Способ проведения видеоассистированной медиастинальной лимфаденэктомии

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и онкологии, и может найти применение при удалении лимфатических узлов и клетчатки передне-верхнего средостения, например, при метастазах рака щитовидной железы. Сущность способа состоит в удалении лимфатических узлов и клетчатки передне-верхнего средостения до трахеобронхиальных углов, бифуркации аорты, вдоль верхней полой вены и ее ветвей с использованием эндоскопических инструментов под видеоконтролем. При этом широкий хирургический доступ к медиастинальным лимфатическим узлам обеспечивают путем рассечения грудино-ключичных сочленений с последующим их разведением. Производят перевязку грудного лимфатического протока, мониторинг и невролиз возвратных нервов, послойное выделение клетчатки с лимфатическими узлами и ее удаление. Использование данного изобретения позволяет значительное уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений, сохранить каркас грудной клетки, обеспечить адекватный осмотр структур передне-верхнего средостения, обеспечить профилактику лимфореи и повреждения возвратных гортанных нервов в средостении, что в своей совокупности приводит к уменьшению сроков послеоперационного восстановления, улучшению косметического эффекта операции, восстановлению трудоспособности.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и может найти применение при лечении злокачественных опухолей щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы передне-верхнего средостения.

Частота рака щитовидной железы составляет 1-1, 5% от всех злокачественных новообразований. За последние 20 лет количество случаев рака щитовидной железы неуклонно растет. По данным Всемирной организации здравоохранения прирост числа заболевших за 20 лет удвоился.

Регионарными лимфатическими узлами для рака щитовидной железы являются глубокие шейные лимфатические узлы, располагающиеся по ходу щитовидных артерий и внутренней яремной вены, околотрахеальные и окологортанные лимфоузлы, а также верхние лимфатические узлы переднего средостения. Наиболее часто метастазы обнаруживают в лимфоузлах шейной лимфатической цепочки и претрахеальной группе узлов. В настоящее время общепринятой методикой хирургического лечения рака щитовидной железы является профилактическое удаление паратрахеальной клетчатки наряду с удалением первичной опухоли. Исследования отечественных и зарубежных авторов показали, что частота встречаемости микрометастазов в лимфатических узлах этой группы может достигать 20%. Обнаружение микрометастазов в указанной зоне является показанием для продолжения специального лечения в виде расширенной лимфодиссекции либо лечения радиоактивным йодом.

В то же время осуществление расширенной лимфодиссекции, в частности в области передне-верхнего средостения, из стандартного шейного доступа представляет собой значительные трудности. Проведение же операции с использованием для доступа к клетчатке и лимфоузлам передне-верхнего средостения стандартной стернотомии сопряжено с целым рядом осложнений, таких как, например, пневмоторакс, гематома, медиастинит, остеомиелит, патологическая подвижность грудины и др.

Из уровня техники известны способы, направленные на решение проблемы обеспечения оптимального доступа к структурам передне-верхнего средостения с одновременным снижением количества послеоперационных осложнений, например, способ, включающий введение медицинского инструментария (в частности, торакоскопа) через яремную вырезку. Однако, если диагностическая ценность использования данного метода и не вызывает сомнений (хотя на текущий момент существуют и менее инвазивные диагностические исследования - УЗИ, КТ, МРТ), то возможность адекватного удаления клетчатки и лимфатических узлов с использованием такого доступа представляется сомнительной.

В последнее время все большее распространение получают способы проведения видеоассистированных операций, в том числе и на щитовидной железе, как при ее полном удалении (А.И.Никитенко и др. Результаты использования генератора ligasure в видеоассистированной хирургии щитовидной железы из мини-доступа. Тезисы докладов VIII съезда РОЭХ, часть 2), так и при удалении ее доли (Егиев В.Н. и др. Возможности видеоассистированных операций на боковой доле щитовидной железы, Омский научный вестник, 2003, прил.1, с.22).

Ранее нами был предложен способ проведения видеоассистированных операций по удалению медиастинальных лимфатических узлов и клетчатки, то есть узлов и клетчатки передне-верхнего средостения, выбранный нами в качестве ближайшего аналога настоящего изобретения (см., например, Решетов И.В., Чиссов В.И., Голубцов А.К., Севрюков Ф.Е. Видеоассистированные операции при метастазах рака щитовидной железы в лимфатические узлы передне-верхнего средостения, Х съезд РОЭХ, 2007). Известный способ включает проведение видеоассистированного удаления клетчатки передне-верхнего средостения до трахеобронхиальных углов, бифуркации аорты, вдоль верхней полой вены и ее ветвей в сочетании с удалением медиастинальных лимфатических узлов.

С момента предложения данного способа и до текущего момента проводилась его апробация, результаты которой и составляют предмет настоящего изобретения.

Так, нами предлагается осуществлять видеоассистированное удаление медиастинальных лимфатических узлов путем использования нового в технологии проведения эндоскопических операций при метастазах рака щитовидной железы доступа.

Техническим результатом предложенного способа является значительное снижение количества интра- и послеоперационных осложнений, сохранение каркаса грудной клетки, обеспечение возможности адекватного осмотра структур передне-верхнего средостения, обеспечение профилактики лимфореи и повреждения возвратных гортанных нервов в средостении, что в совокупности приводит к уменьшению сроков послеоперационного восстановления, улучшению косметического эффекта операции, более быстрому восстановлению трудоспособности. Достижение указанного технического результата возможно только при использовании всей совокупности приемов способа, так как ни отдельно используемый нижеописанный доступ, ни ранее предложенное нами видеоассистированное удаление медиастинальных лимфатических узлов не показали возможности его достижения при проведении вмешательств.

