Способ определения направленности патологического процесса при раке яичников

Изобретение относится к медицине, а именно к онкогинекологии. Сущность способа заключается в том, что в крови женщин с опухолевидными образованиями яичников до операции определяют уровень тестостерона и при его содержании, равном или выше 2,5 нмоль/л, интраоперационно в ткани опухоли яичников определяют содержание тестостерона и при увеличении его показателя свыше 2 нмоль/г выполняют операцию полного объема. Использование способа позволяет ускорить и упростить вспомогательный интраоперационный диагностический этап при выборе вариантов лечения больных раком яичников I стадии. 1 табл.

 

Изобретение относится в медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для определения вариантов лечения больных раком яичников I стадии.

Особое внимание онкогинекологи обращают на лечение больных с ранними стадиями рака яичников. Нет единого мнения об объеме оперативного вмешательства у женщин репродуктивного возраста, и до настоящего времени дискутабельным является вопрос об использовании химиотерапии после операции, а тем более о профилактической химиотерапии после окончания первичного лечения (Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии // М.: Медицина, 1989. - С.413-415). Авторы допускают возможность односторонней аднексэктомии, дополненной оментэктомией у женщин репродуктивного возраста при наличии рака яичников Ia и Ib стадий, когда отсутствуют отягчающие прогноз факторы - гистотип опухоли с высокой или средней степенью дифференцировки.

Однако при срочном гистологическом исследовании, необходимом при выполнении такого объема оперативного вмешательства, морфологи не всегда уточняют степень дифференцировки злокачественной опухоли. А хирурги зачастую ad oculus определяют степень распространенности процесса, в частности заинтересованность контрлатерального яичника и лимфатических узлов регионарного коллектора. Естественно это в достаточной мере ограничивает возможность объективного решения вопроса о дальнейшей тактике лечения таких пациенток.

Накопление опыта лапароскопических вмешательств в хирургии привело к широкому их использованию при опухолевидных образованиях яичников. В то же время частота выявления злокачественных опухолей во время лапароскопической операции по поводу доброкачественного образования составила 0,9-4,2%. В этих ситуациях нередки тактические ошибки, которые могут ухудшить результаты лечения. При подозрении на малигнизацию в первую очередь необходимо определить стадию процесса, что позволит выработать дальнейшую тактику лечения в каждом конкретном случае. Чиссов В.И., Новикова Е.Г., Сухина Н. (Ошибки в диагностике и лечении злокачественных опухолей яичников при лапароскопических вмешательствах // Врач из практики, 2002. - №2. - С.28-30) отмечают, что при Ia и Ib стадиях рака яичников у ряда больных можно ограничиться только оперативным этапом без дополнительных методов терапии. При этом у молодых женщин в Ia стадии заболевания возможно выполнение органосохраняющих операций, т.е. сохранение второго яичника и матки. Авторы располагают данными о 93 больных со злокачественными опухолями яичников, которым в гинекологических отделениях лечебных учреждений г.Москвы были проведены лапароскопические операции по поводу предполагавшейся доброкачественной опухоли. Во время такого вмешательства злокачественный характер опухоли был установлен у 8 пациенток, а у 85 (91,4%) - впоследствии при плановом морфологическом исследовании. По мнению авторов, диагностические ошибки могут быть связаны и с использованием не в полном объеме дополнительных методов исследования. Так наиболее информативным маркером при эпителиальныом раке яичников является СА-125 - антигенная детерминанта, определяемая с помощью моноклональных антител.

