряют расстояние от точки пункции на поверхности тела пациента до центра гнойно-некротического образования и, жестко фиксируя проводник, по проводнику вводят остроконечный дренаж либо ангиографический буж диаметром до 5 мм на измеренное расстояние. Применение сверхжесткого проводника позволяет избежать боковых смещений и изгибов при введении дренажа (бужа). Затем проводник удаляют, дренаж (буж) фиксируют к коже. После наложения асептической повязки больного переводят в операционную, где в асептических условиях после повторной обработки операционного поля по дренажу (бужу) на измеренную глубину вводят троакар, дренаж (буж) извлекают, вводят лапароскоп и выполняют ретроперитонеоскопию; либо выполняют люмботомию, ориентируясь при достижении гнойно-некротического образования на установленный дренаж (буж).

Способ позволяет осуществить безопасный доступ для выполнения ретроперитонеоскопии или обеспечивает адекватное достижение гнойно-некротического очага при люмботомии.

Примеры конкретного выполнения.

Больной Ч., 44 года. Диагноз: «Острый некротический панкреатит. Флегмона забрюшинного пространства. Реактивный левосторонний плеврит». Госпитализирован 15.04.2004 г., проводилась консервативная терапия, при ультразвуковом исследовании в динамике в проекции хвоста поджелудочной железы выявлена киста 11×5 см, с ровными контурами, мелкодисперсным содержимым, забрюшинно в области головки определяется нечетко конгломерат смешанной эхогенности 7,8×5,0 см, без дифференциации отдельных органных структур (парапанкреатическая клетчатка и окружающие органы), без характерных признаков абсцедирования, под правой долей печени незначительное количество жидкости. При компьютерной томографии поджелудочная железа представляется кистозно-солидным образованием, утолщенной задней стенкой которого является непосредственно железа (ее остатки), с неровными, нечеткими контурами, поперечный размер железы в проекции хвоста - до 4,5 см, тела - до 4,5 см, головки - до 8 см, от хвоста железы вверх и вниз распространяются кистозно-солидные многокамерные инфильтраты, инфильтрат от уровня головки распространяется кпереди и вправо до передней брюшной стенки, затем вниз и кзади до внутренней поверхности крыла правой подвздошной кости.

Под контролем компьютерной томографии 21.04.2004 г. по предлагаемому способу осуществлен доступ в забрюшинное пространство слева с последующим выполнением ретроперитонеоскопии, секвестрэктомии, санации и дренирования забрюшинного пространства слева. Кроме того, произведено вскрытие, дренирование забрюшинной флегмоны справа. Проводилась активная промывная санация полостей растворами антисептиков, этапная смена дренажей, в результате гнойное отделяемое по дренажам прекратилось. Состояние стабилизировалось, при компьютерной томографии в динамике 06.05.2004 г. - поджелудочная железа: головка 3 см, тело 2,6 см, хвост 2,7 см, скоплений жидкости, полостных, жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве не выявлено, при фистулографии полости закрылись. В результате лечения состояние больного улучшилось, больной выписан 07.05.2004 г. на амбулаторное лечение у хирурга поликлиники, даны рекомендации по дальнейшему лечению. Осложнений, связанных с применением предлагаемого способа, не отмечено.

Больная К., 46 лет. Диагноз: «Острый панкреатит. Смешанный панкреонекроз. Гнойный оментобурсит, забрюшинная флегмона». Госпитализирована 16.05.2005 г. в экстренном порядке, 23.05.2005 г. диагностирован гнойный оментобурсит, выполнена лапаротомия, вскрытие сальниковой сумки, санация, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде сохранялись признаки абдоминального сепсиса, при контрольной компьютерной томографии выявлена забрюшинная флегмона с жидкостным образованием в области тела-хвоста поджелудочной железы. Первого июня 2005 г. после установки бужа в гнойно-некротический очаг по предлагаемому способу выполнена левосторонняя люмботомия с резекцией 11 ребра, вскрытие флегмоны, санация, дренирование забрюшинного пространства, при этом обнаружение глубокорасположенного гнойного очага было произведено по ориентиру - бужу. На фоне консервативного лечения, перевязок состояние улучшилось, 22.07.2005 г. больная выписана на амбулаторное лечение. Осложнений во время и после проведения вмешательства с применением предлагаемого способа доступа в забрюшинное пространство не отмечено.

Источники информации

1. Семенов Д.Ю., Поташов Л.В., Васильев В.В. и др. Выбор метода хирургического лечения острого деструктивного панкреатита // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2004. - Т.163, №6. - С.39-42.

2. Прудков М.И., Галимзянов Ф.В. Хирургическое лечение гнойных осложнений некротизирующего панкреатита // Девятый Всероссийский съезд хирургов. Волгоград, 20-22 сентября 2000 года. Материалы съезда. Волгоград: Изд-во «Городские вести», 2000. - С.97-98.

3. Прудков М.И., Шулутко А.М., Галимзянов Ф.В. и др. Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита // Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2001. - 52 с.

4. Толстой А.Д., Панов В.П., Краснорогов В.Б. и др. Парапанкреатит. Этиология, патогенез, клиника, лечение // СПб.: Изд-во «Ясный свет», 2003. - С.180-182.

5. Шабунин А.В., Бедин В.В., Шин И.П., Лукин А.Ю. «Золотой» стандарт в лечении панкреонекроза // Девятый Всероссийский съезд хирургов. Волгоград, 20-22 сентября 2000 года. Материалы съезда. Волгоград: Изд-во «Городские вести», 2000. - С.129.

Способ доступа для операций в забрюшинном пространстве при осложнениях панкреатита, включающий предварительную оценку локализации, размеров, структуры гнойно-некротического образования с помощью способа визуального контроля, пункцию гнойно-некротического забрюшинного образования под визуальным контролем, отличающийся тем, что после предварительной оценки локализации, размеров, структуры гнойно-некротического образования с помощью компьютерной томографии, выбрав оптимальную точку, под контролем компьютерной томографии внебрюшинно пунктируют гнойно-некротическое образование иглой длиной не более 20 см и диаметром не более 1,66 мм с мандреном, после пункции полостного жидкостного образования мандрен из иглы удаляют, в полость образования вводят сверхжесткий проводник с гибким концом, после чего пациента выводят из апертуры томографа, иглу удаляют из образования, жестко фиксируя проводник, на экране дисплея томографа измеряют расстояние от точки пункции на поверхности тела пациента до гнойно-некротического образования, и, жестко фиксируя проводник, по проводнику вводят остроконечный дренаж либо ангиографический буж диаметром до 5 мм на измеренное расстояние, затем проводник удаляют, введенное устройство фиксируют к коже швом, пациента переводят в операционную, где по введенному устройству на измеренную глубину вводят троакар либо выполняют люмботомию, ориентируясь при достижении гнойно-некротического образования на введенное устройство.