Предложенный нами способ заключается в следующем.

После хирургического вмешательства на щитовидной железе - тиреоидэктомия, субтотальная резекция щитовидной железы, из стандартного доступа производится блоковое удаление клетчатки на шее - удаляется претрахеальная, правая и левая паратрахеальная клетчатка и лифатические узлы, операция проводится эндоскопическими инструментами под видеоконтролем. Далее в альтернативу стернотомии или осуществления доступа в передне-верхнее средостение в области яремной вырезки производится рассечение грудино-ключичных сочленений с последующим их разведением, что позволяет расширить верхнюю грудную апертуру в целях обеспечения адекватного доступа к структурам передне-верхнего средостения. Далее производится микрохирургическая перевязка грудного лимфатического протока в целях обеспечения профилактики лимфореи. Осуществляется мониторинг и невролиз возвратных гортанных нервов. Затем послойно удаляется клетчатка и лимфатические узлы передне-верхнего средостения до трахеобронхиальных углов, бифуркации аорты, клетчатки вдоль верхней полой вены и ее ветвей. На протяжении всего вмешательства используются эндоскопические инструменты под постоянным видеоконтролем, осуществляется мониторинг структур средостения: передней и боковых стенок трахеи, дуги аорты, общей сонной артерии слева, плечеголовного ствола справа, верхней полой вены, париетальной плевры справа и слева. Осуществляется гемостаз. Средостение дренируется. Рана послойно ушивается.

Использование совокупности приемов предложенного способа позволяет осуществлять удаление лимфатических узлов и клетчатки передне-верхнего средостения из малоинвазивного доступа с помощью эндоскопической техники под видеоассистированным контролем, не нарушая онкологических принципов и радикальности операции.

Возможность осуществления предложенного способа с достижением указанного технического результата и реализацией заявленного назначения подтверждается следующими клиническими примерами:

Пример 1: Больной Шафранов Алексей Александрович, 35 лет, B(III)Rh+. Адрес: Москва, Подмосковская ул., 5-89. Находился на стационарном лечении в отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А.Герцена с 08.05.07 г. по 29.05.07 г.

Из анамнеза: в 04.2007 г. при обследовании в эндокринологическом научном центре. Диагностирован папиллярный рак щитовидной железы. Для обследования и лечения направлен в МНИОИ им. П.А.Герцена.

При поступлении: состояние удовлетворительное. При пальпации в правой доле щитовидной железы каменистой плотности опухоль до 4 см в диаметре. На шее справа и слева метастатические лимфоузлы до 2 см в диаметре.

УЗИ шеи: правая доля и перешеек увеличены 55×26×25 мм и 7 мм, левая доля не увеличена 51×19×20 мм. Нижний и средний отделы правой доли заняты опухолью 43×26×32 мм, переходящей на перешеек. В нижней трети шеи справа метастатический лимфоузел 18×13×12 мм. В средней трети шеи справа метастатический лимфоузел 10×13×5 мм, в верхней трети шеи справа метастатический лимфоузел 13×6×10 мм. Слева на шее от нижней до верхней трети метастатические лимфоузлы до 26×9×15 мм. На уровне нижней трети шеи ниже щитовидной железы до уровня верхней грудной апертуры узлы до 13×12×10 мм. Справа паратрахеально несколько ниже верхней грудной апертуры на уровне верхнего отдела плечеголовного ствола узел 18×18×20 мм.

КТ органов грудной клетки: в средостении над дугой аорты справа вблизи верхней полой вены и спереди от дуги аорты визуализируется группа лимфоузлов переднего средостения с нечеткими контурами, размерами: 1,1×2,1 см и 1,0×2,1см, а также цепочка паратрахеальных лимфоузлов в среднем средостении слева от трахеи размерами по верхней границы нормы.

УЗИ брюшной полости: без патологии.

УЗИ почек: расположены типично, не увеличены. ЧЛС не расширены. Справа конкремент до 7 мм, слева до 7,3 мм и до 9 мм. В мочевом пузыре анэхогенное содержимое без дополнительных образований.

При цитологическом исследовании опухоли правой доли щитовидной железы и лимфоузлов шеи с обеих сторон №2610-12/07п: 1 - папиллярный рак; 1, 2 - метастазы папиллярного рака.

Больной обсужден на консилиуме с участием радиологов и химиотерапевтов. Учитывая гистологическую структуру и распространенность опухолевого процесса, выработан план хирургического лечения с последующим проведением терапии радиоактивным йодом.

На первом этапе хирургического лечения 17.05.07г. операция: тиреоидэктомия, лимфаденэктомия на шее справа, удаление пре- и паратрахеальной клетчатки и лимфоузлов с двух сторон, видеоассистированное удаление клетчатки и лимфоузлов переднее-верхнего средостения.

