Способ оценки периоперационного стресса и качества ноцицептивной защиты организма

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, анестезиологии, и касается способа оценки периоперационного стресса и качества ноцицептивной защиты организма. Способ заключается в изучении радиоиммунологическим методом концентрации кортизола в суточной моче до операции и в послеоперационном периоде, начиная с первой порции после операции, заканчивая утренней мочой на следующий день. В случае увеличения концентрации кортизола в 2 раза и более констатируют неадекватную защиту организма от операционного стресса и послеоперационного болевого синдрома. Использование способа позволяет оценить уровень периоперационного стресса и качество ноцицептивной защиты организма во время операции и в раннем послеоперационном периоде. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к области хирургии, анестезиологии, реаниматологии, и может быть использовано для оценки периоперационного стресса и качества ноцицептивной защиты организма.

Большинство современных исследований в области операционного стресса опирается на определение уровня кортизола в крови на различных этапах периоперационного периода. Кортизол - основной глюкокортикоидный гормон, синтезируемый корой надпочечников, который участвует в регуляции углеводного, белкового, липидного обмена, приспособлении (адаптации) организма к действию стресс-факторов [5]. Высокий уровень кортизола считают признаком неадекватности анестезии [1]. На определении кортизола в крови основаны некоторые способы прогнозирования послеоперационных осложнений [4]. Однако известно, что на протяжении суток высвобождение кортизола происходит в пульсирующем режиме, наиболее высокий уровень определяется утром между 6 и 9 часами, а к полуночи эта концентрация снижается в 3-4 раза. Подверженность его секреции циркадному ритму является основным недостатком оценки кортизола крови как маркера стресса. Помимо времени суток на уровень кортизола в крови влияет время последнего приема пищи, бодрствует человек или спит и ряд других факторов.

Известно, что экскреция свободного кортизола с мочой коррелирует с уровнем свободного кортизола в плазме крови и является идеальным маркером секреции кортикостероидов надпочечниками [2]. В эндокринологии кортизол суточной мочи нашел широкое применение в диагностике патологии надпочечников [3]. В анестезиологии кортизол мочи для оценки стрессовой реакции на операцию использовал Yeager, который сравнил две рандомизированные группы больных, оперированных под общим наркозом [6]. Первая группа в послеоперационном периоде получала обезболивание внутримышечным введением анальгетиков, вторая группа - эпидуральную анальгезию. На основании меньшего выделения кортизола с мочой у больных второй группы автор сделал вывод, что эпидуральная анальгезия уменьшает стрессовую реакцию на операцию. Однако этот способ имеет ряд недостатков: во-первых, кортизол произвольно взятого анализа мочи не отражает колебания высвобождения кортизола в течение суток, во-вторых, в исследовании не отражается вид и степень зависимости кортизола мочи от факторов операционного стресса (травматичность операции, интенсивность послеоперационной боли и др.)

Задача изобретения - объективно оценить уровень периоперационного стресса и качество ноцицептивной защиты организма во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Поставленную задачу решают, сравнивая в динамике экскрецию кортизола в суточной моче до операции и в послеоперационном периоде, и при увеличении кортизола в 2 раза и более констатируют неадекватную защиту организма от операционного стресса и послеоперационного болевого синдрома.

Способ осуществляют следующим образом: радиоиммунологическим методом определяется кортизол суточной мочи до операции и в послеоперационном периоде. Для этого в чистую стеклянную или пластиковую посуду собирают суточную мочу за день до операции, включая утреннюю мочу в день операции (утреннюю мочу за день до операции не собирают). Далее собирают суточную мочу, начиная с первой порции после операции, заканчивая утренней мочой на следующий день. В случае интраоперационного контроля диуреза сбор мочи начинают с начала операции. Длительность послеоперационного контроля суточного кортизола мочи определяют индивидуально, в зависимости от поставленной исследователем задачи.

Было проведено исследование, которое включало 44 женщины 24-69 лет, с оценкой по ASA I-II, перенесших венэктомию в бассейне большой подкожной вены (БПВ). Всем больным проводилась тотальная в/в анестезия пропофолом и фентанилом, у 15 женщин она сочеталась с проводниковой блокадой поясничного сплетения паховым параваскулярным доступом. До операции и в течение двух суток после операции оценивали кортизол суточной мочи, уровень послеоперационной боли с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ, где 0% - нет боли, 100% - невыносимая боль), время первого требования анальгетика после окончания операции (больным по требованию вводили в/м 100 мг кетопрофена, а при неэффективности - 20 мг промедола), дозу анальгетиков в послеоперационном периоде. За норму были приняты показатели кортизола суточной мочи 38-208 нмоль/л, рекомендованные производителем наборов для определения кортизола, фирмой «Immunotech». Статистическая обработка - коэффициент ранговой корреляции Спирмена, критерий Фридмана, критерий Ньюмена-Кейлса, тест Манна-Уитни.

При исследовании экскреции свободного кортизола с мочой выявлено значительное увеличение (в 2,5 раза) показателей в первые послеоперационные сутки, превышающее верхнюю границу нормы на 15%. На вторые послеоперационные сутки показатели кортизола суточной мочи приближались к исходным, достоверно не отличаясь от них.

Сравнение с показателями послеоперационного обезболивания обнаружило прямую зависимость уровня кортизола мочи в первые послеоперационные сутки от оценки боли по ВАШ в первый послеоперационный час. Увеличение оценки боли по ВАШ в раннем послеоперационном периоде достоверно сопровождалось увеличением экскреции суточного кортизола с мочой (коэффициент ранговой корреляции Спирмена 0,65 при уровне значимости р<0,01). На фиг.1 показана зависимость кортизола мочи в первые послеоперационные сутки (ось абсцисс, нмоль/л) от оценки боли по ВАШ (ось ординат, %).

При сопоставлении показателей кортизола мочи в первые послеоперационные сутки и времени первого требования анальгетика после окончания операции нами была обнаружена обратная зависимость. Увеличение времени первого требования анальгетика в раннем послеоперационном периоде достоверно сопровождалось уменьшением экскреции суточного кортизола с мочой (R Спирмена - 0,59 при р<0,0001). На фиг.2 показана зависимость кортизола мочи в первые послеоперационные сутки (ось абсцисс, нмоль/л) от времени первого требования анальгетика (ось ординат, минуты).

При анализе обезболивания в первые послеоперационные сутки выявлено, что у больных, отказавшихся от анальгетиков или потребовавших однократного обезболивания, уровень кортизола в моче был ниже на 60% (р<0,0001), чем у больных, потребовавших введения анальгетиков дважды и более или добавления наркотического анальгетика.

Таким образом, при исследовании экскреции суточного кортизола мочи в динамике (сутки до операции, 1-е и 2-е послеоперационные сутки) нами была обнаружена достоверная взаимосвязь показателей с уровнем послеоперационной боли, временем первого требования анальгетика после окончания операции, а также с дозой анальгетиков в послеоперационном периоде. Анализ полученных результатов выявил, что развитие выраженного болевого синдрома (оценка по ВАШ>40%, введение анальгетика дважды и более или добавление наркотического анальгетика) сопровождается увеличением кортизола суточной мочи в 2 раза и более.

Примеры

- Больной X., 56 лет, была выполнена венэктомия в бассейне БПВ в условиях тотальной в/в анестезии пропофолом и фентанилом. Длительность операции составила 100 минут, доза фентанила за операцию 0,3 мг, пропофола 800 мг. По окончании операции больная в сознании была переведена в палату отделения. Уровень боли в первый послеоперационный час по ВАШ составил 25%, однако уже через 3 часа после операции больная жаловалась на сильную боль (оценка по ВАШ 87%) и потребовала введения анальгетика. Несмотря на обезболивание (за сутки было введено 300 мг кетопрофена), уровень боли по ВАШ оставался высокий 57% через 6 часов, 35% через 12 часов после операции. На вторые сутки после операции больная оценивала боль как умеренную (13%-18% ВАШ). Исследование кортизола суточной мочи выявило 2-кратное увеличение уровня в первые послеоперационные сутки, с возвращением на исходный уровень на вторые сутки после операции (исходно 78 нмоль/л, 1-е сутки после операции 152 нмоль/л, 2-е сутки после операции 67 нмоль/л).

Считается, что уровень боли в послеоперационном периоде не должен превышать 40% ВАШ. Несмотря на то что оперативные вмешательства на венах относятся к вмешательствам малой и средней травматичности, больная после операции оценивала боль как сильную. Это объясняется тем, что тотальная внутривенная анестезия пропофолом и фентанилом при операциях на венах нижних конечностей не обеспечивает адекватной защиты ноцицептивной системы организма от операционной травмы, что приводит к формированию послеоперационного болевого синдрома и вызывает развитие стрессовой реакции коры надпочечников.

- Больной Л., 54 лет, была выполнена венэктомия в бассейне БПВ в условиях сочетанной анестезии. За 30 минут до начала операции больной выполнили анальгезию поясничного сплетения паховым параваскулярным доступом (блок «3-в-1») на стороне оперируемой ноги по методу Уинни [7]. После верификации бедренного нерва ввели 40 мл 1% раствора лидокаина, затем параллельно паховой связке подкожно в виде «валика» инфильтрировали 15-20 мл 0,5% раствора лидокаина, анестезируя кожные ветви подвздошно-пахового нерва. Общую анестезию осуществляли в/в дробным введением фентанила (по 25-50 мкг) и инфузией пропофола (от 75 до 200 мкг/кг/мин, в зависимости от наблюдаемого эффекта). Длительность операции составила 55 минут, доза фентанила за операцию 0,1 мг, пропофола 270 мг. По окончании операции больная в сознании была переведена в палату отделения. Сразу после пробуждения и в дальнейшем в течение двух суток после операции больная оценивала боль в покое как незначительную (5% ВАШ). При движении в первые послеоперационные сутки оценка боли возрастали до 20-25% ВАШ, что потребовало однократного введения 100 мг кетопрофена. Исследование кортизола суточной мочи показало отсутствие значимых изменений в периоперационном периоде (исходно 45 нмоль/л, 1-е сутки после операции 58 нмоль/л, 2-е сутки после операции 46 нмоль/л).

Отсутствие у больной значимого болевого синдрома после операции объясняется регионарной блокадой, выполненной до операции. Блокада поясничного сплетения паховым параваскулярным доступом уменьшает интенсивность послеоперационной боли, снижает потребность в анальгетиках и предотвращает патологическую стрессовую реакцию коры надпочечников на хирургическую травму при венэктомии в бассейне БПВ.

- Больной Ф., 48 лет, была выполнена венэктомия в бассейне БПВ в условиях сочетанной анестезии (в/в седация в сочетании с регионарной блокадой «3 в 1» по методу Уинни - описание см. выше у больной Л.). Длительность операции составила 80 минут, доза фентанила за операцию 0,1 мг, пропофола 350 мг. В первый час после окончания операции больная оценивала боль как незначительную (ВАШ 10%), однако через 3 часа после операции больная стала жаловаться на сильную боль в оперированной ноге. Несмотря на введение анальгетиков (кетопрофен 100 мг +100 мг, промедол 20 мг), в течение вечера и ночи оставались жалобы на интенсивные боли в ноге с оценкой до 80% ВАШ. Утром, после перевязки, боль в ноге резко уменьшилась. Оказалось, что причина боли - чрезмерно тугое бинтование эластичным бинтом после операции. Выраженный болевой синдром отразился на увеличении экскреции кортизола с мочой в первые послеоперационные сутки (исходно 88 нмоль/л, 1-е сутки после операции 182 нмоль/л, 2-е сутки после операции 94 нмоль/л).

Предлагаемый способ позволяет объективно оценить уровень периоперационного стресса и качество антиноцицептивной защиты организма во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Увеличение кортизола суточной мочи в 2 раза и более свидетельствует о неадекватной защите организма от операционного стресса и послеоперационного болевого синдрома.

Источники информации

1. Алиев М.А., Храпов А.В., Кургузкин А.В., Верболович В.П. Адекватность общей анестезии. - Алма-Ата, «Гылым», 1992. - С.66.

2. Балаболкин М.И. Эндокринология. - М., «Универсум паблишинг», 1998. - С.163.

3. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Лабораторная диагностика надпочечниковой недостаточности. // Пробл. Эндокринол. - 1997. - Т.43, N5. - С.39 - 47.

4. Патент РФ №2090894, 6 G01N 33/74, 08.09.94 г., БИ №26, 1997 г., с.471.

5. Потемкин В.В. Эндокринология. - М.: Медицина, 1986. - С.323.

6. Yeager M.P., Glass D.D., Neff R.K., Brinck-Johnsen Т: Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology 66: 174, 1983

7. Winnie A.P., Ramamurthy S., Durrani Z. // Anesth. Analg. - 1973. - Vol.52. - P.989.

Способ оценки периоперационного стресса и качества ноцицептивной защиты организма, включающий определение содержания кортизола в моче, отличающийся тем, что сравнивают в динамике экскрецию кортизола в суточной моче до операции и в послеоперационном периоде и при увеличении кортизола в 2 раза и более констатируют неадекватную защиту организма от операционного стресса и послеоперационного болевого синдрома.