Однако при лапароскопических операциях имеется возможность обследовать только один яичник. И если опухоль не выходит за его пределы, предполагается I стадия процесса. Но это мнение может быть ошибочным, поскольку не известно состояние второго яичника и большого сальника. Концентрация СА-125 повышена примерно в 65% случаев рака яичников, но в основном это касается более распространенных стадий. В то же время уровень этого маркера может быть повышен при неопухолевых заболеваниях гениталий, например эндометриозе, туберкулезе, воспалительных опухолях. Более того, у трети пациентов, страдающих неопухолевыми заболеваниями печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, определяется существенное повышение концентрации СА-125 (Стенина М.Б. Спорные вопросы в лечении рака яичников // Трудный пациент. - 2006. - Т. 4, №11. - С.9-14). Недостаточное количество информации не позволяет онкогинекологам правильно определить стадию процесса, в результате проводится не адекватное процессу хирургическое вмешательство и затягиваются сроки специального лечения.

Известен способ диагностики рака на основании гистохимического изучения онкомаркеров, выбранный нами в качестве прототипа (Завалишина Л.Э., Андреева Ю.Ю., Франк Г.А. Уточняющая диагностика рака некоторых локализаций с использованием иммуногистохимических маркеров // Практическое пособие. М. - 2006, - 16 с.).

Метод основан на изучении количества и локализации одного из основных составляющих межклеточного матрикса - гликопротеида тенасцина, обладающего антиадгезивными свойствами, матричных металлопротеиназ (ММР) и их ингибиторов.

Для иммуногистохимического исследования материал фиксируют нейтральным формалином в течение 24 часов, заливают в парафин, готовят срезы толщиной 4 мкм, которые наносят на высокоадгезивные свойства и высушивают при температуре 37°С. Используют моноклональные антитела к ММР1, ММР2, ММР9, TIMP1 и 2 (NovoCastra), тенасцину, бета-катенину и Е-кадгерину (Dako). Восстановление антигенной активности проводят в миниавтоклаве «2100Retrieval» (Pick Cell) при температуре 121°С в течение 20 мин и последующем остывании 60 мин. Восстановление проводят в цитратном буфере рН 6,0 для антител к ММР1, кадтерина и катенина и в ЭДТА-буфере рН 8,0 для остальных антител. В качестве детекционной системы применяли систему «En Vision» (Dako), в качестве хромогена использовали диаминобензидин. Интенсивность реакции оценивали полуколичественным способом по бальной шкале от 0 до 3+.

Собственные исследования авторы проводили на операционном материале протокового рака молочной железы, рака легкого и рака мочевого пузыря. Полученные результаты показали возможность оценки пролиферативной активности опухоли, позволили оценить клинически еще не реализованную биологическую агрессивность опухоли, ее инвазивный и метастатический потенциал. Полученные в результате исследования иммуногистохимические характеристики опухоли, по мнению авторов, должны учитываться для оценки индивидуального прогноза течения заболевания и назначения адекватной терапии. Проведение уточняющей морфологической диагностики с использованием панели антител позволит типировать карциномы разных локализаций и гистологических типов и поможет в определении объективного прогноза течения заболевания и выбора индивидуальной тактики лечения.

Однако применение этого способа ограничивают и затрудняют такие его недостатки, как длительность проведения исследования. Поэтому он не может быть использован для коррекции объема оперативного вмешательства при раке яичников и планирования специфической терапии в ближайшее ее время после операции. Кроме того, применение указанного метода требует большого количества оборудования и реактивов, что влечет за собой большие затраты.

Целью изобретения является ускорение и упрощение вспомогательного интраоперационного диагностического этапа при выборе адекватного лечения больных раком яичников I стадии.

Поставленная цель достигается тем, что в крови женщин репродуктивного возраста, имеющих по данным УЗИ и КТ опухолевидное образование в одном яичнике, до операции исследуют содержание тестостерона. Во время оперативного вмешательства женщинам, у которых в крови уровень гормона был повышен, при удалении яичника с опухолью после тщательной ревизии органов брюшной полости проводят срочное гистологическое исследование опухоли и параллельное определение в ее ткани уровня тестостерона. При гистологическом ответе - рак яичника и повышении уровня тестостерона в ткани опухоли свыше 2,5 нмоль/л (вне зависимости от фазы менструального цикла), что свидетельствует о высокой агрессивности злокачественного процесса, выполняют операцию радикального объема: надвлагалищную ампутацию матки с придатками и экстирпацию большого сальника. В послеоперационном периоде больным назначается индивидуальное химиотерапевтическое лечение. Все пациентки в дальнейшем остаются под сонографическим и маркерным мониторингом.

Анализ известных способов определения направленности патологического процесса при раке дает основания говорить о новизне предлагаемого способа, который представлен последовательным изучением одного из объективных показателей в крови и ткани эпителиальных опухолей яичников.

В отличие от прототипа предлагаемый «Способ определения направленности патологического процесса при раке яичников» осуществляется параллельно с выполнением срочного гистологического исследования и дает возможность проводить коррекцию лечебных мероприятий, включая объем оперативного вмешательства, в соответствии с исследуемым объективным показателем.

Разработанный способ обладает изобретательским уровнем, так как явным образом не следует для специалиста из известного уровня развития медицины и оценки биологической активности опухоли, определяющей направленность патологического процесса. В известных источниках информации России, стран СНГ и за рубежом подобный способ не обнаружен.

Изобретение является промышленно применимым, так как оно может быть многократно воспроизведено в лечебных учреждениях онкологического профиля, располагающих биохимическими лабораториями.

Способ осуществляется следующим образом.

В сыворотке крови больных, имеющих опухолевидное образование яичников, при поступлении в стационар исследуют уровень тестостерона стандартным радиоиммунологическим методом.

Во время оперативного вмешательства при удалении яичника с опухолью после тщательной ревизии органов брюшной полости проводят срочное гистологическое исследование опухоли и женщинам, у которых в крови уровень гормона был выше 2,5 нмоль/л, дополнительно параллельное определение в ткани опухоли уровня тестостерона.

Для этого 100 мг ткани опухоли быстро гомогенизируют с 1 мл физиологического раствора. Центрифугируют 5 мин при 3000 тыс.об/ мин. Пробу в объеме 500 мкл вносят в пробирку с закрытой пробкой, добавляют радиоактивную метку (¹²⁵I-тестостерон), перемешивают и инкубируют 30 мин при температуре 37°С. В течение 1 мин измеряют активность метки и рассчитывают содержание тестостерона методом интерполяции по калибровочной кривой. При гистологическом ответе - рак яичника (хирургическое стадирование - T₁N₀M₀) и повышении уровня тестостерона в ткани опухоли, равном или выше 2 нмоль/г ткани (вне зависимости от фазы менструального цикла), выполняют операцию радикального объема: надвлагалищную ампутацию матки с придатками и экстирпацию большого сальника. В послеоперационном периоде больной проводят химиотерапию по стандартным схемам.

Для доказательства приводим выписку из историй болезни, подтверждающих клинический эффект лечения предлагаемым способом.

Пример клинического применения №1.

Больная П., 36 лет, история болезни №19678/х была направлена в РНИОИ с диагнозом опухоль правого яичника.

В условиях онкологического стационара пациентка была комплексно обследована. Обследование включало: комбинированное ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием доплеровских методик, определение уровня онкомаркера СА-125 в сыворотке крови, исследование концентрации стероидных гормонов в периферической крови.

Из протокола УЗИ: матка и левый яичник без особенностей. Правый яичник не лоцируется, в его проекции визуализируется полостное образование неправильной формы, стенки уплотнены до 2 мм, эхонеоднородной структуры с внутриполостными эхо (+) перегородками и пристеночными включениями, размерами 70×56×38 мм. В режиме ЭД и ЦДК фиксируются сосуды со скоростью до 14-15 см/с, индексом ПИ 0,67; РИ - 0,480. Васкуляризация неравномерная. Заключение: объемное образование правого яичника.

Уровень СА-125 составил 30 Ед/мл.

Уровень тестостерона в крови равнялся 2,7 нмоль/л.

Таким образом, данные дополнительных инструментальных методов исследования не позволили говорить однозначно о злокачественной природе новообразования яичника, но заставили насторожиться хирургов и обговорить с больной все возможные объемы хирургического вмешательства в случае морфологического подтверждения рака яичников при срочном гистологическом исследовании.

От предложенной радикальной операции в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками, экстирпации большого сальника пациентка категорически отказалась, обосновывая это решение желанием сохранить фертильность. О потенциальном риске развития рецидива заболевания женщина была информирована.

Больная взята на чревосечение, произведена правосторонняя аднексэктомия, резекция левого яичника, экстирпация большого сальника. Проводилось цитологическое исследование мазков отпечатков с краев резекции не пораженного яичника, смывов из Дугласова пространства (опухолевые клетки в мазках не выявлены). Выполнялось срочное гистологическое исследование пораженного и не измененного контрлатерального яичника. Заключение экспресс биопсии и планового морфологического исследования следующее: в правом яичнике высокодифференцированная серозная цистадено-карцинома, в левом - фолликулярные кисты.

Определялся уровень тестостерона в ткани опухоли, который составил 2,3 нмоль/г ткани.

В адъювантном режиме больная по поводу рака яичников I A стадии, состояния после радикальной органосохраняющей операции получила 5 курсов полихимиотерапии с препаратами платины.

Через 9 месяцев на этапе мониторинга выявлен рецидив заболевания в малом тазу, по поводу чего произведена релапаротомия, оптимальная операция полного объема и начата 2 линия полихимиотерапии.

Пример клинического применения №2.

Больная X., 30 лет, история болезни №17561/ц была направлена в РНИОИ по поводу быстрого увеличения размеров живота и наличия опухоли в брюшной полости.

Протокол УЗИ, выполненного в РНИОИ, показал: размеры тела матки 66×42×52 мм. Матка в anteflexio. М-эхо 6 мм. Левый яичник не визуализируется. Весь малый таз с переходом в мезогастрий выполняет образование кистозно-солидного строения, диаметром до 20 см, с ровными контурами, с выраженной капсулой и перегородками, с неоднородной внутренней структурой (с жидкостным и солидным компонентом). Вероятнее всего, образование исходило из правых придатков матки. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Заключение: опухоль правых придатков матки. Яркая картина УЗИ указывает на малигнизацию новообразования яичника.

Уровень маркера СА-125 в сыворотке крови пациентки на момент поступления в РНИОИ составил 49 Ед/мл (относительно достоверное повышение).

Концентрация тестостерона в периферической крови составила 2,9 нмоль/л.

После трактовки больной результатов выполненных исследований, укладывающихся в картину злокачественного поражения гениталий и возможного прогноза течения данной патологии, пациентка дала сознательное согласие на операцию полного объема.

Произведена лапаротомия. При вскрытии брюшной полости выявлено, что весь малый таз и вся свободная брюшная полость выполнены кистозно-солидным образованием. Через раневое отверстие из брюшной полости выведена опухоль, исходящая из правого яичника на толстой ножке и на зажимах отсечена. Операция завершена надвлагалищной ампутацией матки с придатками, экстирпацией большого сальника. Опухоль заполнена мутноватой тягучей муцинозной жидкостью. Наружная поверхность ее была гладкая, внутренняя - местами покрыта серой распадающейся тканью. При гистологическом исследовании выявлена высокодифференцированная муцинозная аденокарцинома в правом яичнике, в левом - текоматоз.

При исследовании уровня тестостерона в ткани, пораженного опухолью яичника, его концентрация составила 2,7 нмоль/г ткани.

В дальнейшем больная по поводу рака яичников I А стадии, состояния поле радикальной операции полного объема получила 5 курсов платиносодержащей полихимиотерапии. Спустя 3 года состояние пациентки хорошее, без признаков прогрессирования заболевания.

Таким образом, данные клинических наблюдений показывают, что определение уровня тестостерона в крови и ткани опухоли может служить критерием, определяющим направленность патологического процесса при раке яичников.

