Способ формирования роговичного тоннеля для имплантации интракорнеальных сегментов

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для формирования роговичного тоннеля для имплантации роговичных сегментов при лечении кератоконуса. С помощью фемтосекундного лазера выполняют резекцию в два этапа. Сначала производят кольцевые разрезы на заданной глубине от 100 до 400 мкм. Внутренний диаметр кольцевых разрезов 5,0-5,1 мм, внешний диаметр 6,7-6,8 мм. Далее выполняют сквозной входной разрез длиной от 0,8 до 1,5 мм в радиальном направлении, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы. Ширина кольцевого тоннеля определяется параметрами планируемых для имплантации роговичных сегментов. Ось входного разреза задают в зависимости от исходных параметров роговицы от 0 до 360°. Техническим результатом является достижение максимально точного расположения роговичных тоннелей на любой заданной глубине с полным контролем ширины внутреннего и внешнего радиусов роговичного тоннеля, что обеспечивает минимальное нарушение биомеханики роговицы и способствует достижению наиболее высоких функциональных результатов и обеспечению короткого реабилитационного периода.

 

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для формирования роговичного тоннеля для имплантации роговичных сегментов при лечении кератоконуса.

Кератоконус - двусторонний дистрофический процесс роговицы с асимметричным прогрессирующим истончением, растяжением, конусовидным выпячиванием и помутнением ее оптической зоны. Актуальность проблемы определяется современными тенденциями к росту заболеваемости, широким возрастным диапазоном от 10 до 80 лет, двусторонним поражением органа зрения, а также социальной значимостью в связи с прогрессирующим характером течения, приводящим пациентов к инвалидизации по зрению в молодом работоспособном возрасте.

Известен механический способ формирования роговичного тоннеля при помощи специального расслаивателя (Colin J. Intacs stable at five years in keratoconus patients // Euro Times. - Juli 2007. - Vol.12. - №7. - P.22). Способ позволяет имплантировать роговичные сегменты в тоннель при заболеваниях роговицы, связанных с ее эктазией, с целью сгладить форму конуса при прозрачной роговице и этим уменьшить рефракцию у пациентов, имеющих низкую остроту зрения. А в некоторых случаях предотвращает необходимость сквозной кератопластики.

Недостатком данного способа является то, что сформированный канал имеет неравномерную ширину, глубину и форму, а также при проведении механической диссекции происходит грубое повреждение роговичной стромы, что может явиться причиной снижения функциональных результатов и качества зрения, возможны задние и передние перфорации во время создания канала, мелкое или неровное размещение сегментов, инфекционный кератит, связанный с введением эпителиальных клеток в канал во время диссекции канала, асимметричное размещение, стойкая щель надреза, децентрации.

Задачей изобретения является разработка безопасного, прогнозируемого и эффективного способа формирования роговичного канала.

Техническим результатом изобретения является достижение максимально точного расположения роговичных тоннелей на любой заданной глубине с полным контролем ширины и внутреннего, и внешнего радиусов роговичного тоннеля, что обеспечивает минимальное нарушение биомеханики роговицы и способствует достижению наиболее высоких функциональных результатов и короткого реабилитационного периода.

Технический результат достигается тем, что в способе формирования роговичного тоннеля согласно изобретению, фемтосекундным лазером выполняют интрастромальные тоннели посредством двухэтапной резекции, при этом сначала производят кольцевые разрезы на заданной глубине - 2/3 толщины роговицы, что составляет от 100 до 400 мкм внутренним диаметром от 5,0 до 5,1 мм от центра роговицы, и продолжают наружу по спирали до внешнего диаметра от 6,7 до 6,8 мм, после этого выполняют сквозной входной разрез длиной от 0,8 до 1,5 мм в радиальном направлении, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы, ширина кольцевого тоннеля определяется параметрами планируемых для имплантации роговичных сегментов. При этом ось входного разреза также может задаваться в зависимости от исходных параметров роговицы, т.е. от 0 до 360°.

Способ лечения согласно изобретению осуществляют следующим образом.