Под эндотрахеальным наркозом произведен «J»-образный разрез кожи шеи справа. Кожные края раны мобилизованы. Резецирована подкожная мышца шеи. Выделена кивательная мышца шеи. Скелетирована внутренняя яремная вена. При ревизии в верхней трети шеи метастатический лимфоузел до 2,5 см в диаметре, в заакцесорной клетчатке 3 метастаза от 0,5 до 1 см в диаметре. Острым и тупым путем произведено удаление клетчатки и лимфоузлов по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, надключичной области, бокового треугольника шеи, заакцесорной области. Гемостаз. Рассечены передние мышцы шеи. При ревизии в предгортанной клетчатке до 3-х метастатических лимфоузлов размерами по 0,5 см, щитовидная железа увеличена в размерах, в правой доле многоузловая опухоль до 4 см в диаметре. Удалена предгортанная клетчатка. Выделены, пересечены и перевязаны верхние и нижние щитовидные сосуды с обеих сторон. Выделены и прослежены на протяжении возвратные гортанные нервы с обеих сторон. Произведено удаление всей ткани щитовидной железы. При дальнейшей ревизии в правой и левой паратрахеальных областях, претрахеально-множественные метастические лимфоузлы до 0,5 см в диаметре. Произведено рассечение грудино-ключичных сочленений с последующим их разведением в целях расширения верхней грудной апертуры для обеспечения адекватного доступа к структурам передне-верхнего средостения. Осуществлена микрохирургическая перевязка грудного лимфатического протока в целях обеспечения профилактики лимфореи. Произведен мониторинг и невролиз возвратных гортанных нервов в средостении. Послойно удалена клетчатка и лимфатические узлы передне-верхнего средостения до трахеобронхиальных углов, бифуркации аорты, клетчатки вдоль верхней полой вены и ее ветвей, при этом в левой паратрахеальной области были выявлены два метастатических лимфоузла до 0,5 см в диаметре. На протяжении всего вмешательства использовались эндоскопические инструменты под постоянным видеоконтролем, осуществлялся мониторинг структур средостения: передней и боковых стенок трахеи, дуги аорты, общей сонной артерии слева, плечеголовного ствола справа, верхней полой вены, париетальной плевры справа и слева. Гемостаз. Рана дренирована с оставлением дренажей в левой и правой паратрахеальной областях, по ходу сосудистого пучка шеи справа. Послойное ушивание раны. Спирт. Асептическая повязка.

В послеоперационном периоде отмечена паратиреоидная недостаточность. Проводилась терапия препаратами кальция с положительным эффектом. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты. В удовлетворительном состоянии больной выписан из стационара.

Диагноз: Рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы шеи с двух строи, пре- и паратрахеальные лимфоузлы, лимфоузлы переднее-верхнего средостения I ст. T3N1M0. Состояние после первого этапа хирургического лечения в 05.2007 г.

Морфология: №080230-302/оп: умеренно дифференцированный папиллярный щитовидной железы, преимущественно фолликулярного строения, с инфильтративным ростом в правой доле железы и в виде множественных очагов в левой доле и перешейке железы, с инвазией сосудов, с очагами инвазии капсулы и врастания в прилежащую жировую клетчатку с наличием опухолевых эмболов в отдельных сосудах клетчатки. В четырех лимфоузлах из прилежащей клетчатки - метастазы рака с полным замещением лимфоидной ткани с микроочагами инвазии опухоли в жировую клетчатку. В трех лимфоузлах клетчатки шеи справа метастазы рака без выхода за пределы капсулы. В 4 лимфоузлах претрахеальной клетчатки метастазы рака с частичным или полным замещением лимфоидной ткани с очагом инвазии в прилежащую клетчатку в одном из узлов. В 24 паратрахеальных лимфоузлах метастазы рака щитовидной железы, преимущественно с полным замещением лимфоидной ткани, очагами врастания в капсулу лимфоузлов, очагами инвазии в прилежащую клетчатку в отдельных лимфоузлах, наличием опухолевых эмболов в сосудах капсулы узлов, окружающей жировой клетчатки. В трех трахеобронхиальных лимфоузлах слева и трех трахеобронхиальных лимфоузлах справа - метастазы рака с замещением лимфоидной ткани без выхода за пределы капсулы узлов.

Сопутствующие заболевания: мочекаменная болезнь.

Пример 2: Больной Савельев Виктор Сергеевич, 79 лет, проживающий по адресу: Москва, ул. Б.Якиманка, 26-99, находился на стационарном лечении в отделении микрохирургии с 20.11.2007 по 26.11.2007.

Анамнез: при обследовании по месту работы (ГКБ №1) заподозрен опухолевый процесс в щитовидной железе с поражением лимфатических узлов шеи. Для дообследования и выработки дальнейшей тактики лечения больной направлен в МНИОИ им. П.А.Герцена.

При поступлении: состояние больного ближе к относительно удовлетворительному, жалоб на момент осмотра не предъявляет. При осмотре конфигурация шеи не изменена, щитовидная железа пальпаторно определяется загрудинно, увеличена в размерах. В правой доле, в проекции нижнего полюса определяется образование высокой плотности, спаянное с окружающими тканями, до 2,5 см в диаметре. В проекции перешейка определяется узловое образование до 10 мм в диаметре аналогичной структуры. При пальпации шеи справа в нижней трети с переходом на яремную вырезку определяются увеличенные лимфатические узлы до 2,5 см в диаметре, плотно-эластической консистенции, спаянные с окружающими тканями, с ограниченной подвижностью.

При обследовании: УЗИ: в щитовидной железе картина диффузных изменений (по типу неспецифического тиреоидита). Сама железа локализуется загрудинно. На этом фоне в проекции нижнего полюса правой доли визуализируется образование неправильной формы гипоэхогенной солидной структуры. Контуры образования четкие, неровные. Структура гипоэхогенная, гетерогенная. Размер образования 25 мм. Медиальной поверхностью образование прилежит к кольцам трахеи. Достоверных признаков инвазии их нет. В проекции перешейка визуализируется образование овальной формы гипоэхогенной солидной структуры размером до 10 мм. В левой доле без признаков сформированных узловых образований. При исследовании шеи слева - картина лимфатических узлов с признаками гиперплазии и без признаков атипии. Справа в нижней трети шеи и под яремной вырезкой визуализируются лимфатические узлы округлой формы размером 27 мм и 17 мм, большой узел с признаками деструктивных изменений в центре. При пункции - метастаз рака; более всего соответствует по строению фолликулярному типу папиллярного рака щитовидной железы. Лимфатические узлы аналогичной структуры размером до 15 мм локализуются в клетчатке передне-верхнего средостения (в проекции плечеголовного ствола) справа. В брюшной полости без признаков свободной жидкости и дополнительных образований. Печень не увеличена. Структура паренхимы повышенной эхогенности, гетерогенная. Но этом фоне в проекции 5 сегмента визуализируется образование неправильной формы пониженной эхогенности с сохранением эхоструктуры паренхимы. Размер зоны 13 мм. Признаков образования атипичной структуры нет. В синусах плевральных полостей визуализируется незначительное количество жидкости (больше слева). Заключение: эхографическая картина патологического узлового образования правой доли щитовидной железы с признаками вторичных изменений в лимфатических узлах шеи справа и передне-верхнего средостения. В печени картина диффузных изменений по типу жировой дистрофии. Реактивный выпот в плевральных полостях.

СКТ шеи и органов грудной полости: при КТ-исследовании в средней трети шеи определяются два увеличенных лимфатических узла с участками некроза 1,7 см и 2,5 см в диаметре. Претрахеально, на уровне яремной вырезки в клетчатке визуализируется лимфатический узел до 2 см. Элементы гортани и гортаноглотки без особенностей. Правая доля щитовидной железы увеличена в размере, в нижнем полюсе определяется гиподенсивное образование 1,8×1,6 см. В легочной ткани с обеих сторон выявляются множественные округлые тени, часть из которых с ровными контурами, некоторые с мелкобугристыми, размерами от 0,3 до 2,8 см. Справа - 7 узлов (в D1, D3, D4, D5, D6, D7, D9); слева - 10 узлов (в S1+2, S3, S5, S6, S8, S9, S10). Трахея и бронхи проходимы, просвет свободен. Сегментарные бронхи умеренно расширены, деформированы. Аорта и коронарные артерии с грубыми элементами обызвествления стенок. Признаки увеличения лимфатических узлов и корней не определяются. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Заключение: КТ-картина опухоли правой доли щитовидной железы с мтс в лимфатические узлы средней трети шеи справа, паратрахеальную группу, в легкие. Хронический деформирующий бронхит. Атеросклероз аорты и коронарных артерий.

Тактика лечения пациента обсуждена на межотделенческом консилиуме в участием директора института, академика РАМП, профессора Чиссова В.И., специалистов отделения микрохирургии, радиологов и химиотерапевтов: с учетом анамнеза, распространенности опухолевого процесса, морфологической структуры опухоли рекомендовано на первом этапе хирургическое удаление опухоли в плане условно-комбинированного лечения с последующей лучевой терапии радиоактивным йодом.

22.11.2007 выполнена операция: тиреоидэктомия с сохранением левого паратиреоидного тельца по ходу верхней щитовидной артерии, нервосберегающая лимфаденэктомия на шее справа, видеоассистированное удаление лимфатических узлов и клетчатки передне-верхнего средостения (претрахеальной группы, паратрахеальной группы до уровня правого трахео-бронхиального угла).

На операции: эндоскопическая интубация. Под ЭТН произведен разрез задне-боковой поверхности шеи справа от сосцевидного отростка до грудинно-ключичного сочленения справа. Кожные лоскуты отсепарованы и фиксированы к операционному белью. Мобилизована подкожная мышца шеи, выделена и скелетирована наружная яремная вена на протяжении от угла нижней челюсти до ключицы. Произведено удаление подкожной мышцы и клетчатки по ходу наружной яремной вены. Мобилизована кивательная мышца справа. При ревизии выявлены измененные лимфатические узлы в заакцессорной области до 0,5 см в диаметре, плотно-эластической консистенции, не спаянные с окружающими тканями. В средней трети шеи по ходу сосудисто-нервного пучка измененный лимфатический узел до 2,5 см в диаметре, каменистой плотности, интимно спаянный с окружающими тканями и с внутренней яремной веной на протяжении 1,5 см. В надключичной области выявлен конгломерат измененных лимфатических узлов до 2 см в диаметре, каменистой плотности, располагающейся позади общей сонной артерии. Поэтапно острым и тупым путем произведено удаление лимфатических узлов и клетчатки шеи заакцессорной области, бокового треугольника шеи, по ходу сосудисто-нервного пучка, надключичной области с краевой резекцией задней стенки внутренней яремной вены на протяжении 1,5 см, дефект которой ушит непрерывным сосудистым швом. При выделении клетчатки заакцессорной области и бокового треугольника шеи произведено скелетирование и сохранение добавочного нерва и ветвей шейного сплетения, которые прослежены на протяжении. Следующим этапом выделены и пересечены передние мышцы шеи справа, обнажена щитовидная железа. При ревизии выявлено узловое образование в нижнем полюсе правой доли, каменистой плотности, спаянное с правой боковой стенкой трахеи, что потребовало острого отсечения ткани щитовидной железы от трахеи.

Выделены и прослежены на протяжении возвратные гортанные нервы с обеих сторон. Выделены, пересечены и перевязаны верхние и нижние щитовидные сосудистые пучки с обеих сторон. Для профилактики паратиреоидной недостаточности, с учетом интраоперационных данных, слева визуализировано и сохранено паратиреоидное тельце до 0,5 см в диаметре на стволе верхней щитовидной артерии. Выполнена тиреоидэктомия. При ревизии паратрахеальных областей с обеих сторон выявлено: в правой паратрахеальной области конгломерат измененных лимфатических узлов до 3 см в диаметре, распространяющиеся в клетчатку передне-верхнего средостения. В претрахеальной зоне выявлен измененный лимфатический узел до 1 см в диаметре, каменистой плотности, спаянный с окружающей клетчаткой. Произведено рассечение грудино-ключичных сочленений с последующим их разведением в целях расширения верхней грудной апертуры для обеспечения адекватного доступа к структурам передне-верхнего средостения. Осуществлена микрохирургическая перевязка грудного лимфатического протока в целях обеспечения профилактики лимфореи. Произведен мониторинг и невролиз возвратных гортанных нервов в средостении. Послойно удалена клетчатка и лимфатические узлы передне-верхнего средостения до трахеобронхиальных углов, бифуркации аорты, клетчатки вдоль верхней полой вены и ее ветвей. На протяжении всего вмешательства использовались эндоскопические инструменты под постоянным видеоконтролем, осуществлялся мониторинг структур средостения: передней и боковых стенок трахеи, дуги аорты, общей сонной артерии слева, плечеголовного ствола справа, верхней полой вены, париетальной плевры справа и слева. Гемостаз. Дренирование средостения и паратрахеальных зон. Послойное ушивание раны с оставлением дренажа по ходу сосудисто-нервного пучка. Косметический шов на кожу. Спирт. Асептические повязки.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, дренажи из средостения и по ходу сосудисто-нервного пучка шеи удалены на 2 сутки. Проводилась плановая инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия. Рана на шее заживает первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии больной отпущен в амбулаторный режим с рекомендациями.

Диагноз:

Основной: Рак щитовидной железы IVc стадии T3N1bM1 с мтс в лимфатические узлы шеи справа, лимфоузлы и клетчатку передне-верхнего средостения, легкие. Состояние после хирургического лечения 11.2007

Гистологическое исследование П 29161-94/оп: в правой доле и перешейке щитовидной железы - папиллярный рак, преимущественно фолликулярного строения, с участками снижения дифференцировки, прорастающий за пределы капсулы железы. В просвете лимфатических и кровеносных сосудов, расположенных в толще и по периферии узлов, имеются многочисленные опухолевые эмболы, кроме того, имеются очаги внутрижелезистого метастазирования. В левой доле - очаговая гиперплазия. В 4 лимфатических узлах клетчатки шеи справа, из 11 исследованных, а также в одном лимфоузле клетчатки переднего средостения, из 2 исследованных, имеются метастазы папиллярного рака с началом инвазии за пределы капсулы узлов. В 2 лимфоузлах клетчатки области трахо-бронхиального угла справа, 2 лимфоузлах клетчатки заакцессорной области и 2 лимфоузлах затылочной области - отмечается пролиферация гистиоцитов в краевых синусах, метастазов нет. В подкожной клетчатке элементов опухолевого роста не обнаружено.

Цитологическое исследование 10003/07 (пунктат лимфатического узла нижней трети шеи справа) - метастаз рака; более всего соответствует по строению фолликулярному типу папиллярного рака щитовидной железы. Лимфоидные элементы отсутствуют.

Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклероз сосудов сердца и аорты, состояние после стентирования сосудов бассейна левой венечной артерии 08.2007. Гипертоническая болезнь III стадии. ХОБЛ: ДН 2 степени, хронический деформирующий бронхит.

Пример 3: Больной Шестаков А.С. 23 года A(II)Rh+, находился на лечении в МНИОИ им.П.А.Герцена с 3.07.2007 года по 5.09.2007 года.

При поступлении жалобы на: дискомфорт в мягких тканях шеи при глотании.

Из анамнеза: Госпитализирован в хирургическое отделение ГУЗ "Краевой клинический центр онкологии" 03.05.2007 года для дообследования и оперативного лечения. Лечился у эндокринолога с декабря 2006 г., был оперирован в ККБ №1 по поводу зоба Хашимото со сдавлением трахеи, 20.03.07 операция резекция щитовидной железы, послеоперационный период без особенностей. Гистол. №3283-91 - фолликулярный рак щитовидной железы. Направлен в МНИОИ им.П.А.Герцена.

При поступлении по данным обследования:

УЗИ шеи, в/средостения. От в/трети шеи справа ж он/трети определяются множественные измененные л/у 18,4×7,7 мм, 11×6 мм, 10×5 мм, 9×5 мм, 18×11 мм, 11,3×6,8 мм, 26,3×18,5 мм. В ложе правой доли щитовидной железы определяется суспициозное образование 18×14,5×35 мм. Перешеек и левая доля щитовидной железы суспициозно изменены, размерами: перешеек 7 мм, левая доля 42×22,2×21 мм. В в/средостении определяются измененные л/у 8,2×8 мм, 21,3×11 мм. От в/трети шеи слева до надключичной области определяется конгломерат измененных л\у 22,6×15,5×33,3 мм, 18,2×18,3 мм. Пунктированы л/у с обеих сторон шеи. Заключение: УЗ-картина суспициозных изменений левой доли, перешейка и в ложе правой доли щитовидной железы, измененных л/у шеи с обеих сторон и верхнего средостения.

Цитологически припункции №5634,37/07: паппилярный рак щитовидной железы.

ФЛС: носовые ходы свободны. Слизистая носо-, рото-, гортаноглотки гладкая. Надгортанник обычной формы и размеров. Обе половины гортани анатомичны, симметричны, подвижны, слизистая гладкая. Подскладочный отдел свободен. Начиная с первого хрящевого полукольца и на протяжении 2 см имеется сближение правой и левой стенок трахеи с сужением просвета во фронтальной плоскости до 4 мм. В сагиттальной плоскости сужения нет. Хрящевой рельеф четкий. Слизистая гладкая. Явных признаков опухолевой инфильтрации нет. Дистальная граница зоны сужения на 10 см выше гребня карины. Нижняя и средняя трети трахеи - без патологии. Крупные бронхи без особенностей. Заключение: эндоскопическая картина давления опухолью извне на верхнюю треть трахеи.

При КТ исследовании: на шее в проекции щитовидной железы от нижней поверхности щитовидного хряща определяется опухолевое образование, общими размерами 4,4×3, 1 см, циркулярно охватывающее и деформирующее трахею (подрастает к стенкам). Просвет трахеи на протяжении 2 см щелевидно сужен до 0,8-0,5 см. На этом уровне просвет пищевода не определяется. Отмечается инфильтрация грудино-подъязычных мышц с обеих сторон. Опухоль сливается с измененными л/узлами нижней трети шеи по ходу сосудистого пучка и л/узлами трахеопищеводной борозды с обеих сторон. Инфильтрация паратрахеально распространяется до яремной вырезки. По нижнему контору на уровне йюгулярной вырезки определяются единичные л/узлы до 0,5-0,6 см. В клетчатке передне-верхнего средостения определяются пре- и паратрахеальные л/узлы до 0,8 см. В легочной ткани правого легкого визуализируются единичные очаговые тени: субплеврально в от 0,2 до 0,3 см, в диаметре прилежит к междолевой борозде до 0,2 см, в нижней доле в В 8 до 0,3 см, в В7 до 0,4 см, в базальных отделах нижней доли до 0,4 см. Трахея и бронхи (1-3 порядка) проходимы, не деформированы. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Средостение структурно. Мягкие ткани и костные структуры грудной клетки не изменены. Заключение: КТ-картина рака щитовидной железы инфильтративная форма роста, мтс в л\узлы шеи, надключичных областей, очаговые изменения в правом легком, в первую очередь следует думать о мтс. Стеноз шейного отдела трахеи.

ЭГДС: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Каскадный перегиб желудка. Явления гиперпластического гастрита.

Больной обсужден на консилиуме с участием радиологов и химиотерапевтов - выработан хирургический план лечения.

15.08.2007 года выполнена операция: Тиреоидэктомия с невролизом левого возвратного нерва. Операция типа Крайля на шее справа, удаление пре- и паратрахеальной клетчатки с обеих сторон, видеоассистированное удаление клетчатки передне-верхнего средостения.

На операции: под местным обезболивание на передней поверхности шеи наложена трахеостома. Интубация, дан наркоз. Под эндотрахеальным наркозом на шее справа произведен J-образный разрез кожи. Кожные лоскуты отсепарованы и фиксированы к операционному белью. При ревизии среди массивного рубцового процесса мягких тканей шеи выявлен конгломерат мтс л/узлов размерами 3×4×4 см, каменистой плотности, в верхней трети шеи распространяющийся в заакцессорную область, в нижней трети шеи конгломерат л/узлов размерами 4×5×5 см, уходящие в подключичную область справа, в пре- и паратрахеальной клетчатке справа мтс измененные л/узлы до 3 см в д. Также имеются измененные л/узлы, расположенные под внутренней яремной веной в трахеопищеводной борозде с обеих сторон. В конгломерат измененных л/узлов шеи справа вовлечены латеральные волокна правой кивательной мышцы, правая внутренняя яремная вена, правый добавочный нерв, правый возвратный нерв. В подчелюстной области увеличенные л/узлы до 1-1,5 см в диаметре. В проекции ткани правой и левой долей щитовидной железы имеется опухолевый инфильтрат, прорастающий передние мышцы шеи, интимно прилежащий к хрящам гортани, щитовидному и перстневидному хрящу и первому хрящу трахеи с полюса правой околоушной железы, л/узлов преангулярной области справа, заакцессорной области, клетчатки по ходу сосудисто-нервного пучка, над- и подключичных областей справа, с резекцией внутренней яремной вены и латеральной порции правой кивательной мышцы, учитывая вовлечение в опухолевый процесс правого возвратного нерва, произведена его резекция. Гемостаз. Выделены, мобилизированы, лигированы и пересечены верхние и нижние щитовидные артерии и вены с обеих сторон. Произведена тиреоидэктомия с удалением опухолевого инфильтрата с хрящей гортани и трахеи. Гемостаз. Мобилизована и удалена пре- и паратрахеальная клетчатка с обеих сторон, мобилизирован, выделен из опухолевого инфильтрата и прослежен на протяжении левый возвратный нерв. Произведено рассечение грудино-ключичных сочленений с последующим их разведением в целях расширения верхней грудной апертуры для обеспечения адекватного доступа к структурам передне-верхнего средостения. Осуществлена микрохирургическая перевязка грудного лимфатического протока в целях обеспечения профилактики лимфореи. Произведен мониторинг и невролиз возвратных гортанных нервов в средостении. Послойно удалена клетчатка и лимфатические узлы передне-верхнего средостения до трахеобронхиальных углов, бифуркации аорты, клетчатки вдоль верхней полой вены и ее ветвей. На протяжении всего вмешательства использовались эндоскопические инструменты под постоянным видеоконтролем, осуществлялся мониторинг структур средостения: передней и боковых стенок трахеи, дуги аорты, общей сонной артерии слева, плечеголовного ствола справа, верхней полой вены, париетальной плевры справа и слева. Гемостаз. Послойные швы на рану с оставлением дренажей в ложе удаленной ткани щитовидной железы, в области переднее-верхнего средостения, по ходу сосудисто-нервного пучка справа и в правой подчелюстной области. Швы на кожу. Спирт. Асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением, швы сняты. В удовлетворительном состоянии выписывается из стационара, для получения квоты для проведения второго этапа хирургического лечения в условиях МНИОИ им.П.А.Герцена.

Диагноз: Рак щитовидной железы T4N1bMo., состояние после нерадикального хирургического лечения в марте 2007 года. Продолженный рост опухоли, генерализация процесса, мтс в л/узлы шеи с обеих сторон, передене-верхние средостение, мтс в легкие. Состояние после первого этапа хиругического лечения в августе 2007 года.

Морфология №П 2592-646/оп: среди фиброза с элементами остатков шовного материала - инфильтративный рост папиллярного рака с обрастанием и инвазией небольшого участка паращитовидной железы, подрастанием к поперечнополосатым мышцам. Имеется фрагмент тимуса с признаками возрастной инволюции и один лимфоузел средостения с микрометастазом папиллярного рака. В пяти из шести л/узлов клетчатки пре- и паратрахеальной области, десяти из двенадцати клетчатки шеи справа, двух л/узлах паратрахеальной клетчатки справа - метастазы папиллярного рака, преимущественно с полным замещением лимфоидной ткани, инвазией за пределы капсулы. Во всем исследованном материале отмечается распространенная опухолевая инвазия лимфатических и кровеносных сосудов.

Для сравнения приводим пример выполнения удаления лимфатических узлов и клетки передне-верхнего средостения без использования видеоассистированного вмешательства по предложенному нами способу.

Пример 4: Больная Панькова Ольга Викторовна, 47 лет, гр.крови 0(1) Rh+положит., проживающая по адресу Курская область, пос. Солнечный, ул.

Новая, 3-42, находилась в отделении микрохирургии МНИОИ им.П.А.Герцена с 06.06.2006 г. по 11.08.2006 г.

Из анамнеза: В августе 1990 года в МНИОИ им П.А.Герцена больной по поводу рака щитовидной железы с метастазами в л/узлы шеи слева выполнено оперативное вмешательство в объеме субтотальной резекции щитовидной железы и лимфаденэктомии на шее слева. Гистологически (№200166-73) - фолликулярный рак. В 1994 году при контрольном обследовании у больной выявлено метастатическое поражение паратрахеальных лимфоузлов. Однако от предложенного лечения больная отказалась. В настоящее время отмечается множественное поражение лимфоузлов на шее слева и переднее-верхнего средостения. Для дообследования и лечения больная обратилась в МНИОИ.

При поступлении: состояние больной относительно удовлетворительное.

При осмотре: на коже передней и левой боковой поверхностей шеи имеется старый послеоперационный рубец без признаков воспаления и инфильтрации. В проекции щитовидной железы четкие узловые образования не определяются. В н/3 шеи слева пальпируется узловое образование размером около 1,5 см в диаметре, безболезненное, плотной консистенции. При запрокидывании головы в области яремной вырезки пальпируется каменистой плотности узловое образование. На шее справа четкие узловые образования не определяются.

По данным клинико-инструментального обследования:

УЗИ: на шее, в правой надключичной области очаговые зоны не выявлены. В левой надключичной области на границе с н/3 шеи гипоэхогенной структуры узел 13×8×8 мм. На уровне верхней грудной апертуры у переднеправой стенки трахеи гипоэхогенный узел 11×9×7 мм. Ниже, претрахеально, несколько ниже верхней грудной апертуры аналогичный узел 21×12×13 мм. Слева пратрахеально от н/3 шеи (ниже ложа правой доли щитовидной железы), уходя в в/3 переднего средостения в виде конгломерата, расположенного паратрахеально и в клетчатке переднего средостения - образование аналогичной структуры 52×26×28 мм, состоит из сливающихся узлов 35×26×26 мм и 32×22×28 мм. В верхнем средостении слева паратрахеально и ретрокавально узел 21×15×9 мм. В переднем средостении преимущественно слева, уходя в ретростернальную область - конгломерат 86×70×40 мм, состоит из нескольких сливающихся узлов, прилежит к легочному стволу и начальному отделу левой легочной артерии без признаков их вовлечения. Справа в верхнем средостении в прекавальной и преаортальной области узел 32×28×17 мм. Часть из описанных узлов с неровными контурами. Заключение: УЗ-картина массивного вторичного поражения л/узлов на уровне верхней апертуры, верхнего средостения, единичный пораженный узел в левой надключичной области. Признаки выхода процесса за капсулу узлов. Липома клетчатки эпигастральной области.

КТ: на границе нижней трети шеи и левой надключичной области определяются измененные л/узлы до 2,3 см, в верхнем средостении паратрахеально слева конгломерат л/узлов до 3,3х2,9 см, в клетчатке переднего средостения определяется конгломерат загрудинных, парастернальных и над-, парааортальных л/узлов до 7,1×4,5 см, загрудинно справа л/узлы до 2,0 см, ретрокавально и претрахеально л/узлы до 1,7 см. В легочной ткани без очаговой патологии. Мягкие ткани и костные структуры грудной стенки не изменены. Заключение: КТ-картина мтс измененных л/узлов левой надключичной области и средостения.