Предлагаемым способом было проведено исследование 32 больных, имеющих по данным УЗИ и КТ опухолевидное образование в одном из яичников. Все женщины находились в репродуктивном возрасте и желали иметь детей. Средний возраст пациенток составил 31,5±2,2 года. У всех женщин была сохранена менструальная функция. Опухолевидные образования были обнаружены при самостоятельном обращении женщин в поликлинику РНИОИ либо по направлению из лечебных учреждений города и области. Как правило, эти женщины обращались за врачебной помощью к специалистам различного профиля, однако при обязательном осмотре гинеколога и целенаправленном проведении УЗ исследования (а затем и КТ) поступали в стационар гинекологического отделения института для дальнейшего оперативного лечения. У всех больных распространение опухоли было в пределах одного яичника. При хирургическом стадировании, подкрепленном обязательным срочным гистологическим исследованием ткани пораженного и непораженного яичников, а также образцов тканей, полученных из органов на путях возможного распространения процесса, женщинам была выставлена I (а - 19 человек; b - 13 человек) стадия рака яичников.

При анализе прогностических факторов пациентки, имеющие злокачественные опухоли, были отнесены к группе с низким риском рецидива и прогрессии заболевания: высокая и умеренная дифференцировка опухоли (G1 и G2), несветлоклеточный гистотип. По принятой в РНИОИ программе у всех пациенток, подлежащих оперативному лечению, в крови исследовали уровень половых гормонов. У всех 32 женщин уровень тестостерона в крови и в ткани яичников оказался выше 2 нмоль/л.

Части больных - 23 женщинам с Ia и Ib стадией рака яичников была выполнена операция полного объема: надвлагалищная ампутация матки с придатками, экстирпация большого сальника. Остальным 9 женщинам по их настоятельной просьбе (условия оговаривались до операции) была выполнена односторонняя аднексэктомия, резекция контрлатерального яичника с удалением большого сальника. В послеоперационном периоде все больные получили химиотерапевтическое лечения. Результаты 5-летней выживаемости больных раком яичников представлены в таблице.

Таблица
Зависимость продолжительности жизни больных раком яичников Ia и Ib стадией процесса в зависимости от уровня тестостерона в ткани опухоли и объема оперативного вмешательства
Показатель	Объем оперативного вмешательства
	1 группа1	2 группа1	3 группа	4 группа
Операция полного объема (n=26)	Органосохранная операция (n=13)	Операция полного объема (n=23)	Органосохранная операция (п=9)
Уровень тестостерона (нмоль/г ткани)	0,4-1,5	0,4-1,5	>2	>2
Пятилетняя выживаемость (%)	92,1±2,5	90,5±1,5	89,7±2,1	78±3,3* ** ***
Примечание: 1 - данные касаются больных с повышенным содержанием тестостерона в крови выше 2,5 нмоль/л; * - достоверно по отношению к показателям 1 группы; ** - достоверно по отношению к показателям 2 группы; *** - достоверно по отношению к показателям 3 группы.

Анализ результатов, представленных в таблице, показывает, что уровень тестостерона в ткани яичников может служить независимым прогностическим фактором для определения возможного поведения конкретной опухоли и для корректирования лечения.

Техническо-экономическая эффективность "Способа определения направленности патологического процесса при раке яичников" заключается в том, что:

- удается индивидуализировать для каждой больной специфическое лечение;

- увеличивается продолжительность жизни больных;

- объективизировать показания для выбора специфической терапии.

Способ определения направленности патологического процесса при раке яичников, включающий биохимическое исследование, отличающийся тем, что в крови женщин с опухолевидными образованиями яичников до операции определяют уровень тестостерона и при его содержании, равном или выше 2,5 нмоль/л, интраоперационно в ткани опухоли яичников определяют содержание тестостерона и при увеличении его показателя свыше 2 нмоль/г выполняют операцию полного объема.