Операцию имплантации интрастромальных роговичных сегментов выполняют при помощи фемтосекундного лазера фирмы «IntraLase», использующего излучение одномодового оптического квантового генератора на неодимовом стекле с диодной накачкой с длиной волны 1053 нм, частотой следования импульсов 600-800 ф/с, максимальной мощностью лазерного импульса 12 мВт. Лазер IntraLase создает плоскость резекции с использованием прецизионных, лазерных микроразрезов тканей за счет воздействия узконаправленных лазерных импульсов фемтосекундной длительности. Конкретные места лазерного разреза тканей выбирают посредством перемещения фокуса лазера внутри роговицы с высокой скоростью под программным управлением. Формирование роговичного тоннеля выполняют под местной анестезией с помощью фемтосекундного лазера, контролирующего формирование тоннеля при помощи управляющей компьютерной программы «IntraLasic» и стерильного одноразового интерфейса «IntraLase», содержащего сборное аспирационное кольцо, аппланационную линзу, вакуумную трубку и одноразовый шприц. На глаз накладывают вакуумную систему, состоящую из предварительно стерилизованных аспирационных колец, соединенных при помощи вакуумной трубки с одноразовым шприцем, опускают аппланационную линзу, соединенную с лазерной системой, под контролем компьютерной программы лазерным лучом производят несквозные разрезы посредством двухэтапной резекции. При этом сначала формируют кольцевой тоннель на заданной глубине, как правило, это составляет 2/3 толщины роговицы и может варьировать от 100 до 400 мкм, в зависимости от исходных пахиметрических данных, интрастромальные тоннели представляют собой кольцевые разрезы без бокового разреза, выполняемые на желаемой глубине. Кольцевой разрез выполняют с заданным внутренним радиусом от центра роговицы и продолжают наружу по спирали до заданного внешнего радиуса. Внутренний диаметр кольцевой резекции составляет от 5,0 до 5,1 мм и продолжается наружу по спирали до заданного внешнего радиуса, при этом наружный диаметр кольцевой резекции составляет от 6,7 до 6,8 мм. После этого лазерным излучением выполняют входной разрез в радиальном направлении, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы. Длина входного разреза для вкладывания сегментов также может варьировать от 0,8 до 1,5 мм, в зависимости от размеров имплантируемых роговичных сегментов. Ось надреза для правого и левого глаз варьирует от 0 до 360°. Энергия импульса, используемого для создания кольца и для входного разреза, составляет 0,3-6,0 мкДж. В сформированные таким образом тоннели имплантируют роговичные сегменты, изготовленные из полиметилметакрилата, представляющие собой часть кольца с дугой в 160° с поперечным сечением в форме полусферы и основанием 0,6 мм, толщиной от 150 до 450 мкм и диаметром 5 мм. Для этого через входной разрез обычным пинцетом для завязывания вводят один из концов роговичного сегмента, который постепенно проталкивают по тоннелю с помощью крючка Сински до полного ввода в тоннель. Аналогично поступают со вторым сегментом. На входной разрез накладывается погружной шов 10/0, в конъюнктивальную полость закапывают раствор антибиотика. Способ позволяет полностью контролировать внутренний диаметр кольцевого канала, наружный диаметр кольцевого канала с девиацией от запланированного не более ±0,09 мм, глубину кольцевого канала ±10 мк, длину входного разреза, а также ось входного разреза. Таким образом, формируя роговичные тоннели заданной глубины, формы и ширины с помощью фемтосекунндного лазера, мы значительно снижаем риск операционных осложнений, повышаем клиническую безопасность и эффективность данного метода. В послеоперационном периоде закапывают кортикостероиды в течение трех недель три раза в день, а также антибиотики в течение первой недели. Выбор параметров лазерного воздействия подтвержден экспериментальными исследованиями на донорских глазах, результатами конфокальной микроскопии и компьютерным анализом количественного и качественного состояния клеток роговицы.

Предлагаемый способ поясняется следующими примерами.

Пример 1. Пациент Э., 35 лет. Диагноз: Кератоконус 2 степени обоих глаз. Острота зрения правого глаза ОД=0,2 н/к. Кератометрия OD 44,75 на 58,16 дптр ах 132° (сильная ось), рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -5 cyl -6,5 ax 165°, длина глаза 23,5 мм, пахиметрия в зоне эктазии 430 мкм. Пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ) для 6 частот до операции в среднем 36 ц/град. Средние показатели потока белка составили 4,56±1,80 ф/мс, клеток -2,38±2,0 в 1 мм³. Пациенту под местным обезболиванием на фемтосекундном лазере IntraLase проведена процедура формирования интрастромальных роговичных тоннелей со следующими параметрами: глубина тоннеля 300 мкм, диаметр внутреннего кольца 5,1 мм, диаметр внешнего кольца 6,8 мм, длина входного радиального разреза 1,2 мм. Разрез проводился на сильной оси на 132°, затем в сформированные тоннели имплантированы два роговичных сегмента, представляющих собой часть кольца с дугой 160°, выполненных из полиметилметакрклата, диаметром 5,0 мм, толщиной 200 мкм, с поперечным срезом в виде полусферы и основанием 0,6 мм. Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции местно применяли тобрекс, дексаметазон в течение трех недель.

При выписке острота зрения правого глаза 0,6, кератометрия OD 41,5 на 52,5 дптр ах 100°, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph +1 cyl -2,5 ax 165°, длина глаза 23,5 мм, пахиметрия в зоне имплантации сегмента 620 мкм. Поток белка и клеток во влаге передней камеры не изменился. ПКЧ для 6 частот не изменился.