При комплексном обследовании данных за другую опухолевую патологию не получено.

Больная обсуждена на консилиуме с участием радиологов и химиотерапевтов, учитывая данные анамнеза, обследования и результаты цитологического исследования, выработан хирургический план лечения.

06.07.2006 г. больной выполнена операция: реоперация на щитовидной железе в объеме тиреоидэктомии, удаление л/узлов и клетчатки нижней трети шеи слева, стернотомия, удаление метастазов пре- и паратрахеальных областей с обеих сторон и верхнего средостения.

На операции: в нижней трети шеи слева в надключичной области и преангулярной области 2 метастатических узла 1,0 см и 1,5 см в диаметре, каменистой плотности. Кивательная мышца в нижней трети атрофирована, произведено выделение сосудисто-нервного пучка в нижней трети. Острым и тупым путем произведено выделение клетчатки с метастазами из вышеперечисленных зон и перемещением на препарат в паратрахеальную область слева. При дальнейшей ревизии: в месте впадения возвратного гортанного нерва в щито-перстневидную мембрану опухолевый узел до 1,5 см в диаметре, каменистой плотности. При выделении левого возвратного гортанного нерва отмечено интимное его прилежание к опухолевому узлу. Произведен невролиз нерва с удалением рецидивной опухоли левой доли щитовидной железы. При ревизии правой доли щитовидной железы узловые образования не определяются. При ревизии пре- и паратрахеальных областей с обеих сторон выявлены каменистой плотности метастатические узлы, сливающиеся в конгломерат, уходящие в переднее-верхнее средостение. Для обеспечения доступа в переднее-верхнее средостение произведена резекция яремной вырезки и грудинно-ключичных сочленений. Интраоперационно больной выполнено УЗИ средостения, учитывая большие размеры узловых образований, решено выполнить стернотомию. С помощью костных инструментов выполнена частичная продольная и поперечная стернотомия, края грудины разведены в стороны. При ревизии выявлен конгломерат метастатических узлов общими размерами 20,0×10,0×4,0 см, подрастающий к стенке верхней полой вены и медиастинальной плевре с обеих сторон. С техническими трудностями под визуальным контролем возвратных гортанных нервов произведено выделение и удаление опухолевого конгломерата с резекцией медиастинальной плевры с обеих сторон, стенки верхней полой вены на протяжении 1,5 см, а также блуждающего нерва слева, ниже отхождения левого возвратного гортанного нерва. Плевральные полости дренированы аспирационными дренажами (по 2 с каждой стороны). Средостение дренировано 2-мя аспирационными дренажами (сверху и снизу). В послеоперационном периоде больная находилась на продленной ИВЛ в течении 5 дней. В дальнейшем больная находилась на вспомогательном дыхании.

13.07.2006 г. больной выполнена операция: верхняя трахеостомия. Питание осуществлялось через носо-желудочный зонд. На 17-сутки у дольной выявлен двусторонний плеврит больше слева, в связи с чем произведена катетеризация левой плевральной полости. Также на 17-е сутки у больной эвакуирована серома в левой надключичной области, проводились перевязки с положительным эффектом. На 19-сутки плевральный катетер удален. На 22-е сутки плеврит регрессировал. На 23-е сутки удален носо-желудочный зонд. На 26-е сутки больная деканюлирована. По данным ларингоскопии: парез левой половины гортани, голосовая складка в положении полного отведения. План лечения больной обсужден на консилиуме с участием радиологов и химиотерапевтов, рекомендовано сдать кровь на тирокальцитонин, с последующим решением вопроса о проведении лучевой терапии. Больная в относительно удовлетворительном состоянии выписана с рекомендациями.

Заключительный диагноз:

Основной: Рак щитовидной железы с метастазами в л/узлы шеи, состояние после хирургического лечения в 1990 году. Рецидив опухоли, метастазы в л/узлы шеи слева и передне-верхнего средостения, состояние после хирургического лечения 07.2006 г.

Сопутствующий; Парез левой половины гортани. Медикаментозно компенсированный гипотиреоз и гипопаратиреоз.

Гистологическое исследование №О 8101-12/оп:

1. Метастазы (л/узлы средостения) медуллярного рака щитовидной железы с полным вытеснением лимфоидной ткани, прорастанием в капсулу.

2. Узел в ложе левой доли щитовидной железы имеет строение медуллярного рака, остатков ткани щитовидной железы не обнаружено.

3. В ткани правой доли щитовидной железы - аденоматозный зоб с очаговой пролиферацией фолликулярного эпителия. Проведено иммуногистохимическое исследование с антителами к тиреоглобулину и кальцитонину. Реакция с тиреоглобулином отрицательная. Реакция с кальцитонином положительная в клетках опухоли. Заключение: ИГХ подтверждает диагноз медуллярного рака.

Таким образом, выполнение видеоассистированного хирургического вмешательства при лимфаденопатии переднее-верхнего средостения является адекватным хирургическим и онкологическим вмешательством.

Способ проведения видеоассистированной медиастинальной лимфаденэктомии, включающий удаление лимфатических узлов и клетчатки передне-верхнего средостения до трахеобронхиальных углов, бифуркации аорты, вдоль верхней полой вены и ее ветвей с использованием эндоскопических инструментов под видеоконтролем, отличающийся тем, что широкий хирургический доступ к медиастинальным лимфатическим узлам обеспечивают путем рассечения грудино-ключичных сочленений с последующим их разведением, производят перевязку грудного лимфатического протока, мониторинг и невролиз возвратных нервов, послойное выделение клетчатки с лимфатическими узлами и ее удаление.