Данные ОСТ переднего отрезка при выписке: толщина роговицы в зоне имплантации сегмента составила 620 мкм=±10 мкм. Пациент выписан из клиники на 3-й день после операции в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Пациент К., 27 лет. Диагноз: Миопия средней степени, кератоконус 1-2 степени обоих глаз. Острота зрения правого глаза ОД 0,05 sph -3 cyl -4,25 ax 3°=0,3. Кератометрия OD 45,25 на 50,00 дптр ах 90° (сильная ось), рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -2,5 cyl -5,25 ах 2°, длина глаза 25,35 мм, пахиметрия в зоне эктазии 451 мкм. Пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ) для 6 частот до операции в среднем 37 ц/град. Средние показатели потока белка составили 4,22±1,80 ф/мс, клеток -2,31±2,0 в 1 мм³. Пациенту под местным обезболиванием на фемтосекундном лазере IntraLase проведена процедура формирования интрастромальных роговичных тоннелей со следующими параметрами: глубина тоннеля 320 мкм, диаметр внутреннего кольца 5,1 мм, диаметр внешнего кольца 6,8 мм, длина входного радиального разреза 1,2 мм. Разрез проводился на сильной оси на 90°, затем в сформированные тоннели имплантированы два роговичных сегмента, представляющих собой часть кольца с дугой 160°, выполненных из полиметилметакрклата, диаметром 5,0 мм, толщиной 200 мкм, с поперечным срезом в виде полусферы и основанием 0,6 мм. Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции местно применяли тобрекс, дексаметазон в течение трех недель.

При выписке острота зрения правого глаза 0,3, кератометрия OD 39,00 на 48,75 дптр ах 87°, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph +2 cyl +1 ax 77°, длина глаза 25,35 мм, пахиметрия в зоне имплантации сегмента 651 мкм. Поток белка и клеток во влаге передней камеры не изменился. ПКЧ для 6 частот не изменился. Данные ОСТ переднего отрезка при выписке: толщина роговицы в зоне имплантации сегмента составила 650 мкм=±10 мкм. Пациент выписан из клиники на 3-й день после операции в удовлетворительном состоянии.

Пример 3. Пациент М., 32 года. Диагноз: Кератоконус 3 степени правого глаза. Острота зрения до операции составила ОД=0,02, а после с максимальной коррекцией 0,2. Дооперационная рефракция составила sph -14,0 суl -1,5 ax 7°. В зоне эктазии толщина роговицы (пахиметрия) составила 446 мкм. Кератометрия 54.43 на 52,6 ах 83°. Длина глаза 25,69 мм, глубина передней камеры 4,6 мм. Пациенту под местным обезболиванием на фемтосекундном лазере IntraLase проведена процедура формирования интрастромальных роговичных тоннелей со следующими параметрами: глубина тоннеля 325 мкм, диаметр внутреннего кольца 5,1 мм, диаметр внешнего кольца 6,8 мм, длина входного радиального разреза 1,2 мм. Разрез проводился на сильной оси на 7°, затем в сформированные тоннели имплантированы два роговичных сегмента, представляющих собой часть кольца с дугой 160°, выполненных из полиметилметакрклата, диаметром 5,0 мм, толщиной 250 мкм, с поперечным срезом в виде полусферы и основанием 0,6 мм. Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции местно применяли тобрекс, дексаметазон в течение трех недель. При выписке острота зрения правого глаза 0,6 без коррекции, а с коррекцией сyl -1,75 ax 90° составила 0,8. Кератометрия OD 47,73 на 43,08 дптр ах 86°. Пациент выписан из клиники на 3-й день после операции в удовлетворительном состоянии.

Во всех случаях достигнуто максимально точное расположение роговичных тоннелей по глубине, диаметрам внутреннего и внешнего колец. Получены высокие функциональные результаты.

Таким образом, предлагаемый способ формирования роговичного тоннеля с помощью фемтосекундного лазера является высокоточным, безопасным и эффективным. По сравнению с прототипом метод способствует значительному повышению функциональных результатов после операции имплантации роговичных сегментов за счет полного контроля за параметрами формируемого роговичного тоннеля.

Использование предлагаемого способа способствует социальной и профессиональной реабилитации пациентов с кератоконусом и дает им возможность отсрочить, а в некоторых случаях избежать трансплантации роговицы.

Способ формирования роговичных тоннелей для имплантации интрастромальных сегментов у пациентов с кератоконусом, отличающийся тем, что интрастромальные роговичные тоннели выполняют фемтосекундным лазером посредством двухэтапной резекции, при этом сначала производится кольцевой разрез на глубине от 100 до 400 мкм, внутренний диаметр которого составляет от 5,0 до 5,1 мм, внешний диаметр составляет от 6,7 до 6,8 мм, а затем входной разрез в радиальном направлении, от 0 до 360°, длиной от 0,8 до 1,5 мм, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы.